基于治療藥物監測的度洛西汀血藥濃度影響因素研究

中圖分類號 R969；R971+.43 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2025）06-0727-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.06.15

摘要 目的 探討度洛西汀血藥濃度的主要影響因素，為度洛西汀的個體化用藥提供科學依據。方法 回顧性選擇2022 年1 月至2024 年4 月河北醫科大學第一醫院使用度洛西汀治療并進行血藥濃度監測的434 例抑郁障礙住院患者，分析其性別、年齡、體重指數（BMI）、基因表型、合并用藥、藥品類型（原研/仿制）、基因單核苷酸多態性位點分型結果等對血藥濃度及劑量校正后血藥濃度（C/D）的影響。結果 度洛西汀血藥濃度為76.65（45.57，130.31） ng/mL，C/D為[0.96（0.63，1.60）] ng·d/（mL·mg）。度洛西汀日劑量與血藥濃度之間存在顯著正相關關系（決定系數為0.253 7，P＜0.001）。38.94% 的患者度洛西汀血藥濃度超出指南建議范圍。性別、年齡、BMI、合用CYP2D6 酶抑制劑、CYP2D6 和CYP1A2 表型對度洛西汀的C/D有顯著影響（P＜0.05）。結論 患者的年齡、性別、BMI、合并用藥、基因表型與度洛西汀的血藥濃度密切相關。

關鍵詞 度洛西汀；基因型；治療藥物監測；抑郁障礙；個體化用藥

抑郁障礙是一種以持續的情緒低落為主要表現的心境障礙，發病率逐年上升。全球疾病負擔研究顯示，過去30 年間，抑郁障礙在國內外均位于精神類疾病負擔的首位[1]。度洛西汀是一種選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，主要在肝臟中經細胞色素P450 家族成員2D6（cytochrome P450 2D6，CYP2D6）和CYP1A2酶代謝，在抗抑郁疾病治療領域應用廣泛[2]。已有臨床試驗證實，度洛西汀治療抑郁發作的效果與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林等）相當[3]。但臨床實踐結果顯示，度洛西汀的療效和耐受性具有高度的個體差異，這種差異可歸因于多種因素，包括一般人口學特點、度洛西汀的作用機制以及藥動學特點等[4]。本課題組對已有的度洛西汀影響因素相關文獻進行匯總分析發現，多數研究年代久遠，數據主要來自西方人群，且各因素對度洛西汀血藥濃度的影響情況存在爭議[5―7]。本研究基于治療藥物監測技術，探討了患者的一般資料和用藥情況對度洛西汀血藥濃度的影響，以期為度洛西汀的個體化用藥提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2022 年1 月至2024 年4 月在河北醫科大學第一醫院精神衛生科服用度洛西汀治療并進行血藥濃度監測的434 例抑郁障礙住院患者的相關資料，包括患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、日劑量、合并用藥、藥品類型（原研/仿制）、CYP2D6 和CYP1A2 基因型等。本研究方案經河北醫科大學第一醫院臨床研究倫理委員會批準，倫理審查批號：[2024]研審（099）號；本研究豁免患者知情同意。

合并用藥納入了對CYP2D6 和CYP1A2 酶活性有潛在影響的藥物，如CYP2D6 酶抑制劑氟西汀、奮乃靜、舍曲林、安非他酮，CYP2D6 和CYP1A2 酶抑制劑氟伏沙明。其余無潛在相互作用的藥物在臨床治療中正常使用，不納入本研究。

患者的納入標準包括：（1）符合美國精神醫學學會編著的《精神疾病診斷與統計手冊（第5 版）》中抑郁癥的診斷標準[8]；（2）年齡8～75 周歲，男女均可；（3）口服相同劑量度洛西汀（≥3 d）且采血時血藥濃度已達穩態；（4）進行了抗抑郁藥物相關基因位點檢測。

患者的排除標準包括：（1）對度洛西汀過敏或有禁忌證者；（2）肝、腎、心、肺等功能嚴重受損或合并疾病可能妨礙本研究者；（3）孕婦、哺乳期及可能妊娠者；（4）因藥物依賴等其他原因影響本研究順利開展者。

1.2 血藥濃度測定

1.2.1 主要藥品與儀器

鹽酸度洛西汀腸溶膠囊仿制藥（規格按C18H19NOS計20、30、60 mg，國藥準字H20203350、H20203351、H20203352）購自石藥集團歐意藥業有限公司；鹽酸度洛西汀腸溶膠囊原研藥（規格按C18H19NOS計30、60 mg，國藥準字H20150284、H20150287）購自美國Eli Lilly andCompany。

ACQUITIY-X型高效液相色譜-串聯質譜儀購自美國Waters 公司，DP-TOF 型飛行時間質譜儀購自杭州迪普科技股份有限公司，NP968-C型核酸提取儀購自蘇州天隆生物科技有限公司，Qubit 型熒光計購自美國Thermo Fisher Scientific 公司，A200 型聚合酶鏈反應（PCR）儀購自杭州朗基科學儀器有限公司，DP-TOF 型飛行時間質譜檢測系統專用芯片購自浙江迪譜診斷技術有限公司。

1.2.2 血清樣本采集及血藥濃度測定方法

待患者連續服用度洛西汀維持劑量達5 個半衰期、血藥濃度達穩態后，采集谷濃度靜脈血4 mL，離心后取100 μL 血清轉移到1.5 mL 離心管中，依次加入度洛西汀-d7（內標，質量濃度50 ng/mL）200 μL 和蛋白沉淀劑200 μL沉淀蛋白，再次離心，取100 μL上清液，采用高效液相色譜-串聯質譜儀對度洛西汀血藥濃度進行檢測。度洛西汀血藥濃度參考范圍為30～120 ng/mL，＞240ng/mL表示超警戒值[9]。

色譜柱為ACQUITY UPLC BEH C18，以水（含0.1%甲酸）-甲醇（含0.1% 甲酸）為流動相進行梯度洗脫（0～0.5 min，20%B；0.5～0.6 min，20%B→45%B；0.6～1.8min，45%B→80%B；1.8～1.9 min，80%B→95%B；1.9～2.5 min，95%；2.5～2.6 min，95%B→20%A）。流速為0.4 mL/min，柱溫為40 ℃，進樣量為5 μL。采用電噴霧離子源正離子掃描多反應監測模式，用于定量分析的離子對分別為m/z 298.2→154.1（度洛西?。/z 305.2→154.0（度洛西汀-d7）。

經考察，度洛西汀和度洛西汀-d7 的保留時間均為1.67 min；度洛西汀的線性范圍為2.5～640.0 ng/mL，定量下限為2.5 ng/mL。度洛西汀血藥濃度測定方法符合2020 年版《中國藥典》（四部）通則“生物樣品定量分析方法驗證指導原則”的要求。為消除劑量與其他因素間的交互效應，本研究引入劑量校正后血藥濃度（concentration-to-dose，C/D）輔助分析各影響因素對度洛西汀血藥濃度的影響。

1.3 CYP2D6 和CYP1A2的基因多態性檢測

采集患者空腹靜脈血2 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管中，混勻，取120 μL 使用核酸提取儀提取DNA，并用熒光計測定DNA濃度（要求不低于10 ng/μL）。加入特異性引物對提取的DNA進行PCR 擴增、延伸。經芯片識讀儀掃描后，應用MassARRAY微列陣分析軟件判定所檢測基因的基因型。所檢測分析的相關位點為符合亞洲人群分布頻率的CYP2D6基因相關位點（rs72549352、rs72549349、rs5030865、rs5030655、rs3892097、rs35742686、rs28371725、rs16947、rs1135840、rs1135822、rs1065852）和CYP1A2 基因相關位點（rs762551、rs2069514）的分型。依據不同單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphism，SNP）突變的分型結果定義不同的等位基因類型，如CYP2D6*2 為rs1135840 C＞G 和rs16947 G＞A；CYP2D6*4 為rs3892097 C＞T，CYP2D6*10 為rs1135840C＞G、rs1065852 G＞A 等[10―12]。其中，CYP2D6 基因涉及拷貝數變異，根據藥物基因組學知識庫（PharmacogenomicsKnowledge Base，PGKB）中CYP2D6 基因功能表，通過分型結果計算活性評分進而得到基因表型結果[13]。

1.4 統計學處理

使用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數或率（%）表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，3組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。采用Spearman 等級相關分析來探究日劑量與血藥濃度的關系。采用多元線性回歸分析來探究度洛西汀血藥濃度與各協變量的關系。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 一般資料結果

根據納排標準共納入434 例抑郁障礙住院患者，患者年齡為53.00（32.00，63.00）歲；女性患者288 例（66.36%），男性患者146 例（33.64%）；患者BMI為24.09（21.79，26.44） kg/m2。使用原研藥的患者有181 例（41.71%），使用仿制藥的患者有253 例（58.29%）。104例（23.96%）患者合用了CYP2D6 酶抑制劑，11 例（2.53%）患者合用了CYP1A2 酶抑制劑。434 例患者中，CYP2D6 超快代謝者（ultrarapid metabolizer，UM）8 例，正常代謝者（normal metabolizer，NM）254 例，中間代謝者（intermediate metabolizer，IM）171 例，慢代謝者（poormetabolizer，PM）1 例；CYP1A2 UM 35 例，NM 398 例，IM 1例，無PM。

2.2 血藥濃度測定結果

納入患者使用的度洛西汀日劑量為80.00（60.00，120.00） mg，血藥濃度為76.65（45.57，130.31） ng/mL， C/D為0.96（0.63，1.60） ng·d/（mL·mg）。有265例（61.06%）患者度洛西汀血藥濃度達到推薦的治療參考范圍，46 例（10.60%）低于治療參考范圍，123 例（28.34%）高于治療參考范圍，其中21 例（4.84%）患者超警戒值（＞240ng/mL）[9]。

2.3 度洛西汀劑量與血藥濃度的相關性分析結果

Spearman 等級相關分析結果顯示，度洛西汀日劑量與血藥濃度之間存在顯著正相關關系[決定系數（R2）＝0.253 7，P＜0.001]，詳見圖1。

2.4 度洛西汀血藥濃度和C/D的單因素分析結果

2.4.1 患者一般資料對度洛西汀血藥濃度和C/D 的影響

年齡≥60 歲患者的度洛西汀血藥濃度明顯高于＜60 歲患者（P＜0.001）；經劑量校正后，這種差異依然顯著（P＜0.001）。女性的血藥濃度較男性有升高的趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）；經劑量校正后表現出顯著差異（P＜0.05）。隨著BMI 的升高，血藥濃度呈升高趨勢，經劑量校正后差異顯著（P＜0.05）。合用CYP2D6 酶抑制劑的患者血藥濃度和C/D 均顯著升高（P＜0.05）；但合用和不合用CYP1A2 酶抑制劑的患者未發現有血藥濃度和C/D上的顯著差異（P＞0.05）。使用原研藥的患者的血藥濃度顯著高于使用仿制藥的患者（P＜0.05），但兩組的C/D未發現有顯著差異（P＞0.05），表明患者的度洛西汀C/D與是否使用原研藥無關。結果見表1。

由于CYP2D6 的PM 和CYP1A2 的IM 均只有1 例，其測得的血藥濃度值具有偶然性，故不納入影響因素分析。結果顯示，CYP2D6 UM、NM、IM的血藥濃度和C/D均依次上升，差異有統計學意義（P＜0.001）；CYP1A2NM的血藥濃度較UM有上升的趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05），經劑量校正后差異顯著（P＜0.05）。結果見表1。

2.4.2 CYP2D6 和CYP1A2 基因SNP位點分型結果對度洛西汀血藥濃度和C/D的影響

CYP2D6 基因位點不同突變類型的人數分布不均勻。各位點血藥濃度的分布均存在顯著差異，但是經劑量校正后，僅在rs5030655、rs35742686、rs16947、rs1065852 中顯示出顯著差異（P＜0.05）。CYP1A2 基因位點不同突變類型人數分布不均勻，各位點未發現血藥濃度和C/D的差異（P＞0.05）。結果見表2（限于篇幅，表中僅展示有顯著差異的位點）。

2.5 度洛西汀C/D影響因素的多元線性回歸分析結果

多元線性回歸分析結果顯示，性別、年齡、BMI、合用CYP2D6 酶抑制劑、CYP2D6 和CYP1A2 表型對度洛西汀C/D有顯著影響（P＜0.05）。結果見表3。

3 討論

德國神經精神藥理學與藥物精神病學協會指南賦予度洛西汀的治療藥物監測推薦等級為“推薦”[14]，且《中國精神科治療藥物監測臨床應用專家共識》推薦30～120 ng/mL 為治療參考范圍[9]。在抑郁患者的藥物治療實踐中，臨床醫生往往會按照指南要求，對服用度洛西汀的患者進行治療藥物監測。但本研究發現，仍有38.94% 的患者血藥濃度處于推薦的治療參考范圍之外，分析其原因：一是度洛西汀藥物代謝的個體差異較大，導致服藥劑量難以控制；二是較低的給藥劑量已經達到了滿意的治療效果，但國外指南對中國人群的指導有限。本研究相關性分析顯示，度洛西汀的日劑量與血藥濃度呈顯著正相關，但日劑量僅能解釋血藥濃度的25.37%（R2＝0.253 7），提示上述患者未達推薦治療濃度的原因更傾向于原因一。

本研究結果顯示，度洛西汀的C/D 隨患者年齡、BMI 增長呈上升趨勢，與既往研究結果一致[10，15]。有研究報道，治療精神疾病藥物在患者體內的暴露量存在性別差異[11]，本研究也發現，與男性患者相比，女性患者的CYP2D6 和CYP1A2 酶活性較低，藥物代謝能力較慢，C/D更高。使用度洛西汀時，聯用氟西汀、奮乃靜、舍曲林等CYP2D6 酶抑制劑可能使度洛西汀的血藥濃度較未聯用更高，增加不良反應發生風險。特別值得注意的是，氟伏沙明與度洛西汀代謝途徑相同，可同時抑制CYP2D6 和CYP1A2 代謝酶[16]，致使與其聯用時度洛西汀的C/D顯著增加。

本研究結果表明，使用度洛西汀仿制藥和原研藥的C/D無明顯差異，建議臨床醫生在開具醫囑時選擇治療成本更低的藥品。

本研究結果顯示，不同的基因表型導致度洛西汀在不同人群中的代謝速度差異顯著，CYP2D6 UM、NM、IM的C/D依次上升，CYP1A2 NM比UM的C/D更高，提示UM人群常規劑量應用度洛西汀可能無法達到預期治療效果，而IM發生不良反應的幾率會增加。

藥物基因檢測技術的發展使得臨床可根據基因的突變類型對患者進行用藥調整，但存在部分位點證據不足和人種差異的現象。國內尚無利用基因檢測結果指導度洛西汀應用的相關指南，國際上臨床藥理基因組學實施聯盟（Clinical Pharmacogenetics ImplementationConsortium，CPIC）指出，CYP2D6 基因對度洛西汀的用藥指導有限，證據等級較低，而CYP1A2 基因更是無證據支撐[17―18]。本研究發現，CYP2D6 表型主要集中在NM（58.53%）和IM（39.40%），UM占比較少（1.84%），PM僅有1 例；CYP1A2 表型主要集中在NM（91.71%），UM占比較少（8.06%），IM僅有1 例，未發現PM，這種分布特點與白種人分布相同[10]，但本研究某些組別例數較少導致無法分析，故上述結論仍需更大樣本量的研究予以驗證。

CYP2D6 rs72549352、rs72549349、rs5030865 等位點的各堿基對突變類型的患者中，度洛西汀C/D無顯著差異，因此可以考慮優化以上位點，節省患者的醫療成本。本研究納入人數較少，有部分基因位點人數分布較少或無人群分布，與CPIC 指南有別。隨著基因位點相關研究的增加，基因檢測相關人員在輔助臨床決策時，要積極探索基因與代謝、療效、不良反應的關系，不斷更新和納入更具有影響力和說服力的位點。未來仍需要大樣本前瞻性研究來支撐和完善藥物基因檢測結果對度洛西汀使用的指導作用。

綜上所述，患者的年齡、性別、BMI、合并用藥、基因表型與度洛西汀的血藥濃度密切相關。在抑郁患者的長期治療過程中，臨床使用度洛西汀時應重點考慮以上因素對血藥濃度的影響，給予持續的治療藥物監測，必要時輔以藥物基因檢測，以最大限度提高治療效果。

參考文獻

[ 1 ] GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global

burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and

territories，1990-2019：a systematic analysis for the Global

Burden of Disease Study 2019[J]. Lancet，2020，396

（10258）：1204-1222.

[ 2 ] RODRIGUES-AMORIM D，OLIVARES J M，SPUCH C，

et al. A systematic review of efficacy，safety，and tolerability

of duloxetine[J]. Front Psychiatry，2020，11：554899.

[ 3 ] THASE M E，PRITCHETT Y L，OSSANNA M J，et al.

Efficacy of duloxetine and selective serotonin reuptake inhibitors：

comparisons as assessed by remission rates in patients

with major depressive disorder[J]. J Clin Psychopharmacol，

2007，27（6）：672-676.

[ 4 ] LI Q S，TIAN C，HINDS D，et al. Genome-wide association

studies of antidepressant class response and treatmentresistant

depression[J]. Transl Psychiatry， 2020， 10

（1）：360.

[ 5 ] SKINNER M H，KUAN H Y，PAN A L，et al. Duloxetine

is both an inhibitor and a substrate of cytochrome

P4502D6 in healthy volunteers[J]. Clin Pharmacol Ther，

2003，73（3）：170-177.

[ 6 ] SI T M，KNADLER M P，LIM M T，et al. Pharmacokinetics

and tolerability of duloxetine following oral administration

to healthy Chinese subjects[J]. Clin Pharmacokinet，

2007，46（9）：767-775.

[ 7 ] CHAN C，YEO K P，PAN A X，et al. Duloxetine pharmacokinetics

are similar in Japanese and Caucasian subjects

[J]. Br J Clin Pharmacol，2007，63（3）：310-314.

[ 8 ] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical

manual of mental disorders[M].5th edition. Arlington，

VA：American Psychiatric Publishing，2013：5-18.

[ 9 ] 中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會，中國醫師

協會精神科醫師分會，中國藥理學會藥源性疾病學委員

會，等. 中國精神科治療藥物監測臨床應用專家共識：

2022 年版[J]. 神經疾病與精神衛生，2022，22（8）：

601-608.

The Professional Committee for Therapeutic Drug Monitoring

Research of the Chinese Pharmacological Society，

the Psychiatric Branch of the Chinese Medical Doctor

Association，the Drug Induced Disease Committee of the

Chinese Pharmacological Society，et al. Expert consensus

on clinical application of psychiatric therapeutic drug

monitoring in China：2022 edition[J]. J Neurosci Ment

Health，2022，22（8）：601-608.

[10] HOLE K，GANGS? S，JENSSTUEN ? T，et al. Effect of

CYP2D6 genotype on duloxetine serum concentration[J].

Basic Clin Pharmacol Toxicol，2024，134（1）：186-192.

[11] SONG Y，CHANG L Y，LUN Y，et al. Analysis of factors

affecting concentrations and concentration-to-dose ratios

of trazodone[J]. Ther Drug Monit，2024，46（2）：252-258.

[12] HERTZ D L，SNAVELY A C，MCLEOD H L，et al. In

vivo assessment of the metabolic activity of CYP2D6 diplotypes

and alleles[J]. Br J Clin Pharmacol，2015，80（5）：

1122-1130.

[13] PharmGKB. Gene-specific information tables for CYP2D6

[EB/OL]. [2024-11-28]. https：//www. pharmgkb. org/page/

cyp2d6RefMaterials.

[14] HIEMKE C，BERGEMANN N，CLEMENT H W，et al.

Consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in

neuropsychopharmacology：update 2017[J]. Pharmacopsychiatry，

2018，51（1/2）：9-62.

[15] 譙明，朱毅，靳路，等. 度洛西汀在抑郁癥患者中血藥濃

度/劑量比的影響因素研究[J]. 中國醫院用藥評價與分

析，2024，24（6）：672-675.

QIAO M，ZHU Y，JIN L，et al. Influencing factors of duloxetine

on blood concentration/dose ratio in patients with

depression [J].Eval Anal Drug Use Hosp China， 2024，24

（6）：672-675.

[16] KNADLER M P，LOBO E，CHAPELL J，et al. Duloxetine：

clinical pharmacokinetics and drug interactions[J].

Clin Pharmacokinet，2011，50（5）：281-294.

[17] HICKS J K，BISHOP J R，SANGKUHL K，et al. Clinical

Pharmacogenetics Implementation Consortium （CPIC）

guideline for CYP2D6 and CYP2C19 genotypes and dosing

of selective serotonin reuptake inhibitors[J]. Clin Pharmacol

Ther，2015，98（2）：127-134.

[18] RELLING M V，KLEIN T E. CPIC：Clinical Pharmacogenetics

Implementation Consortium of the pharmacogenomics

research network[J]. Clin Pharmacol Ther，2011，89

（3）：464-467.

（收稿日期：2024-10-13 修回日期：2025-02-12）

（編輯：舒安琴）