機器人輔助手術治療子宮內膜癌的臨床療效研究

摘要 目的：探討機器人輔助手術治療子宮內膜癌的安全性及可行性。方法：回顧性分析2020年7月—2023年6月因子宮內膜癌于貴港市人民醫院婦科行子宮內膜癌分期手術的232例患者的臨床資料，其中開腹手術組（ORH組）74例，腹腔鏡手術組（LRH組）66例，機器人輔助腹腔鏡手術組（RRH組）92例，比較三組患者的圍手術期相關指標。結果：三組患者手術時長、術中出血量、術中輸血量、住院時長、手術費用、盆腔淋巴結切除個數及手術并發癥發生率比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05），腹主動脈旁淋巴結切除個數比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。LRH組手術時長短于ORH組及RRH組，RRH組術中出血量少于ORH組及LRH組，ORH組術中輸血量、住院時長、術后感染和切口愈合不良發生率高于LRH組及RRH組，RRH組手術費用高于ORH組及LRH組。結論：與開腹手術及傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助腹腔鏡手術用于子宮內膜癌治療是可行、安全的，但仍需更大樣本量的研究進一步驗證該結果。

關鍵詞 機器人輔助手術；子宮內膜癌；臨床療效

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）03-0435-05

Clinical efficacy of robot-assisted surgery for endometrial carcinoma

Abstract Objective： To explore the safety and feasibility of robot-assisted surgery for endometrial carcinoma. Methods： Clinical data of 232 patients who underwent staging surgery for endometrial carcinoma in the Department of Gynecology， Guigang City People’s Hospital from July 2020 to June 2023 were retrospectively analyzed. They were divided into the open radical hysterectomy group （ORH group， n=74）， the laparoscopic radical hysterectomy group （LRH group， n=66） and the robot-assisted radical hysterectomy group （RRH group， n=92） according to different surgical approaches. The perioperative indicators of patients in the three groups were compared. Results： Differences in the operative time， intraoperative bleeding， intraoperative blood transfusion， length of hospital stay， surgical cost， number of dissected pelvic lymph nodes and incidence of surgical complications among the three groups of patients were statistically significant （Plt;0.05）， but differences in the number of dissected para-abdominal aortic lymph nodes were not statistically significant （Pgt;0.05）. The operative time in the LRH group was shorter than those in the ORH and RRH groups. Intraoperative bleedings in the RRH group were less than those in the ORH and LRH groups. Intraoperative blood transfusion， length of hospital stay， postoperative infections， and incidence of poor healing of surgical incision were higher in the ORH group than those in the LRH and RRH groups， and the cost of surgery in the RRH group was higher than those in the ORH and LRH groups. Conclusion： Compared with open surgery and conventional laparoscopic surgery， robot-assisted laparoscopic surgery is feasible and safe in the treatment of endometrial carcinoma， but studies with larger sample sizes are needed to further validate this result.

Key words Robot-assisted Surgery; Endometrial Carcinoma; Clinical Efficacy

開腹手術是治療子宮內膜癌的傳統手術方式，存在創傷大、并發癥多、住院時間長、恢復慢等局限性。腔鏡手術使婦科手術發生了革命性的變化，但傳統腹腔鏡手術亦存在部分精細動作人手難以完成、操作空間有限、術野暴露不清、操作者學習曲線長等局限性。2005年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準達芬奇機器人外科手術系統應用于臨床，其具有超越人手腕活動的靈活性、3D視野和高清晰度光學、過濾人手抖動的穩定性等優勢[1-3]。在微創理念的推廣下，機器人手術系統在婦科手術中的應用日益廣泛，拓展了腹腔鏡的適應證，促使婦科手術向更精細、更微創的方向發展。貴港市人民醫院于2020年7月引進達芬奇Xi手術系統，截至2023年6月共完成子宮內膜癌分期手術232例。本研究通過比較達芬奇Xi機器人輔助腹腔鏡手術、腹腔鏡手術、開腹手術3種手術路徑治療子宮內膜癌的圍手術期臨床資料，探討采用達芬奇Xi手術系統治療子宮內膜癌的安全性、可行性及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究回顧性分析2020年7月—2023年6月貴港市人民醫院婦科232例行子宮內膜癌分期術患者的圍手術期臨床資料，根據手術路徑分為開腹手術（Open Radical Hysterectomy，ORH）組、腹腔鏡手術（Laparoscopic Radical Hysterectomy，LRH）組、達芬奇Xi機器人輔助腹腔鏡手術（Robot-assisted Radical Hysterectomy，RRH）組。其中ORH組患者74例，LRH組66例，RRH組92例。納入標準：①術前子宮內膜活檢病理組織學明確診斷為子宮內膜癌的初治患者；②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，及部分有手術指征的Ⅳ期患者；③年齡18～70歲。排除標準：①合并其他癌癥，包括卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤等；②伴嚴重心肺肝腎等重要器官疾病者；③已進行化療、放療或免疫等治療；④合并盆腹腔其他疾病或急性炎癥反應。本研究已通過貴港市人民醫院倫理委員會批準（倫理批號：GYLLPJ-20220310-33）。

1.2方法 本研究92例機器人輔助手術均由同一位經過專業培訓并獲得達芬奇機器人手術系統操作資格的主刀醫生操作完成，開腹及腹腔鏡手術醫生均具備深厚手術經驗。麻醉生效后患者取膀胱截石位/仰臥位，手術方法如下。①RRH組：常規消毒鋪巾，留置導尿，宮頸擴張后宮內置舉宮器。臍上緣2橫指右側旁開2 cm處取8 mm切口為內窺鏡穿刺孔，切開皮膚，用氣腹針垂直進腹，充入CO2形成氣腹；置入鏡頭，并在其監視下分別于鏡頭孔左右兩側6～8 cm處做8 mm切口，置入8 mm Trocar，為機械臂孔；于左側機械臂孔旁開6～8 cm做5 mm切口，置入5 mm Trocar，為助手輔助孔1；于鏡頭孔及左側機械臂孔連線中點垂直上方5 cm處做5 mm切口，置入5 mm Trocar，為助手輔助孔2（如圖1）。連接各器械，進入腹腔后探查腹腔情況，行子宮內膜癌分期手術（全子宮雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結切除術），依次離斷圓韌帶，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，離斷子宮動脈，離斷子宮并從陰道取出，清掃盆腔淋巴結（如圖2）。②LRH組：在臍輪上緣取約2 cm橫形切口，切開皮膚，用氣腹針垂直進腹，充入CO2形成氣腹，用10 mm穿刺針穿刺，置腹腔鏡。左側下腹部分別取1個5 mm和1個10 mm穿刺針穿刺，右側下腹部取2個5 mm穿刺點穿刺，后續手術步驟同RRH組。③ORH組：在下腹部正中取長20～25 cm的縱型切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜、腹膜，進入腹腔，絲線懸吊腹膜，后續手術步驟同RRH組。

1.3觀察指標 從電子病歷系統收集并記錄患者年齡、BMI、手術病理分期、糖尿病史、手術時長、術中出血量、總住院時間、手術并發癥發生率及手術費用等。

1.4統計學方法 本研究計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用Kruskal-Wallis檢驗進行比較；計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，采用Fisher確切檢驗進行比較。使用R4.3.1軟件進行統計分析，采用gtsummary包、rms包、flextable包。以上所有檢驗均為雙側檢驗，Plt;0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

三組患者年齡、BMI、糖尿病史比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），FIGO分期比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。三組患者手術時長、術中出血量、術中輸血量、住院時長、手術費用、盆腔淋巴結個數及手術并發癥發生率比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05），腹主動脈旁淋巴結個數比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。其中LRH組手術時長短于ORH組及RRH組，RRH組術中出血量少于ORH組及LRH組，ORH組術中輸血量、住院時長、術后感染和切口愈合不良發生率高于LRH組及RRH組，RRH組手術費用高于ORH組及LRH組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

3 討論

近年來子宮內膜癌發病在全球呈上升趨勢，2020年全球子宮內膜癌新發病例數已突破41.7萬[4]。據2019年國家癌癥中心統計，我國子宮內膜癌發病率為10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬[5]。在我國部分地區，子宮內膜癌發病率已位居女性生殖道惡性腫瘤首位[6]。子宮內膜癌首選進行手術治療，路徑包括開腹手術、普通腹腔鏡手術及機器人輔助手術等。微創技術的發展在外科系統中有著重要的意義，微創技術可以提高治療效果，加快恢復時間，縮短住院時間，減少手術對患者身心健康的負面影響[7]。

FDA已批準達芬奇機器人手術系統可在婦科行全子宮切除術、子宮肌瘤手術、卵巢切除術、輸卵管成形手術、盆底成形（重建）術等。越來越多的研究報道了達芬奇機器人輔助手術治療婦科良惡性腫瘤的有效性和安全性[8-10]，也有循證醫學證據表明達芬奇機器人輔助手術與開放性手術、傳統腹腔鏡手術相比，能夠縮短住院時間，降低手術中轉換率、失血量和輸血率[11]。達芬奇機器人輔助手術與傳統腹腔鏡相比還具有以下優勢：①盆腔重度粘連者更適合機器人輔助手術；②對于肥胖患者，機器人輔助手術可減少開腹手術切口脂肪液化、感染，解決腹腔鏡視野暴露不清、無法精準操作的問題[12]；③可以清晰顯示淋巴結、動脈、靜脈、輸尿管等組織，解剖暴露更清晰，避免損傷，減少術中并發癥的發生，增加手術安全性[13]。

子宮內膜癌手術術中并發癥主要為術中出血，術后并發癥主要包括感染、出血、血栓等。本研究結果表明，開腹手術術中出血、術后感染、切口愈合不良等并發癥發生率高于腹腔鏡手術和機器人輔助手術。分析原因為，開腹手術視野佳，但手術創傷大，會增加術中出血風險，而機器人輔助手術是腹腔鏡手術的進一步發展，優化了傳統腹腔鏡的不足，尤其是對肥胖、粘連的患者，精細化的操作可減少術中出血及損傷的發生。Barrie A[14]等人和CHEN L等人[15]的研究發現，達芬奇機器人輔助手術與腹腔鏡手術相比，術中并發癥發生率差異無統計學意義，但術后并發癥發生率明顯減少。本研究腹腔鏡手術與機器人輔助手術的并發癥發生率比較，差異無統計學意義，可能是因為本研究中無明顯肥胖患者，未能充分體現機器人輔助手術優勢。本研究結果表明，開腹手術患者住院時間最長，可能是因為開腹手術給患者帶來了巨大的手術創傷，切口脂肪液化、切口疝及感染等并發癥發生率增加，延長了患者術后康復時間[12]。傳統腹腔鏡手術存在手術操作空間和視野不穩定等局限，加大了手術難度，在清掃淋巴結或切除子宮時，周圍組織器官損傷發生率增加。而達芬奇機器人手術系統具有3D視野、除震顫等優勢，能減輕患者手術創傷，減少手術出血，從而縮短術后恢復時間，彌補普通腹腔鏡的不足[16-17]。

本研究結果提示，機器人輔助手術盆腔淋巴結切除數量少于開腹手術，但與傳統腹腔鏡手術相比，差異無統計學意義，且三種手術方式腹主動脈旁淋巴結切除數量差異無統計學意義。而一項關于婦科惡性腫瘤淋巴結切除數量的Meta分析表明[18]，機器人手術比腹腔鏡手術切除的淋巴結數量多，與本研究結果不同，可能與達芬奇機器人輔助手術作為一種新興術式，不同國家和地區的術者操作熟練程度不同有關。

既往研究表明[19]，達芬奇機器人輔助手術與腹腔鏡手術在安全性、有效性方面沒有顯著差異，但達芬奇手術系統的使用費用和擁有成本相對較高，與本研究結果一致。機器人輔助手術術前裝機、對接等時間較長是手術時間較長的原因之一，且長時間的頭低腳高位可導致患者眼內壓升高，增加術后視力喪失風險[20]。因此有學者認為機器人輔助手術費用較高，手術時間較長，應用于婦科良性疾病子宮切除術中的意義證據有限[7]。高昂的成本和檢測、維護費使得機器人輔助手術治療子宮內膜癌的大規模應用仍然面臨著一系列的挑戰[21]，只有在存在盆腔粘連、肥胖、手術操作角度困難、腔鏡視野狹小以及子宮內膜癌等問題且有微創手術需求的患者中，才能體現出機器人輔助手術的技術優勢，使更多患者從中獲益[22-24]。因此，術前術者應充分與患者溝通，選擇合適的手術方式。

本研究為回顧性分析，數據分析結果受子宮內膜癌手術分期不同以及機器人手術系統引進初期操作者熟練度有限等因素的影響，仍需大量臨床樣本進行研究。由于患者對手術方式的主觀選擇、隨機手術方式難以保證患者及其家屬知情同意、術后創面類型難以實現雙盲等主觀因素，手術方式難以隨機化。因此，目前缺乏探索不同手術技術的臨床隨機對照試驗。

參考文獻

[1] Lim P C， Kang E， Park D H. A comparative detail analysis of the learning curve and surgical outcome for robotic hysterectomy with lymphadenectomy versus laparoscopic hysterectomy with lymphadenectomy in treatment of endometrial cancer： a case-matched controlled study of the first one hundred twenty two patients[J]. Gynecol Oncol， 2011， 120（3）： 413-418.

[2] Seamon L G， Cohn D E， Richardson D L， et al. Robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer[J]. Obstet Gynecol， 2008， 112（6）： 1207-1213.

[3] Lowe M P， Johnson P R， Kamelle S A， et al. A multiinstitutional experience with robotic-assisted hysterectomy with staging for endometrial cancer[J]. Obstet Gynecol， 2009， 114（2， Part 1）： 236-243.

[4] Bray F， Ferlay J， Soerjomataram I， et al. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin， 2018， 68（6）： 394-424.

[5] 中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會.子宮內膜癌診斷與治療指南（2021年版）[J].中國癌癥雜志， 2021， 31（6）： 501-512.

[6] 馬昭君， 韓仁強， 董建梅， 等. 2015年江蘇省子宮體癌流行現狀及2006—2015年趨勢分析 [J].實用腫瘤學雜志， 2021， 35（1）： 7-12.

[7] Nezhat F R， Datta M S， Liu C， et al. Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early cervical cancer[J]. JSLS， 2008， 12（3）： 227-237.

[8] SHI C， GAO Y C， YANG Y J， et al. Comparison of efficacy of robotic surgery， laparoscopy， and laparotomy in the treatment of ovarian cancer： a meta-analysis[J]. World J Surg Oncol， 2019， 17（1）： 162-172.

[9] SU M C， ZHENG Y， YANG F， et al. Placement of robotic single-site surgery with the tumor-free technique for early cervical cancer using the da Vinci Xi platform[J]. Asian J Surg， 2023， 46（3）： 1492-1493.

[10] Yotsumoto F， Sanui A， Ito T， et al. Cumulative summation analysis of learning curve for robotic-assisted hysterectomy in patients with gynecologic tumors[J]. Anticancer Res， 2022， 42（8）： 4111-4117.

[11] 郎驛天， 吳斌， 王育.達芬奇機器人用于婦科手術的技術評價[J].機器人外科學雜志（中英文）， 2021， 2（2）： 100-110.

[12] Dieterich M， Schr?ter V， Stubert J， et al. Oncologic outcome of patients with （low-risk） endometrial carcinoma undergoing laparotomy versus minimally invasive hysterectomy： a retrospective analysis[J]. Oncol Res Treat， 2019， 42（12）： 636-649.

[13] 張警方， 紀妹， 趙曌， 等.達芬奇機器人婦科手術中電器械相關并發癥原因及防治技巧研究 [J].中國實用婦科與產科雜志， 2020， 36（4）： 357-360.

[14] Barrie A， Freeman A H， Lyon L， et al. Classification of postoperative complications in robotic-assisted compared with laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2016， 23（7）： 1181-1188.

[15] CHEN L， LIU L P， WEN N， et al. Comparative analysis of robotic vs laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J]. World J Clin Cases， 2019， 7（20）： 3185-3193.

[16] 王鵬冉， 郭瑞霞， 杜建敏， 等.機器人輔助腹腔鏡技術在子宮內膜樣腺癌分期手術中安全性與有效性的病例對照研究[J].中國婦產科臨床雜志， 2020， 21（6）： 567-570.

[17] O’Malley D M， Smith B， Fowler J M. The role of robotic surgery in endometrial cancer[J]. J Surg Oncol， 2015， 112（7）： 761-768.

[18] LU Y Y， CHEN J P， WEI R J， et al. Application of robotic surgery and traditional laparoscopic surgery in lymph node dissection for gynecological cancer： a meta?analysis[J]. Oncol Lett， 2023， 25（5）： 175.

[19] Feldstein J， Schwander B， Roberts M， et al. Cost of ownership assessment for a da Vinci robot based on US real-world data [J]. Int J Med Robot， 2019， 15（5）： e2023.

[20] Swartz A Z， Novoa Y A N V， Hassoun J S， et al. Robotic-assisted gynecologic surgery associated tympanic membrane perforation： a report of two cases and review of the literature[J]. Gynecol Oncol Rep， 2023， 46： 101151.DOI： 10.1016/j.gore.2023.101151.

[21] Lundin E S， Carlsson P， Wodlin N B， et al. Cost-effectiveness of robotic hysterectomy versus abdominal hysterectomy in early endometrial cancer[J]. Int J Gynecol Cancer， 2020， 30（11）： 1719-1725.

[22] 黃路遙， 紀妹， 趙曌， 等.達芬奇機器人手術系統在子宮內膜癌全面分期手術中的應用價值[J].河南外科學雜志， 2019， 25（2）： 19-21.

[23] Cosin J A， Brett Sutherland M A， Westgate C T， et al. Complications of robotic gynecologic surgery in the severely morbidly obese[J]. Ann Surg Oncol， 2016， 23（12）： 4035-4041.

[24] Bayraktar O， Ayta E， Zben V， et al. Does robot overcome obesity-related limitations of minimally invasive rectal surgery for cancer？ [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2018， 28（1）： e8-e11.