安全性關鍵術野技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

【摘要】 目的：探究安全性關鍵術野技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用。方法：選取2022年1月—2024年2月于新余市人民醫院各種良性膽囊疾病行腹腔鏡膽囊切除術患者90例作為此次研究對象，所有患者均在手術室氣管插管全麻行腹腔鏡膽囊切除術，根據手術解剖方式的不同將其分為A組（安全性關鍵術野技術，n=45）和B組（非安全性關鍵術野技術，n=45）。評估兩組手術時間、術中出血量、住院時間、膽道損傷發生率、術后拔管時間、腹腔引流量，以及胃腸功能恢復時間、并發癥發生情況等指標的差異。結果：A組住院時間短于B組，術中出血量、腹腔引流量均少于B組，手術時間長于B組，術后拔管時間早于B組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；B組膽道損傷發生率為2.22%，A組膽道損傷發生率為0，兩組差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后胃腸功能恢復時間經比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：在腹腔鏡膽囊切除術中應用安全性關鍵術野技術效果顯著，能夠縮短術后拔管及住院時間，減少腹腔引流量及術中出血量，安全性高，并發癥發生率低，不易損傷膽道，促進患者術后機體快速康復愈合。

【關鍵詞】 安全性關鍵術野技術 腹腔鏡膽囊切除術 術后拔管時間 胃腸功能恢復時間 膽道損傷 并發癥

Application of Safety-critical Surgical Field Technique in Laparoscopic Cholecystectomy/ZENG Sanping， LI Huan， ZENG Zhifeng， LI Tang， ZHANG Kaixuan. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： 0-099

[Abstract] Objective： To explore the application of safety-critical surgical field technique in laparoscopic cholecystectomy. Method： A total of 90 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy for various benign gallbladder diseases in Xinyu People's Hospital from January 2022 to February 2024 were selected as the subjects of this study. All patients underwent laparoscopic cholecystectomy under tracheal intubation and general anesthesia in the operating room， and were divided into group A （safe-critical surgical field technique， n=45） and group B （non-safety-critical surgical field technique， n=45） according to different surgical anatomy methods. The difference of operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， biliary tract injury incidence， postoperative extubation time， abdominal drainage flow， gastrointestinal function recovery time and complications between the two groups were evaluated. Result： The hospital stay of group A was shorter than that of group B， the intraoperative blood loss and intraperitoneal drainage were less than those of group B， the operation time was longer than that of group B， and the postoperative extubation time was earlier than that of group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of biliary tract injury was 2.22% in group B and 0 in group A， there was no statistical significance between the two groups （Pgt;0.05）. There was no significant difference in the recovery time of gastrointestinal function between the two groups （Pgt;0.05）. The incidence of complications in group A was lower than that in group B，

the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of safety-critical surgical field technique in laparoscopic cholecystectomy has significant effects， which can shorten the postoperative extubation and hospital stay， reduce the intraperitoneal drainage flow and intraoperative blood loss， with high safety， low complication rate， and not easy to damage the biliary tract， and promote the rapid recovery and healing of patients after surgery.

[Key words] Safety-critical surgical field technique Laparoscopic cholecystectomy Postoperative extubation time Gastrointestinal function recovery time Biliary tract injury Complications

First-author's address： Second Department of General Surgery， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.022

良性膽囊疾病是臨床外科常見的一類疾病，具有較高的發病率，且發病率近年來呈現逐漸上升的趨勢[1]。良性膽囊疾病主要包含膽囊炎、膽囊腺肌癥、膽囊息肉樣病變等，若不及時治療，會導致膽囊癌風險增加，如果不規范治療也會錯失最佳治療時機，誘發更多的并發癥，給日常生活和工作造成嚴重的影響，降低生活質量[2-3]。腹腔鏡膽囊切除術是良性膽囊疾病首選治療方案，可有效切除病灶，且具有安全性高、創傷小、術后機體恢復快等特點，被廣泛應用于臨床治療中[4-5]。但腹腔鏡膽囊切除術后患者易誘發諸多嚴重并發癥，危及患者日常生活和工作，甚至不利于社會的和諧發展[6]。因此，臨床上應高度重視腹腔鏡膽囊切除術后患者膽管損傷等嚴重并發癥發生情況。為有效減少膽道損傷的發生，更加安全地實施腹腔鏡膽囊切除術，安全性關鍵術野技術自1995年提出后逐漸成為腹腔鏡膽囊切除術標準流程，被認為是預防膽道損傷的重要保障，具有非常重要的作用[7]。為進一步探索安全性關鍵術野技術在腹腔鏡膽囊切除術的應用效果，本研究選取2022年1月—2024年2月開展各種良性膽囊疾病行腹腔鏡膽囊切除術患者90例作為此次研究對象，探究安全性關鍵術野技術在腹腔鏡膽囊切除術的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2024年2月于新余市人民醫院各種良性膽囊疾病行腹腔鏡膽囊切除術患者90例作為此次研究對象，根據手術解剖方式的不同將其分為A組（安全性關鍵術野技術，n=45）和B組（非安全性關鍵術野技術，n=45）。納入標準：（1）符合文獻[8]《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》良性膽囊疾病的診斷標準；（2）入院時體征及影像學資料等保存完整，未出現缺失；（3）所有患者均在手術室氣管插管全麻干預，且均符合腹腔鏡膽囊切除術指征；（4）年齡28～65歲。排除標準：（1）既往腹腔鏡膽囊切除術史；（2）術中突發危重情況轉入ICU治療；（3）存在嚴重的腹腔鏡膽囊切除術手術禁忌證；（4）凝血功能異?；蛘哒系K；（5）合并其他膽管系統疾病，如惡性腫瘤、膽管炎等。本研究經新余市人民醫院醫學倫理委員會批準。患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

（1）腹腔鏡膽囊切除術前準備。入院后立即展開術前檢查，包括肝腎功能、感染四項、上腹部磁共振（MR）+磁共振胰膽管成像（MRCP）、心電圖、胸片等，同時明確患者是否存在嚴重的腹腔鏡膽囊切除術禁忌證，并在患者入院72 h內完成腹腔鏡膽囊切除術。（2）麻醉師為患者實施氣管插管全麻干預，待麻醉見效后，協助患者選擇正確的平臥位躺于手術臺上，常規消毒鋪巾。（3）手術通道的建立。在患者臍下或上、劍突下、右鎖骨中線與肋骨下緣交點分別建立一個長約2 cm的切口，并將規格型號為10 mm、10 mm、5 mm的Trocar置入。詳細探查患者腹腔內情況，明確膽囊可以切除后，充分暴露患者調整為頭高足低、右側抬高的姿勢躺于手術臺上。將膽囊與周圍粘連的部位進行分離；充分暴露膽囊后三角，然后將膽囊頸處的組織打開，分別從前、后兩個視野將膽囊三角解剖。采用鈍性分離的方式順著膽囊管將膽囊三角內輸送結締組織分離，且確保膽囊下1/3處、膽囊床二者必須分離開來，將膽囊三角部位的淋巴組織、脂肪完全清除，但需保證膽囊動脈、膽囊管通過。之后將膽囊管前、膽囊動脈離斷，分別從前、后兩個視野中確定后方可使用可吸收夾夾閉離斷。若患者出現膽囊腫脹，可對其實施穿刺減壓，將靠近膽囊底部的位置作為穿刺點。若患者出現持續性出血情況，須立即使用紗布繼續壓迫止血，詳細尋找出血部位，盡可能避免使用可吸收夾止血。若患者出現Calot三角解剖受損嚴重，無法達到安全性關鍵術野技術標準，則此時可考慮非安全性關鍵術野技術。對已經取出膽囊的切口進行常規清洗消毒，并縫合切口。（4）為患者展開腹腔鏡膽囊切除術的主刀醫生均是經過系統的安全性關鍵術野技術學習和培訓的，并能熟練掌握安全性關鍵術野技術，且手術全過程均錄像并完全保存下來。A組：要求達到以下三個條件，即，①膽囊系膜全程顯露，打開膽囊前后三角，完整顯露自肝總管和右肝管外側壁至膽囊床的膽囊三角內的脂肪和結締組織；②游離膽囊床最下1/3部分；③360°顯露膽囊管和膽囊動脈。B組：未同時達到以上3點要求。

1.3 觀察指標

評估兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、膽道損傷發生率、術后拔管時間、腹腔引流量，以及胃腸功能恢復時間、并發癥發生情況（右肝管受損、膽漏）等指標的差異。

1.4 統計學處理

本研究采用SPSS 23.0軟件錄入數據和統計學分析。定量資料呈正態分布時采用t檢驗，結果以（x±s）表示。定性資料的組間比較采用字2檢驗，以率（%）進行描述分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期各指標比較

A組住院時間短于B組，術中出血量、腹腔引流量均少于B組，手術時間長于B組，術后拔管時間早于B組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組胃腸功能恢復時間經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 兩組膽道損傷發生率比較

B組膽道損傷發生率為2.22%（1/45），A組膽道損傷發生率為0（0/45），兩組差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（字2=4.464，P=0.035），見表3。

3 討論

近年來，膽道損傷的風險明顯增加[9-10]。膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術中最嚴重的并發癥，對患者術后康復及身體健康產生巨大的影響[11-12]。安全性關鍵術野技術是一種理念，主要致力于最大限度地降低腹腔鏡膽囊切除術中因誤識誘發的損傷，提高手術安全性[13-14]。Strasberg教授于1995年首次提出安全性關鍵術野技術理念，并確認了安全性關鍵術野技術是腹腔鏡膽囊切除術的標準操作流程，具有非常重要的作用和價值[15-16]。采用安全性關鍵術野技術，強調明確辨析膽囊動脈、膽囊管是唯獨兩個能夠匯入膽囊的管道[17-18]。臨床上在采用安全性關鍵術野技術時要注意以下幾個細節：（1）膽囊三角區完全鏤空；（2）膽囊床的下1/3游離；（3）能夠清晰觀察到膽囊動脈、膽囊管、膽囊床下位置；（4）明確膽囊管、膽囊動脈前不實施任何離斷、夾閉操作；（5）不強求游離顯露出膽總管。有研究曾指出，臨床應用安全性關鍵術野技術，在一定程度上可有效預防膽管損傷的發生[19]。

本研究結果顯示，A組住院時間短于B組，術中出血量、腹腔引流量均少于B組，手術時間長于B組，術后拔管時間早于B組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；B組膽道損傷發生率（2.22%）與A組（0）差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者胃腸功能恢復時間經比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。這提示在腹腔鏡膽囊切除術中應用安全性關鍵術野技術效果顯著，安全性高，能促進患者術后機體快速康復愈合。分析其原因可能與安全性關鍵術野技術能夠獲取360°的解剖視角，可更好地分離組織、病灶等，能夠更好地觀察到不可預見的膽管解剖變異、慢性炎癥等導致的難以解剖分離的部位，相較于其他解剖顯露方法具有明顯的優勢。借助安全性關鍵術野技術能夠將患者膽囊三角完全地分離顯露出來，進而更好地保護膽管，降低術后并發癥發生率，縮短引流管拔除時間，縮短住院時間，減少術中出血量，促進術后機體的快速康復。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術中應用安全性關鍵術野技術效果顯著，能夠縮短術后拔管及住院時間，減少腹腔引流量及術中出血量，安全性高，并發癥發生率低，不易損傷膽道，促進患者術后機體快速康復愈合。

參考文獻

[1]陳陽，李東，樊友文，等.經臍括弧樣入路隱疤腹腔鏡膽囊切除術安全性和療效[J/OL].中華肝臟外科手術學電子雜志，2021，10（1）：68-71（2021-02-05）[2024-07-24].https：//www.cqvip.com/doc/journal/958705251.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2021.01.015.

[2]安源，譚揚，田力.輕癥-中度重癥膽源性急性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術時機的研究[J].中華實驗外科雜志，2023，40（1）：177-178.

[3]吳宇，孔曉宇，張海宏，等.早期腹腔鏡膽囊切除術治療重癥急性膽囊炎的安全性和有效性[J].腹部外科，2024，37（2）：130-134.

[4]賀旭東，周興華，楊偉聰.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的手術時機研究[J].中國現代藥物應用，2018，12（11）：47-49.

[5]劉鵬，馬凱，王曉宇，等.單孔腹腔鏡膽囊切除術在有腹部手術史患者中的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（4）：289-292.

[6]王效鴻.側方入路剝離膽囊腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊良性疾病患者的近期隨訪研究[J].河南醫學研究，2021，30（26）：4894-4896.

[7]馮偉，聶魯愚，汪啟樂，等.吲哚菁綠近紅外線導航在腹腔鏡膽囊切除術關鍵安全視野技術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2021，26（10）：774-777.

[8]中華醫學會外科學分會膽道外科學組，中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會，全志偉，等.膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J].中華外科雜志，2022，60（1）：4-9.

[9]李相成，駱晨歡，孫瑜，等.腹腔鏡肝右后區切除術的關鍵技術與策略[J/OL].中華普外科手術學雜志：電子版，2019，13（3）：224-227[2024-07-24].https：//www.cqvip.com/doc/journal/923626973.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2019.03.003.

[10]喻淋淋，李春桃，陸昌友，等.以“A-C-P”線為解剖標識在腹腔鏡膽囊切除術中的應用體會[J].臨床外科雜志，2023，31（6）：581-583.

[11]洪永智.基層醫院急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的體會[J].安徽衛生職業技術學院學報，2019，18（2）：45-47.

[12]王彬.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的療效及安全性比較[D].合肥：安徽醫科大學，2015.

[13]趙沨，王培斌，胡秋石，等.Rouviere溝引導定位聯合“安全窗”技術在困難腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國普通外科雜志，2017，26（11）：1506-1510.

[14]尚培中，李曉武，苗建軍，等.腹腔鏡膽囊廢棄術治療萎縮性膽囊炎安全性分析[J/OL].中華普外科手術學雜志：電子版，2019，13（2）：151-154[2024-07-24].https：//www.cqvip.com/doc/journal/913886982.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2019.02.014.

[15]徐飛，楊柳生，王文飛，等.腹腔鏡膽囊切除術中安全性關鍵術野技術應用的影響因素[J].武警醫學，2023，34（8）：664-667.

[16]胡金龍，李敏，劉東全，等.回溯手術評估安全性關鍵術野技術在LC中的應用價值[J].重慶醫學，2022，51（15）：2609-2613.

[17]郭文潔，朱安龍.從解剖學角度認識腹腔鏡膽囊切除術中安全性關鍵術野的價值[J].中國實用外科雜志，2021，41（7）：832-834.

[18]何旭昶，安文慧，陳洋偉，等.安全術野技術的歷史沿革及發展現狀[J].肝膽胰外科雜志，2023，35（10）：638-640.

[19] KAYA B，FERSAHOGLU M M，KILIC F，et al.Importance of critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy：a survey of 120 serial patients，with no incidence of complications[J].Ann Hepatobiliary Pancreat Surg，2017，21（1）：17-20.

（收稿日期：2024-07-24） （本文編輯：何玉勤）