基于全科醫學思維的全專協作慢病管理實證探討

【摘要】 全科與專科協作的“全專協作模式”目前主要基于疾病診治技術支持、分級診療落實等內容被運用于對社區各類慢病的診治和管理。同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學團隊基于全科醫學思維“以患者為中心”“系統觀和整體觀”的特點，圍繞“六個一”進行多維度建設，探索和實踐更為全面、深入及有效的全專協作模式。“六個一”的建設基于綜合性醫院與社區衛生服務中心的全專協作，以對社區常見慢病骨關節炎（OA）為例，其內容和特點包括：（1）成立一個多學科團隊：所成立診療團隊能依托綜合性醫院層面三維協同醫聯體基礎，發揮綜合性醫院的全科聯絡協調作用，細化協調多學科分工；（2）完善一套診治流程：遵循科學循證完善一套疾病的分級診治流程，并對診治流程進行成效評估，使其更有助于改善疾病癥狀，提高患者生活質量等；（3）開發一個APP：所開發APP能涵蓋對OA患者的分層診療和管理、醫患溝通、科普推送、預約掛號等多種功能，并可將完整診療數據收錄于專屬信息平臺；（4）設計一套宣傳推廣方案：通過文字、圖片和視頻等多種形式，在綜合性醫院及社區的疾病診療、健康體檢和咨詢等多場景下進行宣傳；（5）建立一個案例庫：建立OA患者專病案例庫，持續隨訪患者并將收集到的數據實行分層管理，以便于提供更多全科特色案例；（6）建設一套課程：圍繞OA專病建設的課程內容包含“全科骨痛未分化疾病”“骨關節炎慢病管理”，開展形式包括以問題為導向的學習、門診接診和教學查房示范等，用于全科本科、研究生和繼續教育的多層次教學培訓。以社區骨關節炎管理的“六個一”建設為例，基于全科醫學思維的全專協作慢病管理實踐提示全科與專科有在醫、教、研多維度全面深入合作和相互促進的潛力，且優化整合疾病分級管理相關的團隊、技術、信息支持等對于促進患者身心健康水平提升效果良好。

【關鍵詞】 全科醫學；社區衛生服務；全科醫學思維；全專協作；六個一

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0350

Empirical Exploration on the Collaboration of General Practice and Speciality in Chronic Disease Management：Taking the \"Six Ones\" Construction of Community Osteoarthritis Management as an Example

ZHANG Hanzhi1，2，3，YU Dehua1，2，3，4*

1.Department of General Practice，Yangpu Hospital of Tongji University，Shanghai 200090，China

2.Clinical Research Center of General Practice，Tongji University，Shanghai 200092，China

3.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

4.Shanghai General Practice Clinical Quality Control Center，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Professor/Chief physician；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 At present，the collaboration of general practice and speciality has been applied to the diagnosis，treatment and management of various chronic diseases in the community based on the technical support of disease diagnosis and treatment and the implementation of hierarchical diagnosis and treatment. Based on the patient-centered，systematic and holistic thinking characteristics of general practice，the general practice team of Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University explored and practiced a more comprehensive，in-depth and effective collaboration model of general practice and speciality around the multi-dimensional construction of 'six ones'. The construction of 'six ones' was based on the collaboration of general practice and speciality between general hospitals and community health service centers. Taking osteoarthritis（OA），a common chronic disease in the community，as an example，its contents and characteristics were as follows.（1）Establishment of a multidisciplinary team：the established team could rely on the basis of the three-dimensional integrated health care system of the general hospitals，to give play to the liaison and coordination role of general practice department in general hospitals，refine and coordinate the multidisciplinary division of labor；（2）Improvement of a set of diagnosis and treatment processes：improve a set of hierarchical diagnosis and treatment process for diseases based on scientific evidence，and evaluate the effectiveness of the diagnosis and treatment process，so that it could help to improve patients' symptoms and quality of life；（3）Development of an APP：the developed APP could cover multiple functions such as hierarchical diagnosis and management of OA patients，doctor-patient communication，popularization of science，appointment registration，and could record the complete diagnosis and treatment data in the exclusive information platform；（4）Designing a set of publicity and promotion programs：Publicize the program in multiple scenarios such as disease diagnosis and treatment，health examination and consultation in general hospitals and communities through a variety of forms of text，pictures and videos；（5）Establishment of a case database：establish a specific disease database for OA patients，continuously follow up patients and implement hierarchical management of the collected data，so as to provide more cases with general characteristics；（6）Construction of a set of curricula：the curriculum is built around OA specialties，including \"bone pain as an undifferentiated disease in general practice\" and \"chronic disease management of OA\"，the course is conducted in the form of problem-oriented learning，outpatient consultation and teaching round demonstration，which was for multi-level training of undergraduate，graduate and continuing education. Taking the 'six ones' construction of OA management in the community as an example，the practice of the collaboration of general practice and speciality for the management of chronic disease based on the thinking of general practice suggests the potential of comprehensive，in-depth cooperation and mutual promotion between the two sides in multiple dimensions of medicine，teaching and research，as well as the effectiveness of optimizing and integrating the team，technology and information support related to hierarchical disease management for promoting the physical and mental health of patients.

【Key words】 General practice；Community health services；Clinical thinking of general practice；Collaboration of general practice and speciality；Six of ones

當前全科與專科協作的“全專協作”模式被越來越多地應用于對社區各類慢病的診治和管理當中，全專協作的診療特點包括上級醫院的專家對社區醫生進行指導、建立上下聯動機制并打通雙向轉診通道以及社區醫生加強對患者的全程管理等。研究發現，開展全專協作的疾病干預和康復管理對社區高血壓、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松等慢病人群的癥狀改善和疾病預后有明顯效果［1-3］。除醫療協作外，全專協作還能發揮“醫教協同”作用，以全科規范化培訓教育為紐帶，促進社區全科醫師掌握慢病康復相關診療知識和技能［2］。但全專協作模式雖能優化區域醫療資源、落實分級診療制度，也存在因缺乏激勵和制約機制而影響合作的有效性和持久性等問題［3］。有報道指出，中國全科醫學行業經過近十年的發展后，全科與專科間的關系正處于脫離依附和走向融合的交界點［4］。

故為進一步探索和促進全專協作模式，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學團隊基于全科醫學思維系統觀和整體觀的特征，秉持“以病人為中心、以問題為導向、以證據為基礎”的理念，遵循生物-心理-社會醫學模式，注重對慢病的防治，從“六個一”多維度進行全專協作的相關建設。其中“六個一”包括：一個團隊成立、一套流程運行、一個APP開發、一套宣傳推廣、一個案例庫及一套課程建設。本文以社區骨關節炎（OA）為例，從“六個一”多維度建設方面對基于全科醫學思維的全專協作模式進行報道和探討。

1 成立骨關節炎全專協作診療團隊

在前期研討和調研方面，研究者以當前社區慢病患者診治和管理的問題為導向，針對其全專協作資源投入有限、分工不明等不足，依托綜合性醫院聯合區域內的社區衛生服務中心，成立了OA全專協作診療團隊，明確了各團隊成員的職責與分工，對OA的診治和管理給予人員和技術支持，團隊組成及分工見表1。全專協作團隊的成立基礎和特點總結如下。

1.1 依托醫院層面三維協同醫聯體基礎

同濟大學附屬楊浦醫院作為區域內三級綜合性醫院，建設有“上海市衛生系統重要薄弱學科”全科醫學科，開設有全科病房和門診，致力于全科醫療、人才培養、科學研究、社區聯動等各項工作。由同濟大學附屬楊浦醫院牽頭成立的社區合作聯合辦公室，與社區衛生服務中心在醫療、教學、科研多維度層面進行深入協作，基于分級診療的區域衛生三維協同模式已有一定的實施基礎［5］。

OA全專協作診療團隊的成立，是在同濟大學附屬楊浦醫院全科學科帶頭人于德華教授的整體設計下，通過前期社會服務部門的充分協調，與各社區衛生服務中心負責人開展專題交流后，最終確定的項目聯絡人和骨干全科醫生。在醫教協同方面，團隊中的骨科、康復科、心理科專家等成員對社區醫生開展專項培訓和全程指導，包括下社區坐診、遠程會診指導、預約雙向轉診等。在科研協同方面，將社區OA患者的全專協作診治作為社區聯合項目進行立項和開展，對研究內容的評價包括前期通過問卷和訪談對區域內社區OA患者的疾病認知和診治現況及需求進行調研，以及對社區OA患者的全專協作管理成效進行評估。故全專協作診療團隊的建設是依托于醫院層面三維協同醫聯體這一基礎的。

1.2 發揮綜合性醫院的全科聯絡協調作用

在全專協作診療團隊中，綜合性醫院的全科醫生一般具備更加系統深入的全科診療研究思維，能更好地發揮綜合性醫院-社區衛生服務中心、全科-專科的上下聯動、全專結合中的聯絡協調作用，具體體現為：（1）綜合性醫院的全科醫生作為團隊負責人，做好協作項目的頂層設計，全程管理和推進該項目；（2）掌握OA患者的全程管理策略，及時反饋和解決流程實施中可能出現的問題。

綜合性醫院的全科醫生能發揮上述作用的原因為：（1）全科醫生自身職能賦予其團隊管理者、教育者、協調者等多重角色［6］；（2）在開展以患者為中心的醫療照顧方面，綜合性醫院的全科醫生能更好地整合高校教學資源、專科技術等醫教資源，并通過專家下社區、教學培訓指導、社區科研調查等多種方式深入了解社區醫療衛生服務需求，更好地與社區協作互動，為患者提供優質服務。研究者在前期的訪談調查中也發現，單純由社區主導的專病診療，在醫療能力、教學資源方面可能存在更多不足。

1.3 細化協調多學科分工

研究發現，多學科參與是OA的重要管理策略，涉及到的常見學科有全科、骨科、康復科等［7-8］，因此研究者不但將上述學科領域專家納入OA全專協作診療團隊，并在此基礎上納入了營養師、心理科醫生，豐富和強化了診療團隊學科組成。此外，既往診療容易忽略OA患者的心理健康與癥狀間存在相關性，所以此次納入心理科醫生也能體現出OA全專協作多學科管理中的“生物-心理-社會醫學模式”［9］。值得注意的是，綜合性醫院和社區衛生服務中心一般都設置有全科、中醫和康復等學科。一項基于利益相關者的上海市分級診療現狀系統評價研究提出，需從供方、需方、組織方等多方分析考慮影響分級診療實施的動力和阻力因素［10］。故基于前期對社區診治OA需求的調研基礎，研究者在診療成員的分工方面，明確了應將社區衛生服務中心的全科醫生作為對社區OA患者的日常診治主體職能。考慮到社區開展了康復、中醫等服務，在遇到難治性患者需要進一步檢查、給患者進行手術以及調整治療方案等方面面臨問題時需要技術支持，故課題組允許診療團隊中的三級綜合性醫院專科專家以聯絡會診、指導方案制定為主，也可根據實際需求開展討論交流。

2 完善全專協作下的社區OA診治和管理流程

在對社區OA患者的診治和管理流程方面，研究者參考了相關指南［11］，從OA分級管理和社區診治需求出發，突破其中的阻力點，基于循證依據對流程進行了優化和實施（見圖1），并驗證了其成效性。其中全專協作下社區OA診治和管理的流程特點如下。

2.1 遵循科學循證建立分級診治流程

對OA患者進行診療管理前，需評估患者疾病嚴重程度并進行區分。診療團隊結合相關指南和調查研究結果［11-13］，基于骨關節炎指數（WOMAC）評分、合并疾病和治療風險等評價指標，將患者分為低、中、高和極高危組，針對不同危險程度的人群開展分級管理：（1）社區對低、中危患者開展包含藥物和非藥物在內的綜合管理。（2）綜合性醫院主要接收經社區評估為“療效欠佳”或“高危”及以上的患者，并對評估和治療方案進行升級，開展必要的手術治療。結合研究者前期在OA患者的疾病就診方面的社區調研反饋表明，嚴重疼痛和既往有就醫行為能促使患者就診，但綜合性醫院常存在往返距離長、就醫繁瑣等弊端，社區醫院又存在患者首選就醫率不高、診治效果不佳后患者易放棄治療等問題［12］。故在建立OA患者診治流程的過程中，應注意基于科學循證對患者進行全、專協作分級管理，在提升社區診治效能的同時，提供充分的上級醫院專家的技術支持，以突破疾病管理過程中的重重阻力。

2.2 對流程進行成效比較和科學評估

研究者經過對診治流程成效進行充分地評估，包括對社區最為常見的OA患者進行全專協作多學科管理與常規社區管理比較以及干預前后比較后發現，患者的疼痛情況、骨關節炎嚴重程度、BMI都得到明顯改善［13］。值得注意的是，除改善患者軀體癥狀外，診療流程中的綜合管理還包含對OA患者的心理評估和支持。從心身醫學角度考慮，OA的發生、進展受心理、社會因素影響，心理干預有助于改善OA患者的不良情緒［14］。研究者發現OA患者經全專協作管理干預后，健康素養和生活質量均得以提升［13］。針對患者心理健康方面的綜合促進管理，尚需今后進一步研究完善。

3 開發OA管理APP

團隊基于優化、完善流程的考量，開發了相應的信息化管理軟件用于OA的全專協作綜合管理。全專協作管理骨關節炎手機應用（APP）不僅可于醫生端完成對OA患者的診治和隨訪，還能通過患者端加強其對疾病的認知和自我管理，充分體現“以患者為中心”的全科服務理念，進而加強患者在疾病管理中的參與和決策。

APP具體內容和特點包括：（1）涵蓋對OA患者診治和管理中的篩查評估、診斷、轉診、隨訪計劃等多項版塊和功能，可標識并對不同危險程度的患者進行就診提醒（圖2A、圖2B），利于社區醫生對OA患者的規范診治以及全專協作對其進行不同綜合治療方案和隨訪頻率的制定；（2）提供病史上傳、留言互動等醫患信息交流功能（圖2C），推送疾病科普知識，促進OA患者的疾病自我管理；（3）APP涵蓋了管理骨痛患者常見的骨質疏松的功能，以及程序界面融合醫院線上診療APP的慢病管理板塊（圖2D），便于聯動患者的掛號、預約等就診功能；（4）全專協作診療信息有專門后臺進行收錄歸檔，便于數據信息的全面記錄、調取、分析和共享，利于對全專協作管理的深入調研、反饋和促進；有報道區域雙向轉診信息化平臺能起到降低醫療費用、促進患者合理分流和提高基層診療水平等功能，但也存在信息溝通不暢、數據矛盾等問題［15］。

本研究中對OA管理APP的開發和應用涵蓋了疾病管理中的數據共享和溝通功能，但相關功能也存在一定的不足，如不同手機安裝APP患者端的適配性存在差異、老年人對在智能手機上操作APP的步驟不熟悉等，有待于進一步完善。

4 做好全專協作OA管理綜合宣傳

有報道指出，通過“醫院-社區-家庭”三元聯動開展心腦血管疾病健康科普可實現優質科普資源有效下沉，從而達到提升大眾心腦血管疾病的防治能力、提高院外心血管意外事件的搶救成功率、改善患者預后的效果［16］。故對全專協作OA管理的宣傳應采用多種形式，在多個不同場合開展，并能對居民關注的OA發生和診治的問題進行解讀，同時重視疾病危險因素的科普和防治，宣傳多學科管理疾病優勢。

OA綜合宣傳主要包括：（1）在社區居民健康體檢、疾病篩查等場所，對OA的危險因素和診治不足進行評估，篩查高危人群，加強對疾病診治和管理必要性的宣教；（2）在綜合性醫院、社區衛生服務中心的門診和病房設立易拉寶，發放宣傳頁，科普OA危害，OA專病門診、全專協作社區專家工作室也加強宣傳，每一次對OA患者的門診、義診服務都可看作是對患者進行疾病防治和多學科管理的宣傳教育；（3）善于科普加強疾病知識和就診指導的宣傳，如：在醫院公眾號以及全科醫學科自行運營的科室公眾號推送OA相關科普文章和視頻；在各類科普比賽和社區義診中，通過完善和推動全科相關特色科普內容，加強OA等專病診治宣傳；撰寫全科科普讀物，尤其是關于OA就診問題進行專題科普；（4）結合學術發表以及大會論壇交流全專協作診治和管理社區OA的經驗和啟發。

5 建立專病案例庫和全科課程

從全科醫學思維出發，基于社區OA的全專協作診治和管理基礎，進一步建立專病案例庫和相關全科課程。

5.1 建立OA專病案例庫

APP能更全面、動態地收集患者疾病和管理信息，基于此建立包含醫患多維度數據在內的社區OA患者專病案例庫并最終形成前瞻性隊列，對患者的疾病轉歸等進行持續性隨訪。APP可對患者危險程度進行動態標識，以實現分層管理。研究者可對如有合并癥或并發癥的高危和特殊患者的診治管理案例進行提取、分享和討論。OA專病案例庫的建立不僅可為社區OA的診治提供更多疾病轉歸影響和分級管理的循證依據，還能為其在教學培訓方面提供更具全科特色的案例和素材。

5.2 基于OA管理建設全科課程

社區OA患者的全科診治涉及對骨痛未分化疾病的識別和處置，而老年患者常有多種慢性病共存的情況，因此基于全專協作診治管理OA案例的課程建設，不僅能涵蓋對社區慢病的管理策略，還可開展包含未分化疾病、多病共存、醫患溝通等內容的全科診療思維培訓。目前國家級繼續教育班、同濟大學全科研究生精品課程、全科住院醫師規范化培訓帶教中均開展有相關課程的以問題導向學習（PBL）、案例教學（CBL）、門診接診帶教和全專教學查房示范。其中，經過評估國家級繼續教育班全科醫師執業能力工作坊，200名受調查學員在培訓后其全科診療思維能力總體有較大提升（達73.8%），其崗位勝任力總體能力有較大提升（達78.0%），表明課程培訓成效顯著。

6 小結與展望

基于全科醫學“系統觀、整體觀、以人為中心”的思維核心，以社區OA管理為例的全專協作在團隊組建、流程完善、APP編寫、宣傳設計、案例庫構建和課程建立等“六個一”多維度方面進行建設，該實踐和探索提示全科與專科醫生雙方在醫、教、研多維度存在全面深入合作和相互促進的潛力。優化整合疾病分級管理相關的團隊、技術、信息支持等能有效促進患者身心健康，為優化社區慢病管理相關的全專協作模式提供了更多思路。

本研究局限性，尚需納入更多患者診療信息以進一步擴充案例庫和數據庫，未對全專協作模式相關的績效產出和分配以及是否適用于其他慢病等做更多深入分析。故在今后的工作中，需繼續對更多社區常見慢病圍繞“六個一”維度開展全專協作建設，并且進一步評估其醫療、教學、科研成效以外的成本效益比等情況。

作者貢獻：張含之負責資料收集、整理與分析，起草與修訂研究論文；于德華負責提出研究思路、擬定研究計劃、修訂最終版本并對論文整體負責。

本文無利益沖突。

于德華https：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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（收稿日期：2024-01-13；修回日期：2024-11-21）

（本文編輯：程圣）