社區(qū)老年人多維衰弱研究進(jìn)展

【摘要】 衰弱已從強(qiáng)調(diào)以軀體衰弱為主的單一維度，發(fā)展為涵蓋軀體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱等的多維度概念。圍繞社區(qū)老年人開(kāi)展多維衰弱的研究是解決目前居家養(yǎng)老服務(wù)碎片化難題，提升老年人全面健康的重要途徑。本文通過(guò)梳理多維衰弱概念的演進(jìn)歷程，分類闡述可應(yīng)用于社區(qū)老年人的多維衰弱評(píng)估工具，分析社區(qū)老年人多維衰弱的影響因素以及衰弱各維度間的相互作用，評(píng)估社區(qū)老年人多維衰弱對(duì)健康結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)有證據(jù)表明，多維衰弱是生理、心理、社會(huì)等多種因素共同作用的結(jié)果，評(píng)估社區(qū)老年人多維衰弱可預(yù)測(cè)殘疾、疾病風(fēng)險(xiǎn)、死亡等多種健康結(jié)局，且衰弱不同維度間相互關(guān)聯(lián)、相互影響，但目前尚無(wú)社區(qū)老年人多維衰弱的統(tǒng)一評(píng)價(jià)工具，其潛在發(fā)生發(fā)展機(jī)制也未明確，后續(xù)研究可基于大型前瞻性隊(duì)列研究探究多維衰弱的發(fā)生發(fā)展軌跡，以便于制定干預(yù)策略，為逆轉(zhuǎn)或延緩社區(qū)老年人的衰弱進(jìn)程提供有效參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 衰弱；老年人；評(píng)估工具；社區(qū)人群；多維衰弱；影響因素分析；綜述

【中圖分類號(hào)】 R 364 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0719

Research on the Multidimensional Frailty in Community-dwelling Older Adults

ZHAO Linlin，LUO Qi，HU Qinghua，CHEN Xiaolei，DU Juan，SHAO Shuang*

School of General Practice and Continuing Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China

*Corresponding author：SHAO Shuang，Associate professor；E-mail：shaoshuang@ccmu.edu.cn

【Abstract】 The concept landscape of frailty has evolved from a single dimension which emphasising predominantly physical frailty into a multidimensional concept encompassing physical，psychological and social frailty. Conducting researches on multidimensional frailty armong community-dwelling older adults is an important way to address the current fragmentation of community-based elderly care services and enhance the comprehensive health of this population. In this paper，firstly，we review the evolution of the concept of multidimensional frailty；secondly，classify and describe the multidi. mensional frailty assessment tools that can be applied to community-dwelling older adults；thirdly，analysis the influencing factors of multidimensional frailty in community-dwelling older adults as well as the interactions between the dimensions of frailty，finally，assess the predictive value of multidimensional frailty in community-dwelling older adults in relation to health outcomes. Existing evidences suggest that the multidimensional frailty is found to be the result of a combination of physiological，psychological，and social factors，and that assessing multidimensional frailty in community-dwelling older adults can predict a variety of health outcomes such as disability，disease risk，and mortality，and that the different dimensions of frailty are correlated and interact with each others. However，there is no a standardized tool for evaluating multidimensional frailty in the community-dwelling older adults，and the underlying mechanisms of its occurrence and development have not been clarified. So，the follow-up studies could explore the developmental trajectory of multidimensional debility based on large prospective cohort studies，in order to provide a referable basis for the development of intervention strategies to reverse or delay the frail process in community-dwelling older adults.

【Key words】 Frailty；Aged；Assessment tool；Community population；Multidimensional frailty；Root cause analysis；Review

衰弱是由多種因素引起的、與增齡相關(guān)的、多系統(tǒng)儲(chǔ)備能力減退的老年綜合征。隨著全球老齡化程度的加深，衰弱已成為全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。衰弱是一個(gè)漸進(jìn)性的過(guò)程，是健康老化與失能的中間狀態(tài)，衰弱老人因?qū)ν饨绱碳さ囊赘行栽黾樱菀装l(fā)生跌倒、失能甚至死亡等一系列不良健康事件，及早識(shí)別并干預(yù)將有助于延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的進(jìn)程，減少不良結(jié)局的發(fā)生［1-2］。隨著人口老齡化的加劇及養(yǎng)老格局的轉(zhuǎn)變，我國(guó)老年福利服務(wù)的重心正在由傳統(tǒng)醫(yī)院及養(yǎng)老院的護(hù)理模式向居家社區(qū)護(hù)理轉(zhuǎn)移。國(guó)外研究結(jié)果顯示，在社區(qū)環(huán)境中早期識(shí)別和管理衰弱老年人，可以有效改善其健康結(jié)局，降低社會(huì)和家庭的照護(hù)成本［3］。因此，依托社區(qū)開(kāi)展老年衰弱人群的識(shí)別和防控，將是今后我國(guó)政府部門提供老年保健服務(wù)的工作重點(diǎn)之一。

目前學(xué)界針對(duì)衰弱的具體概念尚未達(dá)成共識(shí)，早期研究多聚焦于軀體層面的衰弱，將衰弱定義為生理綜合征［4］。隨著研究的進(jìn)展，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，只關(guān)注單一維度的衰弱（如僅重視老年人某一功能領(lǐng)域）會(huì)導(dǎo)致健康服務(wù)的碎片化，不利于全方面提升老年人健康水平。因此部分學(xué)者根據(jù)健康的多維概念，將衰弱的內(nèi)涵外延為心理衰弱［5-6］、社會(huì)衰弱［5-6］、認(rèn)知衰弱［7］、環(huán)境衰弱［8］等維度。本研究綜述了老年多維衰弱的概念發(fā)展、評(píng)估工具、影響因素及健康結(jié)局等內(nèi)容，并分析各維度間的相互作用，擬為后續(xù)研究提供參考證據(jù)。

本文文獻(xiàn)檢索策略：以“衰弱”“多維衰弱”“老年人”“社區(qū)”“社區(qū)人群”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)；以“Frailty”“Multidimensional Frailty”“elderly”“Community”等為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of science、Google學(xué)術(shù)等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年，并追蹤重要文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：分析多維衰弱的概念、開(kāi)發(fā)及驗(yàn)證多維衰弱評(píng)估工具、探究社區(qū)人群多維衰弱現(xiàn)狀、影響因素及健康結(jié)局，以及探討軀體、心理及社會(huì)衰弱相互關(guān)系的中文和英文相關(guān)文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：與主題不相關(guān)及重復(fù)的文獻(xiàn)，除中文及英文外的其他語(yǔ)言類文獻(xiàn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入71篇參考文獻(xiàn)。

1 多維衰弱的概念演進(jìn)歷程

O'BRIEN等［9］于1968年首次提出衰弱的概念，用以描述因缺乏他人支持而難以保持獨(dú)立自主的特殊老年群體；WOODHOUSE等［10］于1988年補(bǔ)充完善為“老年人衰弱是指年齡≥65歲的老年人，需要依靠他人完成日常生活活動(dòng)，可無(wú)明顯心、肺、肝、腎等軀體疾病，僅實(shí)驗(yàn)室檢查輕微異常”；ROCKWOOD等［11］于1994年進(jìn)一步提出了“衰弱可隨時(shí)間變化而呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)發(fā)展”的觀點(diǎn)。在衰弱研究早期，盡管學(xué)者描述了衰弱的動(dòng)態(tài)特征，但衰弱概念常與失能、殘疾及共病等概念混淆。

直至2001年，F(xiàn)RIED等［4］的研究才將衰弱與共病和殘疾區(qū)別開(kāi)來(lái)，基于生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將衰弱定義為身體的某種表型，是因“個(gè)體生理儲(chǔ)備功能下降及平衡破壞，導(dǎo)致機(jī)體脆弱性增加，應(yīng)激抵抗能力下降”，開(kāi)創(chuàng)了軀體衰弱研究的先河。與此同時(shí)，部分學(xué)者提出了多維衰弱的觀點(diǎn)，認(rèn)為衰弱是一個(gè)多維度、多層次的概念，如1996年STRAWBRIDGE等［5］將衰弱解釋為“身體、感覺(jué)、心理和社會(huì)領(lǐng)域等人體不同功能領(lǐng)域缺陷的組合”；2001年NOURHASHéMI等［8］將環(huán)境衰弱也納入了多維衰弱的概念中。在這一研究階段，上述學(xué)者的研究奠定了多維衰弱各個(gè)維度研究的基礎(chǔ)，但多維衰弱的內(nèi)涵未獲得普遍共識(shí)，此階段研究仍聚焦于以軀體衰弱為主的單一維度。

最終在2007年，ROCKWOOD等［12］基于累積缺陷理論定義多維衰弱為“衰弱是人體多系統(tǒng)癥狀、體征、功能障礙的缺陷累積，涵蓋軀體功能、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)支持等多個(gè)方面”。2010年GOBBENS等［6］提出整合衰弱模式，認(rèn)為“衰弱是軀體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱維度的整合，且各維度間存在相互作用，并呈動(dòng)態(tài)變化，可增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)”。在上述定義的基礎(chǔ)上衍生出了多種衰弱相關(guān)的測(cè)量工具，奠定了多維衰弱影響因素、健康結(jié)局及干預(yù)研究的基礎(chǔ)。多維衰弱研究雖然長(zhǎng)時(shí)間滯后于軀體衰弱研究，且概念仍未達(dá)成共識(shí)、缺乏可操作的標(biāo)準(zhǔn)化定義，但其內(nèi)涵已可被概括為“個(gè)體存在的生理、心理及社會(huì)等多個(gè)功能領(lǐng)域的缺失，導(dǎo)致其應(yīng)激抵抗力下降、不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加”。

2 社區(qū)老年人多維衰弱測(cè)量工具

社區(qū)老年人多維衰弱的篩查應(yīng)使用適合社區(qū)情境、操作簡(jiǎn)單、測(cè)評(píng)有效、綜合性強(qiáng)的工具。目前多維衰弱的測(cè)評(píng)工具種類較多，應(yīng)用較為廣泛的有Tilburg衰弱指標(biāo)（TFI）［6］、Kihon Check清單（KCL）［13］、衰弱指數(shù)（FI）［14］、衰弱綜合評(píng)估工具（CFAI）［15］、Edmonton衰弱量表（EFS）［16］、臨床衰弱量表（CHS）［17］、格羅寧根衰弱指標(biāo)GFI［18］等。

2.1 從評(píng)價(jià)方式角度分析

目前應(yīng)用于社區(qū)老年人衰弱多維評(píng)價(jià)的量表多為自我報(bào)告式，如TFI、KCL等；也有部分評(píng)價(jià)工具供社區(qū)護(hù)理保健人員評(píng)估使用，以評(píng)價(jià)社區(qū)老年患者的衰弱狀態(tài)，如FI指數(shù)、CHS等。現(xiàn)有他評(píng)工具客觀性強(qiáng)，評(píng)價(jià)結(jié)果可進(jìn)行橫向和縱向比較，但對(duì)評(píng)價(jià)人員要求較高，且時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本較高，而自評(píng)工具易出現(xiàn)測(cè)量偏倚［19］，在使用過(guò)程中需采取措施減少偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響。因此建議未來(lái)可在自評(píng)工具使用基礎(chǔ)上結(jié)合操作簡(jiǎn)便的他評(píng)工具，提高評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性。

2.2 從評(píng)價(jià)模型角度分析

現(xiàn)階段多維衰弱評(píng)價(jià)工具主要經(jīng)由三種經(jīng)典模型發(fā)展而來(lái)，一種是在整合衰弱模式基礎(chǔ)上基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式開(kāi)發(fā)的多維衰弱測(cè)量工具，如TF包括軀體、心理、社會(huì)衰弱三個(gè)基礎(chǔ)維度，也有學(xué)者納入認(rèn)知衰弱［7］、環(huán)境衰弱［15］等概念；另一種是基于累積缺陷模型開(kāi)發(fā)的綜合量表，如衰弱指數(shù)FI［14］，將個(gè)體衰弱視作機(jī)體整體受損，包括生理、心理、生活及既往史等維度；最后一種是在衰弱循環(huán)模型基礎(chǔ)上而來(lái)，如EFS，是一種他評(píng)工具，包括認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)、一般健康狀況、日常活動(dòng)、精神狀態(tài)、社會(huì)支持等維度［16］。

2.3 從評(píng)價(jià)結(jié)果角度分析

根據(jù)現(xiàn)有測(cè)量工具，能通過(guò)不同臨界值將老年人分為健康狀態(tài)、衰弱前期狀態(tài)、衰弱狀態(tài)等［14］，并根據(jù)總分不同劃分為輕、中、重度衰弱三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，總得分越高說(shuō)明衰弱程度越嚴(yán)重［6-7］。由此看出從健康狀態(tài)發(fā)展至衰弱狀態(tài)是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，但其發(fā)生發(fā)展軌跡尚不明確。

2.4 從評(píng)價(jià)時(shí)間角度分析

經(jīng)典衰弱量表評(píng)價(jià)時(shí)間較長(zhǎng)，部分學(xué)者在經(jīng)典多維衰弱量表基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)條目，形成快速評(píng)價(jià)量表，如Zulfiqar衰弱量表［20］，平均可在2 min內(nèi)完成測(cè)評(píng)。但需進(jìn)一步研究確保其具有良好的信效度，且指標(biāo)代表性好、靈敏度高、獨(dú)立性強(qiáng)。

3 社區(qū)老年人多維衰弱的影響因素

社區(qū)老年人多維衰弱的病因和發(fā)生機(jī)制尚不明確，但隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者以綜合、系統(tǒng)的思維，多層次、多維度、立體化探索衰弱的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，認(rèn)為多維衰弱是生理、心理、社會(huì)等多種因素共同作用的結(jié)果。

3.1 生理因素

生理因素對(duì)社區(qū)老年人衰弱的發(fā)生至關(guān)重要，存在軀體功能受限、營(yíng)養(yǎng)不良以及體重增加或降低等三種狀態(tài)的社區(qū)老年人具有較高的衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。客觀評(píng)估的身體活動(dòng)缺乏與社區(qū)老年人多維衰弱有關(guān)已被系統(tǒng)評(píng)價(jià)所證實(shí)［21］。一項(xiàng)納入1 458名中國(guó)社區(qū)老年人的隊(duì)列研究顯示，身體活動(dòng)代謝當(dāng)量每增加1個(gè)單位，衰弱患病率平均下降0.928，而久坐時(shí)間每增加1 h/d，衰弱患病率平均增加1.114［22］。不過(guò)西班牙一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，27 min/d中度及以上水平的身體活動(dòng)可消除久坐時(shí)間對(duì)衰弱的負(fù)向影響［23］。

蛋白質(zhì)等常量營(yíng)養(yǎng)素與衰弱的關(guān)系已被許多研究者所關(guān)注。一項(xiàng)包含了5 679名年齡≥65歲的日本社區(qū)老年人的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)攝入量與多維衰弱成反比，且存在性別差異［24］；在調(diào)整混雜因素影響后發(fā)現(xiàn)，較高的蛋白質(zhì)攝入量可降低男性及女性多維衰弱的概率［25］，中國(guó)一項(xiàng)類似研究結(jié)果也與之相同［26］。軀體功能受限及營(yíng)養(yǎng)不良與多維衰弱相互作用，易形成威脅社區(qū)老年人健康的惡性循環(huán)。

多數(shù)研究顯示體重不足或超重是社區(qū)老年人衰弱的重要影響因素，且體重對(duì)衰弱的變化具有年齡差異。日本一項(xiàng)研究顯示體重不足是社區(qū)老年人由衰弱前期向衰弱期轉(zhuǎn)變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［27］。瑞典一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)27年的隊(duì)列研究顯示，體重不足是65歲以下老年人衰弱指數(shù)增長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，而超重或肥胖則對(duì)65歲以上人群作用顯著［28］。

3.2 心理因素

國(guó)內(nèi)外多關(guān)注抑郁癥狀這一心理因素對(duì)多維衰弱的影響且結(jié)論較為一致，而對(duì)于其他心理因素的研究相對(duì)較少。研究證實(shí)抑郁癥狀和老年人多維衰弱存在正相關(guān)關(guān)系，即抑郁程度越重，衰弱患病率越高［29］。一項(xiàng)關(guān)于日本社區(qū)老年人的橫斷面研究在調(diào)整混雜因素后顯示，情感淡漠與多維衰弱前期（OR=1.80）和衰弱（OR=3.24）均呈顯著正相關(guān)［30］；針對(duì)拉丁美洲人群的隊(duì)列研究也顯示，在調(diào)整社會(huì)人口學(xué)因素、身體損傷和癡呆后，抑郁使發(fā)展為多維衰弱的危險(xiǎn)性增加19%［31］。

同時(shí)，抑郁癥狀嚴(yán)重程度是加速老年人多維衰弱進(jìn)展的因素。英國(guó)一項(xiàng)隨訪6年的隊(duì)列研究顯示，基線抑郁癥狀越嚴(yán)重，衰弱指數(shù)隨時(shí)間增長(zhǎng)速度越快［32］。目前國(guó)內(nèi)研究多聚焦于門診及住院人群，涉及社區(qū)人群的研究多為橫斷面研究，上述研究也顯示抑郁癥狀是社區(qū)老年人多維衰弱的影響因素［33］。因此未來(lái)需開(kāi)展更多社區(qū)人群的隊(duì)列研究以證實(shí)國(guó)內(nèi)老年人抑郁和多維衰弱的因果關(guān)系。

相較于抑郁癥狀，焦慮癥狀與多維衰弱的關(guān)系多被忽視且僅關(guān)注住院人群。衰弱前期及衰弱的老年患者焦慮水平明顯高于非焦慮患者，且狀態(tài)焦慮及特質(zhì)焦慮均與KCL得分呈正相關(guān)（r=0.32、0.41）［34］。荷蘭一項(xiàng)研究使用GFI量表對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了該關(guān)系［35］。總體而言，目前研究局限于住院人群，未來(lái)研究應(yīng)聚焦社區(qū)情境下對(duì)衰弱老年人進(jìn)行焦慮評(píng)價(jià)的必要性和可行性。

3.3 社會(huì)因素

有關(guān)多維衰弱的社會(huì)學(xué)影響因素主要包括社會(huì)人口學(xué)因素及社會(huì)關(guān)系因素等。

3.3.1 社會(huì)人口學(xué)因素：社區(qū)老年人多維衰弱與年齡、性別、地域、經(jīng)濟(jì)水平等社會(huì)人口學(xué)因素有關(guān)。年齡是多維衰弱的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，衰弱風(fēng)險(xiǎn)伴隨年齡增長(zhǎng)而增加［36］。英國(guó)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，由健康向多維衰弱的過(guò)渡時(shí)間長(zhǎng)短與年齡相關(guān)，年齡越大過(guò)渡期越短［37］，間接表明年齡增長(zhǎng)促進(jìn)衰弱的加速進(jìn)展。多維衰弱具有性別差異，GOBBENS等［38］對(duì)葡萄牙年齡≥75歲的社區(qū)老年人進(jìn)行為期7年的隊(duì)列隨訪后發(fā)現(xiàn)，女性更容易由健康狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S衰弱狀態(tài)。因經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平等差異，社區(qū)老年人多維衰弱存在城鄉(xiāng)差異。多數(shù)研究顯示相較于城市社區(qū)老年人，農(nóng)村衰弱發(fā)生率及衰弱評(píng)分較高［39］；亦有研究顯示城市社區(qū)老年人衰弱程度較農(nóng)村人高［40］，可能與評(píng)估工具及調(diào)查人群差異有關(guān)。

3.3.2 社會(huì)關(guān)系因素：目前關(guān)于社會(huì)關(guān)系因素對(duì)多維衰弱的影響研究主要集中在社會(huì)支持、社會(huì)參與、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等方面。社區(qū)老年人衰弱與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，即社會(huì)支持水平越高，衰弱程度越低。一項(xiàng)對(duì)544名年齡≥60歲的中國(guó)社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持與衰弱呈顯著負(fù)相關(guān)（OR=0.652）［41］，這與瑞典一項(xiàng)為期27年的縱向研究結(jié)果相符［28］。另一項(xiàng)針對(duì)3 048例中國(guó)農(nóng)村老年人的研究?jī)H在年齡≥77歲的老年人中發(fā)現(xiàn)了這種關(guān)聯(lián)［42］。上述研究表明社會(huì)支持對(duì)多維衰弱的影響可能存在年齡差異，未來(lái)仍需進(jìn)一步探索在不同年齡群組的社區(qū)老年人中社會(huì)支持對(duì)衰弱的影響。

社會(huì)參與是衰弱的影響因素。系統(tǒng)綜述顯示，社會(huì)參與對(duì)衰弱的預(yù)測(cè)作用較其他社會(huì)環(huán)境因素更強(qiáng)［43］。涉及不同地域的多項(xiàng)研究顯示，社會(huì)參與與社區(qū)老年人衰弱呈負(fù)相關(guān)［44-46］，但社會(huì)參與程度對(duì)多維衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用在不同健康人群的研究結(jié)果不一致。日本一項(xiàng)對(duì)年齡≥65歲農(nóng)村男老年人進(jìn)行的為期3年的隨訪調(diào)查顯示，持續(xù)社會(huì)參與可降低健康（β=-0.61）及衰弱前期人群（β=-0.73）進(jìn)展為衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于衰弱人群衰弱評(píng)分作用不顯著［47］；而一項(xiàng)中國(guó)城市社區(qū)人群隊(duì)列研究也顯示，頻率較高的社會(huì)參與對(duì)衰弱前期人群具有保護(hù)作用［48］。日本學(xué)者從衰弱可逆性角度分析，社會(huì)因素（社會(huì)參與、社會(huì)支持、社區(qū)信任）對(duì)年齡≥75歲老年人衰弱無(wú)改善作用，但基于運(yùn)動(dòng)的社會(huì)參與是衰弱前期的改善因素（OR=2.43）［49］。對(duì)社區(qū)人群的研究結(jié)果顯示，社區(qū)參與程度高對(duì)于健康及衰弱前期人群有顯著改善，而對(duì)于衰弱人群無(wú)顯著作用，未來(lái)需更多大人群隊(duì)列研究對(duì)兩者關(guān)聯(lián)進(jìn)行進(jìn)一步探索。

針對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)因素對(duì)多維衰弱的作用，研究者多采用社會(huì)隔離這一指標(biāo)加以分析，即評(píng)估社會(huì)隔離對(duì)多維衰弱的影響。總體而言，社會(huì)隔離是多維衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中國(guó)一項(xiàng)研究顯示社會(huì)隔離（社會(huì)網(wǎng)絡(luò)維度）顯著正向影響了多維衰弱（β=0.487），其直接效應(yīng)值為0.487，且可與孤獨(dú)感發(fā)揮間接效應(yīng)，總效應(yīng)值為

0.684［50］。英國(guó)一項(xiàng)為期4年的隊(duì)列研究結(jié)果表明，隨著時(shí)間的推移，相較于來(lái)自核心家庭和其他直系親屬的社會(huì)隔離，諸如朋友、社會(huì)組織等更廣泛社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的社會(huì)隔離預(yù)測(cè)著更高的衰弱指數(shù)水平［51］。日本一項(xiàng)納入229名社區(qū)老年人的1年前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果也顯示，衰弱前期僅與社會(huì)隔離的朋友維度相關(guān)（OR=4.58），而與家庭維度無(wú)明顯相關(guān)性［52］。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)因素對(duì)衰弱的作用存在性別差異。通過(guò)對(duì)歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)差與衰弱風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)（男性HR=0.92，女性HR=1.72），而社區(qū)老年女性對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的依賴程度更高［53］。未來(lái)應(yīng)利用縱向研究聚焦不同亞組社區(qū)老年人的不同維度社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與衰弱之間的關(guān)聯(lián)及其作用機(jī)制，為后續(xù)衰弱干預(yù)研究提供證據(jù)基礎(chǔ)。

4 社區(qū)老年人多維衰弱各亞型間的關(guān)聯(lián)

社區(qū)老年人不同衰弱維度之間存在相互作用，易形成各維度間相互推動(dòng)的惡性循環(huán)，探究其相互作用可有效把握衰弱的發(fā)展進(jìn)程，對(duì)其預(yù)防和干預(yù)具有重要作用。目前，研究的結(jié)論尚未達(dá)成一致，可能與研究人群、所處地域、研究工具及分析方法不同有關(guān)。

4.1 軀體衰弱與社會(huì)衰弱的關(guān)系

社會(huì)衰弱是軀體衰弱的前置條件［54］，如有橫斷面研究顯示社會(huì)衰弱是軀體衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［55］；一項(xiàng)隨訪4年的隊(duì)列研究也顯示，較無(wú)社會(huì)衰弱者，基線調(diào)查時(shí)存在社會(huì)衰弱的社區(qū)老年人發(fā)展為軀體衰弱的風(fēng)險(xiǎn)高約4倍［56］。另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也證實(shí)，基線社會(huì)衰弱可預(yù)測(cè)4年后的軀體衰弱狀態(tài)［57］。反之，多數(shù)研究顯示軀體衰弱也可加重社會(huì)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)一項(xiàng)納入1 697名社區(qū)老年人的前瞻性隊(duì)列研究顯示，軀體衰弱的社區(qū)老年人其社會(huì)衰弱患病率更高［58］。但軀體衰弱對(duì)社會(huì)衰弱的作用存在年齡分層，其中軀體衰弱可預(yù)測(cè)年齡≥75歲老年人4年后的社會(huì)衰弱狀態(tài)，但對(duì)于年齡﹤75歲社區(qū)老年人預(yù)測(cè)作用不顯著［57］。此外，軀體衰弱和社會(huì)衰弱間的相互作用在選擇不同統(tǒng)計(jì)方法處理數(shù)據(jù)時(shí)呈現(xiàn)結(jié)果不一致。如波蘭學(xué)者使用Pearson相關(guān)分析顯示，軀體衰弱與社會(huì)衰弱呈弱相關(guān)（r=0.15），但多元線性回歸分析顯示社會(huì)衰弱與軀體衰弱無(wú)相關(guān)關(guān)系［59］，此結(jié)論與韓國(guó)的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果一致［60］。

4.2 軀體衰弱和心理衰弱的關(guān)系

現(xiàn)有研究證據(jù)表明，軀體衰弱與心理衰弱顯著相關(guān)。LI等［61］對(duì)中國(guó)婦女社會(huì)地位調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析顯示，軀體衰弱程度高的老年人具有更高的心理衰弱水平；SACHA等［59］的橫斷面研究表明軀體衰弱主要與心理衰弱有關(guān)，SUGIE等［62］的路徑分析研究也表明心理衰弱與軀體衰弱有顯著關(guān)系（路徑系數(shù)為0.35）。由于無(wú)明確心理衰弱定義和測(cè)評(píng)工具，有關(guān)軀體衰弱和心理衰弱相關(guān)關(guān)系的研究較少，且多局限于數(shù)據(jù)二次分析和橫斷面調(diào)查。未來(lái)研究需明確心理衰弱內(nèi)涵，開(kāi)發(fā)有效測(cè)量工具，從而為研究?jī)烧哧P(guān)系奠定基礎(chǔ)。

4.3 社會(huì)衰弱和心理衰弱的關(guān)系

現(xiàn)有研究表明社會(huì)衰弱與心理衰弱密切相關(guān)。WAHYUNINGSIH等［63］的研究顯示社會(huì)衰弱與心理衰弱有關(guān)；SACHA等［59］對(duì)這一相關(guān)關(guān)系進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示社會(huì)衰弱完全由心理衰弱決定；SUGIE等［62］的路徑分析結(jié)果也表明社會(huì)衰弱與心理衰弱有顯著關(guān)系（路徑系數(shù)為0.42）。目前有關(guān)社會(huì)衰弱與心理衰弱的研究較少，且主要聚焦于兩者的相關(guān)性，有待于對(duì)兩者的作用機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究。

5 社區(qū)老年人多維衰弱的健康結(jié)局

評(píng)估社區(qū)老年人多維衰弱可預(yù)測(cè)多種健康結(jié)局，如死亡率、殘疾、生活質(zhì)量、疾病風(fēng)險(xiǎn)等［1，64-65］。且多維評(píng)估工具在社區(qū)情境內(nèi)實(shí)用性更強(qiáng)，可融入現(xiàn)有社區(qū)評(píng)估流程，與干預(yù)緊密聯(lián)系［66］。在預(yù)測(cè)長(zhǎng)期健康結(jié)局（gt;1年）方面，對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行多維衰弱評(píng)估比評(píng)估以軀體衰弱為主的單一維度更具優(yōu)勢(shì)。韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示，在預(yù)測(cè)死亡、功能減退及住院情況等方面，多維衰弱評(píng)估工具KFI相較于CHS的預(yù)測(cè)性能更強(qiáng)［1］；法國(guó)一項(xiàng)納入1 278名老年人的前瞻性隊(duì)列研究顯示，相較于Fried表型，衰弱指數(shù)FI在預(yù)測(cè)12年死亡風(fēng)險(xiǎn)、殘疾及住院等方面效果更顯著［67］。意大利的研究也顯示多維衰弱指數(shù)MPI在預(yù)測(cè)5年死亡比軀體衰弱指數(shù)CHS更準(zhǔn)確（C-index=0.69/0.59）［68］。且相較于MPI低風(fēng)險(xiǎn)組，中度（HR=4.27）和重度風(fēng)險(xiǎn)組的人（HR=10.3）死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高、預(yù)期生活質(zhì)量顯著降低［69］。

但也有研究顯示現(xiàn)有多維衰弱及單維衰弱的評(píng)估工具對(duì)長(zhǎng)期健康結(jié)局的預(yù)測(cè)性能均不佳，如荷蘭一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，GFI和TFI對(duì)于社區(qū)老年人衰弱的診斷靈敏度較FP高，但特異度低，且三者對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)性能均不佳［70］。另有研究顯示，多維衰弱評(píng)估對(duì)于短期健康結(jié)局（≤1年）的預(yù)測(cè)性能不佳。SI等［71］對(duì)中國(guó)749名年齡≥60歲的社區(qū)老年人的隊(duì)列研究顯示，多維衰弱評(píng)估工具對(duì)1年殘疾、跌倒及住院事件的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性不足。總體而言，在社區(qū)情境下，評(píng)估老年人多維衰弱，可有效識(shí)別和預(yù)測(cè)社區(qū)老年人短期和長(zhǎng)期的健康狀態(tài)，利于健康干預(yù)策略的制定及實(shí)施。

本研究局限性：（1）受限于語(yǔ)言及版權(quán)問(wèn)題，部分文獻(xiàn)無(wú)法獲取，存在納入文獻(xiàn)不夠全面的問(wèn)題；（2）多維衰弱影響因素及結(jié)局預(yù)測(cè)的研究使用的評(píng)估工具并不統(tǒng)一，研究結(jié)論可能存在一定偏差。

6 小結(jié)

近年來(lái)衰弱的多維屬性受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同和關(guān)注，同時(shí)在社區(qū)情境下研究老年人多維衰弱的現(xiàn)狀利于全面識(shí)別其危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)健康結(jié)局并制定干預(yù)策略，以達(dá)到延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱進(jìn)程的目的。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于社區(qū)老年人多維衰弱的研究，在研究方法方面，多采用小樣本的橫斷面調(diào)查，探討多維衰弱的發(fā)生機(jī)制及發(fā)展軌跡的前瞻性隊(duì)列研究較少；影響因素方面，多關(guān)注生理、心理和人口經(jīng)濟(jì)學(xué)等影響因素，較少涉及家庭資源、社會(huì)環(huán)境、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等因素，且甚少對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)、社會(huì)等多因素的交互作用和調(diào)節(jié)作用做深層次探索。因此，后續(xù)研究可基于社區(qū)人群開(kāi)展大型前瞻性隊(duì)列研究，探究多維衰弱的發(fā)生發(fā)展軌跡，以為制定社區(qū)老年人多維衰弱的多主體防控和干預(yù)策略，逆轉(zhuǎn)其不良健康結(jié)局提供證據(jù)基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：趙琳琳負(fù)責(zé)文章的整體設(shè)計(jì)與構(gòu)思、參與文獻(xiàn)收集與整理分析及論文撰寫；羅琪、胡清華、陳小壘負(fù)責(zé)收集、整理文獻(xiàn)及文章校對(duì)；邵爽負(fù)責(zé)論文的修改，審核、校對(duì)文章，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；杜娟負(fù)責(zé)監(jiān)督管理及文章質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。

趙琳琳https：//orcid.org/0009-0006-3154-9217

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（收稿日期：2023-11-09；修回日期：2024-06-17）

（本文編輯：程圣）