醫(yī)務(wù)人員倒班相關(guān)睡眠障礙情況及其影響因素分析

【摘要】 目的 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解醫(yī)務(wù)人員倒班相關(guān)睡眠障礙（SWD）情況及其影響因素，以改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員睡眠認(rèn)知及個(gè)人睡眠行為，提高其倒班工作睡眠質(zhì)量，從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，造福病患群體。方法 采用隨機(jī)抽樣的方法，選取500名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行上夜班期間因早醒而無(wú)法再入睡困難程度、上夜班期間醒著時(shí)自我感覺(jué)舒適度、上夜班期間打瞌睡的可能性、休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡或睡著等4個(gè)維度SWD問(wèn)卷調(diào)查，采用單因素分析及多因素二元Logistic回歸分析這4個(gè)維度SWD的影響因素。結(jié)果 500名調(diào)查對(duì)象中，在過(guò)去的一個(gè)月里上全夜班時(shí)遇到過(guò)早醒而無(wú)法再次入睡者占88.2%、醒著時(shí)自我感覺(jué)舒適度下降者占88.0%、上全夜班期間有可能打瞌睡者占85.2%，在至少休息2 d后開(kāi)車時(shí)有可能打瞌睡或睡著者占56.0%。根據(jù)每個(gè)人的SWD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可知，有72%參與者為SWD高風(fēng)險(xiǎn)人群，其余28%參與者為SWD低風(fēng)險(xiǎn)人群。多因素二元Logistic回歸分析顯示，婚煙狀況（總體檢驗(yàn)P = 0.011，以未婚為參照，已婚OR = 2.322、95%CI 1.328～4.058、P = 0.003）、非夜班期間有服用助眠藥等（OR = 5.678，95%CI 1.350～23.872，P = 0.018）均為夜班期間早醒而不能入睡的影響因素；壓力情況（OR = 3.732，95%CI 1.072～12.996，P = 0.039）和非夜班期間服用助眠藥物等（OR = 5.731，95% CI 1.367～24.031，P = 0.017）是夜班期間醒著自覺(jué)舒適度下降的影響因素；運(yùn)動(dòng)情況（OR = 0.540，95%CI 0.325～0.895，P = 0.017）和壓力情況（OR = 5.246，95%CI 1.616～17.025，P = 0.006）是夜班期間打瞌睡的影響因素；婚姻情況（總體檢驗(yàn)P = 0.043，以未婚為參照，已婚OR = 1.509、95%CI 1.024～2.224、P = 0.037）、光暴露時(shí)間（總體檢驗(yàn)P = 0.003，以光暴露時(shí)間lt;1 h

為參照，光暴露時(shí)間3～lt;6 h OR = 0.410、95%CI 0.208～0.825、P = 0.012）和夜班期間小睡（OR = 0.640，95%CI 0.422～0.972，P = 0.036）是“休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡”的保護(hù)因素。結(jié)論 醫(yī)務(wù)人員中SWD較為常見(jiàn)，尤其已婚者及非夜班期間服用助眠藥物者發(fā)生SWD風(fēng)險(xiǎn)較高，舒緩壓力、增加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、增加夜班期間小睡、光照3～lt;6 h

可能有助于提高其睡眠質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 倒班相關(guān)睡眠障礙；倒班綜合征；問(wèn)卷調(diào)查；影響因素；醫(yī)務(wù)人員

Analysis of shift work disorder and its influencing factors in medical staff

WANG Qin1，2， ZHENG Yanqing1， GUO Na1， XING Jibin1， ZHOU Shaoli1

（1.Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China； 2. Department of Anesthesiology， the 74th Army Group Hospital of the PLA， Guangzhou 524400， China）

Corresponding author： ZHOU Shaoli， E-mail： zhshli@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Objective To investigate the status of shift work disorder （SWD） and influencing factors in medical staff， aiming to improve individual sleep cognition and sleep behavior of medical staffs and enhance the quality of shift work sleep， thereby optimizing medical service system and benefiting the patients. Methods Five hundred medical staff were selected by random sampling method to conduct a questionnaire survey of SWD in four dimensions including the situation of waking up early and unable to fall back to sleep， the perceived comfort of waking up during night shift， the possibility of dozing off during night shift， and the situation of dozing off or falling asleep while driving after at least 2 days rest during night shift. Influencing factors of SWD were analyzed from these four dimensions by using univariate and multivariate binary Logistic regression analyses. Results Among 500 respondents， 88.2% of them experienced the situation of waking up early and unable to fall back to sleep during night shift in the past month， 88.0% for those with decreased perceived comfort of waking up during night shift in the past month， 85.2% with the possibility of dozing off during night shift in the past month and 56.0% with the situation of dozing off or falling asleep while driving after at least 2 days rest during night shift in the past month， respectively. According to the risk of SWD in all respondents， 72% of them had high-risk SWD and the remaining 28% had low-risk SWD. Multivariate binary Logistic regression analysis showed that martial status （P = 0.011 for overall test； OR = 2.322，95%CI： 1.328-4.058，P = 0.003 for married versus single）， and intake of hypnotics during non-night shift （OR = 5.678， 95%CI： 1.350-23.872， P = 0.018） were both influencing factors of waking up early and unable to fall back to sleep during night shift. Stress （OR =

3.732， 95%CI： 1.072-12.996， P = 0.039） and intake of hypnotics during non-night shift （OR = 5.731， 95%CI： 1.367-24.031， P = 0.017） were influencing factors of decreased perceived comfort of waking up during night shift. Exercise （OR = 0.540， 95%CI： 0.325-0.895， P = 0.017） and stress （OR = 5.246， 95%CI： 1.616-17.025， P = 0.006） were influencing factors of dozing off during night shift. Marital status （P = 0.043 for overall test； OR = 1.509， 95%CI： 1.024-2.224，P = 0.037 for married versus single）， duration of light exposure （P = 0.003 for overall test； OR = 0.410， 95%CI： 0.208-0.825， P = 0.012 for 3～lt;6 h versus lt;1 h light exposure） and nap during night shift （OR = 0.640， 95%CI： 0.422-0.972， P = 0.036） were protective factors of dozing off while driving after at least 2 days rest." Conclusions SWD is relatively common in medical staff， especially the married and those who take hypnotics during non-night shift are at a higher risk of SWD. Relieving stress， increasing appropriate exercise， increasing nap and light exposure for 3～lt;6 h during night shift may help improve the quality of sleep.

【Key words】 Shift work disorder； Shift work syndrome； Shift Work Sleep Disorder Screening Questionnaire；

Influencing factor； Medical staff

為適應(yīng)社會(huì)快速發(fā)展的需求，社會(huì)上各行各業(yè)的倒班工作安排變得十分普遍，但同時(shí)倒班工作給自身帶來(lái)許多身心健康的問(wèn)題，如心血管疾病、抑郁焦慮、身體疼痛等，越來(lái)越多倒班從業(yè)者到醫(yī)院睡眠門(mén)診或心理科尋求治療。其中最常見(jiàn)的倒班綜合征就是倒班相關(guān)睡眠障礙（shift work disorder， SWD）［1-2］。SWD又稱倒班工作睡眠紊亂，指?jìng)€(gè)體工作時(shí)間與社會(huì)常規(guī)工作時(shí)間（8—18點(diǎn)）不一致，而導(dǎo)致的夜間失眠及過(guò)多的日間思睡，可引起從業(yè)者警覺(jué)性和認(rèn)知功能下降、精神不振、社交及職業(yè)執(zhí)行能力下降、激惹增高或抑郁、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌功能受損，增加心血管疾病等慢性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。良好的睡眠有利于生活質(zhì)量和健康水平的提升。對(duì)于SWD可以使用行為療法、處方療法和非處方療法治療。目前的治療指南建議采取非藥物干預(yù)措施，如鍛煉和暴露在陽(yáng)光下。此外，含有褪黑素或咖啡因的藥物可能對(duì)一些SWD患者有臨床益處，但因個(gè)體差異大而治療效果不一［5］。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)務(wù)人員SWD的影響因素相關(guān)研究仍然很少，但深受其影響的人群明顯增多，根據(jù)國(guó)際睡眠障礙分類第3版（International Classification of Sleep Disorders-third edition，ICSD-3），SWD人群是指由于在通常的睡眠時(shí)間段外工作而引起睡眠障礙者，SWD在相關(guān)從業(yè)人員中的患病率高達(dá)10%～38%。本研究旨在調(diào)查廣東省醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人情況及其睡眠狀況，分析可能導(dǎo)致SWD的影響因素，為改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員睡眠認(rèn)知及個(gè)人行為糾正，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究團(tuán)隊(duì)于2024年7月通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在線招募長(zhǎng)期從事倒班工作的醫(yī)務(wù)人員參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲的廣東省內(nèi)醫(yī)務(wù)工作人員，既往體健，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病 ；②參與者長(zhǎng)期參與8—18點(diǎn)以外的工作，參與時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前存在的其他睡眠障礙、軀體或神經(jīng)病學(xué)障礙、精神障礙、藥物使用或物質(zhì)濫用不能解釋的睡眠障礙者。參與者在接受問(wèn)卷調(diào)查前均被告知問(wèn)卷調(diào)查目的、內(nèi)容及用途，知曉可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)有的權(quán)利，且有權(quán)隨時(shí)無(wú)理由退出本試驗(yàn)。本研究通過(guò)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：中大附三醫(yī)倫Ⅱ2024-306-01）。

1.2 抽樣方法

采用目的抽樣法，通過(guò)微信小程序問(wèn)卷星調(diào)查方式向符合前述標(biāo)準(zhǔn)的研究收集調(diào)查問(wèn)卷樣本。最小樣本量估計(jì)的方法依據(jù)公式：n=Z2［p（1-p）］ /e2。

取置信水平95%，Z=1.96，p=0.5，e=0.05，計(jì)算得n=384。本次發(fā)放了537份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷500份，所有受訪者均在研究者的指導(dǎo)下由本人完成問(wèn)卷的填寫(xiě)，回收率為93.10%，每份問(wèn)卷完成率100%。受訪者反饋在填寫(xiě)過(guò)程中接受度可。

1.3 調(diào)查工具

自擬SWD調(diào)查綜合問(wèn)卷［6-8］，主要內(nèi)容：①基本個(gè)人信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、受教育程度、工作年限、婚育情況等；②個(gè)人日常情況，包括飲酒史、吸煙、運(yùn)動(dòng)情況、壓力狀況、助眠藥物服用史等；③倒班工作情況，包括值班期間光暴露強(qiáng)度、光暴露時(shí)間、夜班期間小睡情況等；④SWD篩查問(wèn)卷［9］。

SWD篩查問(wèn)卷是Barger團(tuán)隊(duì)針對(duì)篩查SWD情況制定的簡(jiǎn)易問(wèn)卷，內(nèi)容包括上夜班期間因早醒而無(wú)法再入睡困難程度、上夜班期間醒著時(shí)自我感覺(jué)舒適度、上夜班期間打瞌睡的可能性、休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡或睡著的可能，每個(gè)問(wèn)題有4個(gè)選項(xiàng)，選項(xiàng)分別為“正常/沒(méi)有困難/沒(méi)有可能”（得分為1）、“有點(diǎn)下降/有點(diǎn)困難/有點(diǎn)可能”（得分為2）、“有些下降/有些困難/有些可能”（得分為3）、“嚴(yán)重下降/非常困難/非常可能”（得分為4）”。該篩查問(wèn)卷對(duì)倒班睡眠障礙陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89%，陰性預(yù)測(cè)值為62%。其中。上夜班期間因早醒而無(wú)法再入睡困難程度和不利晝夜節(jié)律的失眠主訴特征有關(guān)；上夜班期間醒著時(shí)自我感覺(jué)舒適度、上夜班期間打瞌睡的可能性與白天過(guò)度嗜睡和健康受損有關(guān)；休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡或睡著的可能與夜班工作后休息期間嗜睡的發(fā)生有關(guān)，見(jiàn)表2。評(píng)估SWD的風(fēng)險(xiǎn)：將表1每個(gè)問(wèn)題的選項(xiàng)對(duì)應(yīng)數(shù)字與其中列出的分類函數(shù)系數(shù)相乘，再加上每列的常數(shù)，然后將SWD高風(fēng)險(xiǎn)一欄中的得分與低風(fēng)險(xiǎn)一欄中的得分進(jìn)行比較，若高風(fēng)險(xiǎn)得分高于低風(fēng)險(xiǎn)得分，則受訪者屬于SWD高風(fēng)險(xiǎn)人群，反之同理，見(jiàn)表1。本調(diào)查使用的篩查問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.803gt;0.7，說(shuō)明其內(nèi)部一致性較好；依據(jù)KMO值選擇合適的因子分析方法計(jì)得KMO為0.899，且P lt; 0.05，說(shuō)明適用驗(yàn)證性因子分析方法。因變量在單個(gè)維度上的載荷高于0.5，屬于有效題項(xiàng)，通過(guò)了效度檢驗(yàn)，見(jiàn)表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 27.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用n（%）描述，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者納入多因素分析，對(duì)夜班期間因早醒而無(wú)法再入睡、夜班期間醒著自覺(jué)舒適度、夜班期間打瞌睡和休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析（向前法，為便于統(tǒng)計(jì)，將答案1定為否，答案2、3、4定為是），各調(diào)查內(nèi)容作為變量的賦值情況見(jiàn)表3，多分類資料指定第一類為參照，各維度的容差均大于0.1，方差膨脹因子均小于10，不存在共線性。α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 倒班相關(guān)睡眠障礙問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 個(gè)人基本資料

本次調(diào)查對(duì)象中，男性184人（36.8%），女性316人（63.2%）；年齡lt;35歲270人（49.4%），年齡35～44歲175人（39.6%），年齡≥45～60歲55人（11.0%）；BMI≤18.5 kg/m2有41人，18.5～23.9 kg/m2有298人，24.0～27.9 kg/m2有131人，≥28.0 kg/m2有30人；受教育程度大專及以下45人（9.0%），本科331人（66.2%），碩士111人（22.2%），博士及以上13人（2.6%）；工作年限lt;2年63人（12.6%），2～5年85人（17.6%），6～11年108人（21.6%），12～20年170人（34.0%），gt;20年74人（14.8%）；婚姻狀況為未婚164人（32.8%），已婚322人（64.4%），離異或喪偶14人（2.8%）；未育為214人（42.8%），育有1孩為152人（30.4%），育有2孩或以上為134人（26.8%）。

2.1.2 個(gè)人日常狀況

無(wú)吸煙為451人（90.2%），有吸煙為49人（9.8%）；無(wú)飲酒史有439人（87.8%），有飲酒史有61人（12.2%）；無(wú)壓力為12人（2.4%），有壓力為488人（97.6%）；無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)為320人（64.0%），有規(guī)律運(yùn)動(dòng)為180人（36.0%）；非夜班期間無(wú)使用助眠藥等為423人（84.6%），有使用助眠藥等為77人（15.4%）。

2.1.3 倒班工作情況

夜班期間無(wú)光暴露為49人（9.8%），有光暴露為451人（90.2%）；夜班期間光暴露時(shí)間1 h內(nèi)有61人（12.2%），1～lt;3 h有63人（12.6%），3～lt;6 h有85人（17%），≥6 h有291人（58.2%）；夜班期間無(wú)小睡有142人（28.4%），有小睡有358人（71.6%）。

2.1.4 倒班相關(guān)睡眠障礙情況

在過(guò)去的一個(gè)月里上全夜班時(shí)遇到過(guò)早醒而無(wú)法再次入睡的人數(shù)有441人（88.2%）、醒著時(shí)自我感覺(jué)舒適度下降的人數(shù)有440人（88.0%）、上全夜班期間有可能打瞌睡的人數(shù)有426人（85.2%），在至少休息2 d后開(kāi)車時(shí)有可能打瞌睡或睡著的人數(shù)有280人（56.0%）。根據(jù)每個(gè)人的SWD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可知，有360人（72.0%）被調(diào)查者是SWD高風(fēng)險(xiǎn)人群，其余140人（28.0%）被調(diào)查者是SWD低風(fēng)險(xiǎn)人群。

2.2 倒班相關(guān)睡眠障礙的影響因素分析

2.2.1 夜班期間因早醒無(wú)法入睡的影響因素分析

單因素分析顯示，婚姻狀況、生育狀況、壓力情況、夜班期間光暴露強(qiáng)度和非夜班期間有服用助眠藥等均與夜班期間早醒而不能再入睡有關(guān)（均P lt; 0.05），見(jiàn)表4。多因素分析顯示，婚姻狀況（總體檢驗(yàn)P = 0.011；以未婚為參照，已婚OR = 2.322，95%CI 1.328～4.058，P = 0.003）、非夜班期間有服用助眠藥等（OR = 5.678，95%CI 1.350～23.872，P = 0.018）均為夜班期間早醒而不能入睡的影響因素。

2.2.2 夜班期間醒著自覺(jué)舒適度的影響因素分析

單因素分析顯示，壓力情況、運(yùn)動(dòng)情況、夜班期間光暴露時(shí)間、非夜班期間服用助眠藥物等均與夜班期間醒著自覺(jué)舒適度下降有關(guān)（均P lt; 0.05），見(jiàn)表5。多因素分析顯示，壓力情況（OR = 3.732，95%CI 1.072～12.996，P = 0.039）和非夜班期間服用助眠藥物等（OR = 5.731，95%CI 1.367～24.031，P = 0.017）是夜班期間醒著自覺(jué)舒適度下降的影響因素。

2.2.3 夜班期間打瞌睡的影響因素分析

單因素分析顯示，受教育程度、壓力情況、運(yùn)動(dòng)情況與夜班期間打瞌睡有關(guān)（均P lt; 0.05），見(jiàn)表6。多因素分析顯示，運(yùn)動(dòng)情況（OR = 0.540，95%CI 0.325～0.895，P = 0.017）和壓力情況（OR ="5.246，95%CI 1.616～17.025，P = 0.006）是夜班期間打瞌睡的影響因素。

2.2.4 至少休息2 d后開(kāi)車有打瞌睡的影響因素分析

單因素分析顯示，婚姻情況、夜班期間光暴露時(shí)間、夜班期間小睡與休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡有關(guān)（均P lt; 0.05），見(jiàn)表7。多因素分析顯示，婚姻情況（總體檢驗(yàn)P = 0.043，以未婚為參照，已婚OR = 1.509、95%CI 1.024～2.224、P = 0.037）、光暴露時(shí)間（總體檢驗(yàn)P = 0.003，以光暴露時(shí)間lt;1 h為參照，光暴露時(shí)間3～lt;6 h OR = 0.410、95%CI 0.208～0.825、P = 0.012）和夜班期間小睡（OR = 0.640，95%CI 0.422～0.972，P = 0.036）是“休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡”的保護(hù)因素。

3 討 論

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谒叩难芯坑蓙?lái)已久，影響睡眠的因素得到了較深入的研究，取得了廣泛的共識(shí)。但影響睡眠的職業(yè)相關(guān)危險(xiǎn)因素如倒班工作的研究還相對(duì)較少，未有系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)。本研究通過(guò)調(diào)查廣東省內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的倒班工作睡眠情況，明確倒班工作睡眠相關(guān)影響因素及減少SWD的有效措施，對(duì)改善個(gè)人睡眠有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 人口學(xué)特征與SWD的聯(lián)系

在本次研究中，根據(jù)500名被調(diào)查者的SWD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可知，有360名被調(diào)查者是SWD高風(fēng)險(xiǎn)人群，占比高達(dá)72%，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員群體患SWD的風(fēng)險(xiǎn)很高，遠(yuǎn)高于ICSD-3公布的社會(huì)普遍夜班工人SWD患病率。本研究運(yùn)用Logistic回歸分析性別、年齡、BMI、工作年限、受教育程度、飲酒史、育兒情況、吸煙史與夜班期間因早醒而無(wú)法再入睡情況、夜班期間醒著自覺(jué)舒適度、夜班期間打瞌睡情況、至少休息2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡情況的相關(guān)性差，其結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究結(jié)果表明，已婚是休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡的危險(xiǎn)因素。目前有關(guān)婚姻狀況與睡眠障礙或失眠關(guān)系的文獻(xiàn)甚少。有學(xué)者認(rèn)為，夫妻睡眠方式對(duì)夫妻睡眠結(jié)構(gòu)、日間功能、身心健康、婚姻滿意度等存在一定的消極影響，可能的原因是男性和女性往往具有不同的睡眠習(xí)慣和偏好，再者是男性和女性往往具有不同的晝夜偏好和時(shí)間類型［10］。這兩個(gè)方面的原因都可能導(dǎo)致睡眠問(wèn)題，并可能影響婚姻雙方各自的白天狀態(tài)，甚至可以影響身心健康。例如，男性夜間打鼾可以引起女性伴侶睡眠質(zhì)量下降，睡眠碎片化增加，進(jìn)而引起睡眠問(wèn)題、焦慮抑郁、白天疲勞和嗜睡。除此之外，婚姻生活給自身帶來(lái)的家庭壓力也有可能會(huì)直接或者間接引起負(fù)面情緒，進(jìn)而影響夜間睡眠情況。另有學(xué)者認(rèn)為，通過(guò)婚姻治療提高的婚姻滿意度與睡眠改善有關(guān)［11］。由此推測(cè)，婚姻對(duì)醫(yī)務(wù)人員的倒班工作睡眠障礙情況也可能存在負(fù)面影響，具體影響機(jī)制和有效治療建議有待進(jìn)一步探討。

3.2 生活行為與SWD的聯(lián)系

本次研究表明，日常中適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是夜班期間打瞌睡的保護(hù)因素。目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)影響睡眠質(zhì)量的作用機(jī)制是多途徑的，解釋這一作用的理論有心率假說(shuō)、體溫假說(shuō)、腦可塑性假說(shuō)、腦源性神經(jīng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）假說(shuō)，即運(yùn)動(dòng)可使機(jī)體通過(guò)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制降低體溫，降低機(jī)體的靜息心率，同時(shí)促進(jìn)血液和大腦中的BDNF水平升高而增加睡眠中的慢波活動(dòng)，且改善大腦的功能性抑制作用，從而改善夜間睡眠質(zhì)量。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增加血液循環(huán)、增加機(jī)體內(nèi)啡肽物質(zhì)的釋放而緩解緊張情緒和產(chǎn)生興奮感的作用，可以改善患者在夜班期間打瞌睡的情況。目前有多項(xiàng)研究證明，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)夜間的睡眠質(zhì)量具有積極作用。Bumanm等［12］研究結(jié)果表示長(zhǎng)期的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)顯著提高了參與者的睡眠連續(xù)性和睡眠深度。Melancon等［13］研究結(jié)果表示長(zhǎng)期的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)（最大攝氧量的68%～69%，持續(xù)60 min在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中體現(xiàn)了更長(zhǎng)的睡眠時(shí)間、更深的睡眠深度和更好的睡眠結(jié)構(gòu)。然而目前仍然缺乏對(duì)長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)中不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間、不同運(yùn)動(dòng)類型的比較研究。未來(lái)應(yīng)探討不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)睡眠質(zhì)量的影響和運(yùn)動(dòng)對(duì)影響客觀睡眠質(zhì)量的神經(jīng)機(jī)制。

本次研究表明，壓力是夜班期間早醒而不能再入睡、夜班期間醒著自覺(jué)舒適度下降、夜班期間打瞌睡、休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡的危險(xiǎn)因素。壓力產(chǎn)生時(shí)，內(nèi)分泌系統(tǒng)的活動(dòng)加強(qiáng)，下丘腦開(kāi)始分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（corticotropin-releasing factor，CRF），啟動(dòng)垂體和腎上腺分泌應(yīng)激激素，使人處于警覺(jué)狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠的生理心理機(jī)能紊亂，使自身應(yīng)激易醒并難以再入睡，影響睡眠質(zhì)量及產(chǎn)生疲倦感，容易在白天打瞌睡，產(chǎn)生負(fù)性的情緒變化，使自身身心舒適度下降等。目前多數(shù)研究證實(shí)，壓力對(duì)睡眠的作用主要通過(guò)HPA軸的活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。Richardson［14］總結(jié)了失眠的壓力反應(yīng)模型，支持壓力促使CRF產(chǎn)生，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）和皮質(zhì)醇增多引起失眠。

這20年來(lái)，研究者還探討了不同壓力對(duì)睡眠質(zhì)量影響的生理機(jī)制。依據(jù)Pawly等［15］的研究所示，不同強(qiáng)度的壓力可能通過(guò)不同的生理變化渠道引發(fā)大鼠的慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠不同變化。并且當(dāng)今對(duì)壓力反應(yīng)的研究已經(jīng)達(dá)到分子基因水平。依據(jù)Hong等［16］研究所示，白介素-6水平與睡眠效率和慢波睡眠呈負(fù)相關(guān)。以上均說(shuō)明，壓力對(duì)夜間睡眠質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生負(fù)性影響。但這些分子基因如何影響睡眠質(zhì)量，其機(jī)制目前還處于探索階段，有待深入研究和驗(yàn)證。另外，在最近有研究者認(rèn)為，在日常生活壓力下壓力喚起的情緒對(duì)睡眠質(zhì)量有著更進(jìn)一步的影響，但目前未有實(shí)證研究支持這一觀點(diǎn)。

3.3 睡眠行為與SWD的聯(lián)系

本次研究表明光暴露時(shí)間3～lt;6 h是休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡的保護(hù)因素。人類的睡眠主要是由內(nèi)穩(wěn)態(tài)過(guò)程（清醒時(shí)睡眠壓力上升/睡覺(jué)時(shí)下降）和晝夜節(jié)律起搏器之間的相互作用調(diào)節(jié)的。下丘腦前部的視交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）承載著主要的晝夜節(jié)律起搏器［17-19］，其對(duì)光照高度敏感，光照通過(guò)視網(wǎng)膜-下丘腦通路調(diào)節(jié)生物鐘，影響松果體分泌褪黑素及調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，使生物節(jié)律與外界環(huán)境的明暗周期同步。褪黑素釋放時(shí)間、相位和幅度取決于光照強(qiáng)度、光譜特性和光照持續(xù)時(shí)間。光照抑制體內(nèi)的褪黑素分泌，褪黑素的抑制會(huì)促進(jìn)覺(jué)醒，也可以使體內(nèi)決定人體睡眠—覺(jué)醒周期的皮質(zhì)醇激素升高而促進(jìn)覺(jué)醒。依據(jù)孟雨萌等［20］的研究顯示，視網(wǎng)膜視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所表達(dá)的黑視蛋白對(duì)波長(zhǎng)較短的藍(lán)色光更敏感，并對(duì)褪黑素產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制作用。夜間在較短和較長(zhǎng)波長(zhǎng)的光照下，最初對(duì)褪黑素的抑制作用相似，但隨時(shí)間延長(zhǎng)，較短波長(zhǎng)的光照對(duì)褪黑素的抑制作用明顯強(qiáng)于較長(zhǎng)波長(zhǎng)的光照，這表明黑視蛋白的光敏性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)長(zhǎng)時(shí)間光照有持續(xù)響應(yīng)，強(qiáng)烈抑制褪黑素分泌，導(dǎo)致倒班工作者在休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)可以減少打瞌睡的發(fā)生，所以在本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)比光暴露時(shí)間在3 h內(nèi)，光暴露時(shí)間3～lt;6 h對(duì)休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡有保護(hù)作用。但數(shù)據(jù)結(jié)果還顯示，光暴露時(shí)間≥6 h的嗜睡人數(shù)反而增加，對(duì)于光暴露時(shí)間≥6 h是否仍有保護(hù)作用仍待進(jìn)一步研究。值得一提的是，目前有關(guān)光照對(duì)晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)的研究達(dá)到基因水平，晝夜節(jié)律受晝夜運(yùn)動(dòng)輸出周期蛋白kaput（circadian locomotor output cycles kaput，CLOCK）、腦和肌肉ARNT樣蛋白1（brain and muscle ARNT-like 1，BMAL1）、神經(jīng)元PAS結(jié)構(gòu)域蛋白2（neuronal PAS domain protein 2，NPAS2）、周期同源蛋白（period homolog，PER）、隱花色素（Cryptochrome，CRY）等生物節(jié)律基因的調(diào)控［19， 21-22］，可以考慮未來(lái)的研究方向可以從基因水平入手。

孟雨萌等［20］的研究還提到，光照療法已被發(fā)現(xiàn)對(duì)治療晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙、失眠、阿爾茨海默病和帕金森病相關(guān)的睡眠障礙等具有治療效果。目前光照療法常運(yùn)用2 000～10 000 lux的光照強(qiáng)度，且強(qiáng)度越強(qiáng)，光照療法的效果越顯著。光照療法作為簡(jiǎn)單、有效的干預(yù)方式值得參考，但目前光照治療采用的光照療法效果存在個(gè)體的異質(zhì)性限制［23-24］，光照療法的量效關(guān)系也有待進(jìn)一步研究。

本次研究表明，夜班期間小睡是休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡的保護(hù)因素。休息至少2 d后開(kāi)車時(shí)打瞌睡者在日間專注于某件事時(shí)的覺(jué)醒維持能力，即反映個(gè)體抵抗嗜睡的能力。因?yàn)殚L(zhǎng)期倒班易引起生物節(jié)律紊亂，導(dǎo)致過(guò)多的日間思睡，夜班期間小睡可以為工作者補(bǔ)充在夜班期間被剝奪的睡眠，減少工作者日間的疲倦感，對(duì)工作者在休息至少2 d后的精神狀態(tài)恢復(fù)有協(xié)同作用，有助于維持機(jī)體的日間覺(jué)醒能力［25-27］。Martin-Gill等［28］報(bào)道，短短10 min的小睡可以減少嗜睡和疲勞，提高活力和認(rèn)知能力。而且文中還提到小睡能提高個(gè)人表現(xiàn)、情緒和警覺(jué)性。近幾年有關(guān)睡眠障礙的研究更關(guān)注于由于睡眠不足導(dǎo)致的情緒負(fù)面影響，這提示夜班期間小睡有可能改善睡眠剝奪導(dǎo)致的焦慮抑郁等。但目前關(guān)于夜班期間小睡的相關(guān)研究甚少，此研究結(jié)論有待進(jìn)一步論證，若證實(shí)夜班期間小睡對(duì)改善倒班睡眠障礙和負(fù)面情緒有正向作用，亦可進(jìn)一步研究其量效關(guān)系。

本次研究表明，非夜班期間服用助眠藥等是夜班期間早醒而不能再入睡、夜班期間醒著自覺(jué)舒適度下降的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)常用的助眠藥為苯二氮?類受體激動(dòng)劑，包括苯二氮?類和非苯二氮?類藥物，其主要機(jī)制為激動(dòng)γ-氨基丁酸受體A上的不同亞基，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠等作用。大部分安眠藥都是由肝臟的肝藥酶系進(jìn)行代謝的。但大量臨床數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期服用安眠藥可誘導(dǎo)肝藥酶的合成和增強(qiáng)其活性，使安眠藥代謝加快，藥效逐漸減弱，導(dǎo)致患者易早醒而不能再入睡。而夜班舒適度下降的理由如上所述，患者睡眠質(zhì)量下降，產(chǎn)生疲倦感，產(chǎn)生負(fù)性的情緒變化，使自身舒適度下降。

由于本研究屬于問(wèn)卷調(diào)查，其中的人口學(xué)特征與SWD的聯(lián)系與劉倩倩等［7］的研究結(jié)果有所不同，可能是由于存在被調(diào)查對(duì)象的樣本誤差而影響研究結(jié)果，故在以后的臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)性時(shí)要注意減小誤差，可采用分層抽樣的方法設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)院、不同夜班工作模式的隨機(jī)抽樣，調(diào)整潛在的混雜因素，增加樣本數(shù)量以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。倒班現(xiàn)象在社會(huì)某些行業(yè)中相當(dāng)普遍，如警察、信息技術(shù)（information technology，IT）行業(yè)、交通行業(yè)等，本研究?jī)H調(diào)查了醫(yī)療行業(yè)的SWD情況及危險(xiǎn)因素，研究對(duì)象較為單一，日后將擴(kuò)大研究對(duì)象范圍，以獲得更全面和更有代表性的結(jié)果。

綜上所述，SWD患者已婚、平日壓力越大、非夜班期間服用助眠藥這些因素可導(dǎo)致其自身SWD癥狀加重，而夜班期間小睡、平日適當(dāng)?shù)卦黾舆\(yùn)動(dòng)和增加夜班期間的光照時(shí)間至3～lt;6 h可改善工作者的倒班睡眠障礙情況，為臨床工作安排和個(gè)人行為糾正提供參考。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責(zé)任編輯：林燕薇）