地方公立醫療機構融資與政府隱性債務關系的探討

摘要：本文以審計H市公立醫療機構融資為背景，研究了地方政府主辦的公立醫療機構新增融資情況，分析了公立醫療機構債務與政府隱性債務的關系，從法律法規層面探討公立醫療機構作為地方政府主辦的事業單位，其債務也應一并納入預算管理，從實務層面討論金融機構向公立醫療機構借款應充分考慮其政府背景。

關鍵詞：地方公立醫療機構；融資；政府隱性債務

DOI：10.12433/zgkjtz.20250124

根據《醫療機構管理條例》和國家衛生健康委員會頒布的《醫療機構等級評審標準》，醫療機構分為一級、二級和三級。一級醫療機構是指以提供基本醫療保健服務為主的醫療機構，主要功能是預防、診斷和治療常見病、多發病，為社區居民提供初級衛生保健服務。通常指的是基層醫療機構，如社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等，主要提供基本醫療服務，滿足社區居民的常見病、多發病診療需求。二級醫療機構是指以提供專科醫療服務為主的醫療機構，主要功能是診斷和治療常見病、多發病的疑難雜癥，以及一些專科疾病。一般是地區性的醫療機構，如縣醫院、市區的中型醫院等，在醫療服務、教學和科研方面具有一定綜合能力，能處理更復雜的疾病。三級醫療機構是指以提供綜合性醫療服務為主的醫療機構，主要功能是診斷和治療疑難雜癥、危重疾病，以及一些罕見疾病。三級醫療機構是最高級別的醫療機構，提供全面的醫療服務，包括疑難病癥診療和高風險手術，同時承擔著重要的教學和科研任務[1]。

本文重點討論主體為一級、二級醫療機構中屬于基層地方政府主辦的公立醫療機構，一般為事業單位法人，歸屬地方衛生健康委員會管理。文章以H市地方公立醫療機構為例，重點對該機構的融資情況，及其融資與政府隱性債務的關系進行分析。

一、H市公立醫療機構的融資情況

（一）融資的基本情況

筆者在對H市某家地方金融機構貸款明細進行審計分析時發現，H市多個區縣的多家公立醫療機構在該金融機構存在借款，金額合計1.6億元，總共涉及4個區縣近20家公立醫療機構，且已存在多年。除一筆為醫院建設舉借的項目貸款外，其余借款均為流動資金貸款，期限一至三年，擔保方式為信用[2]。從合規性資料方面看，上述公立醫療機構提出的融資申請是用來采購藥品及醫療器械，實際貸款受托支付第一流向為各區縣衛健委。對此，金融機構相關人員表示，該地衛健委對下屬公立醫療機構實施財務集中制度，因此要求借款資金集中統一管理，后由各衛健委下屬公立醫療機構的采購發票向衛健委財務部門報銷使用資金。這樣等于貸款資金全部進入了衛健委統一賬戶的資金池，變相繞過了受托支付的要求，筆者嘗試讓該金融機構相關人員提供了貸款資金使用情況資料，但因所有資金都混在資金池中使用，已無法具體核實貸款資金的真實流向。

（二）金融機構的態度

對于一個多億元的公立醫療機構貸款，地方金融機構表示無奈，其本意是為了支持當地公立醫療事業發展，對于是否能夠向公立醫療機構貸款，認為短期經營性的流動資金應該是有一定可行性的，他們并未收到上級部門禁止發放該類貸款的通知，本著“法無禁止即可為”的思路，可以向公立醫療機構發放貸款。對于這些貸款的最終流向，該金融機構表示作為合作中弱勢的一方，無法要求地方衛健委如何操作，只要不發生風險即可。對于這些貸款是否會涉及政府隱性債務，該金融機構表示已查詢財政部門的政府債務系統，未包含該機構發放的這類貸款。

（三）當地相關部門的表態

審計期間，我們向當地財政部門取證，要求對上述公立醫療機構的融資進行確認，H市財政部門表示很為難，雖然上述公立醫療機構的性質為政府主辦的事業單位，但是醫療機構由地方衛生健康委員會統一管理，因此財政部門并不了解相關情況，且當地基層醫療機構資金壓力很大，建議向衛健委了解情況[3]。隨后我們將取證單發給各區縣衛健委，衛健委也很為難，尤其對于這類公立醫療機構是否納入預算管理、納入管理的范圍、融資的資金是否納入預算管理含糊其詞，前后說法常自相矛盾。

二、法律法規的相關要求及思路

（一）關于公立醫療機構是否能夠融資方面

根據國務院辦公廳轉發的國辦發〔2011〕32號文，明確“納入本次債務化解范圍的基層醫療衛生機構是指由政府主辦的鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構”，并要求“落實政府投入責任，堅決制止發生新債。各地區、各有關部門要嚴格按照《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發〔2010〕62號）的要求，落實政府辦基層醫療衛生機構的基本建設、設備購置、經常性收支差額補助等各項經費，不留經費缺口。基層醫療衛生機構建設項目和設備購置要按程序申報，經批準后實施，所需資金由政府納入財政預算足額安排……所有政府辦基層醫療衛生機構都要認真執行國家有關規定，不得舉借新債。各地要加強源頭控制，確保基層醫療衛生機構建設與政府財力水平相適應，不得將應由地方政府承擔的資金轉給基層醫療衛生機構承擔。”

根據財政部、國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥局等四部門印發的《關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》，第十四條“加強基本建設項目管理，嚴禁公立醫院舉債建設和超標準裝修，規范基本建設項目的全過程管理。加強多院區建設管理，嚴禁未批先辦、未批先建，堅決杜絕無序擴張。”

因此，從中央及各部門的文件來看，公立醫院和基層公立醫療機構的融資是有著極其嚴格的規定，尤其是舉債建設、舉債購買設備等，對基層公立醫療機構基本是完全禁止了。這里存在一個點，即地方公立醫療機構的短期經營性融資是否可行，中央的文件未曾提到，那是否“法無禁止即可為”呢？筆者認為需要從實際出發，若地方公立醫療機構確有合理的短期經營融資需求，如購買一些藥品、醫療器械等，理論上是從外借入短期融資是可行的[4]。但真實情況是，在推行醫保集中采購的當下，公立醫療機構的采購大多通過地方衛健委，很多資金也由醫保支付，尤其作為采購的甲方，對銷售方是有較強的賬期話語權的，融資的真實性、貸款資金的實際流向往往無法保證，極大概率存在貸款挪用、短貸長用的問題。

另外，根據江蘇省人民政府辦公廳發布的《省政府辦公廳關于印發省屬事業單位債務管理暫行辦法的通知》蘇政辦發〔2018〕77號第六條“事業單位舉借債務必須實行嚴格審批制度，履行報批手續。即按照部門預算和財務隸屬關系，由事業單位提出申請，經其主管部門審核后報送省財政廳審核確認，再報省政府審批。有下列情形之一的不得舉借債務……國家規定不得舉借債務的事業單位，如義務教育、公立醫院等”和第十七條“各市、縣可參照本辦法制定本地區事業單位債務管理辦法或參照本辦法執行”。從省里對事業單位債務管理文件來看，除明確禁止的舉債事項以外，事業單位舉債必須報同級財政部門審核確認，再報同級人民政府審批。但文中H市公立醫療機構的融資均拿不出審批文件。

（二）全面預算管理方面

根據財政部、國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥局等四部門印發的《關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》，第十條“加強預算管理，強化預算剛性約束，建立預算執行、分析和改進機制，加強預算調整審批控制，堅持‘無預算不支出’原則，落實全過程預算績效管理”和《關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》國衛財務發〔2020〕30號，第三條“本辦法所稱全面預算管理，是指醫院對所有經濟活動實行全面管理，全部納入預算管理范圍”，明確公立醫療機構要強化預算一盤棋思想，嚴格要求預算管理體系。

H市涉及貸款的近20家公立醫療機構，全部為地方政府主辦的事業單位，按照相關文件要求理應按相關規定全部納入預算管理，舉借的債務資金也應納入預算管理。但審計調查發現，H市地方衛生部門和財政部門均未將公立醫療機構納入預算，也未將其舉借的債務資金納入預算管理。

三、公立醫療機構與政府隱性債務關系的思考

隱性債務，是指地方政府通過各種方式違法違規或變相舉債形成的債務，是地方政府未公開的債務，但地方政府對其負有償債的責任。H市4個區縣近20家公立醫療機構的1.6億元貸款，已涉嫌新增地方政府隱性債務。

（一）從合規性角度

H市4個區縣近20家公立醫療機構的1.6億元貸款，其中大部分流向地方衛健委統一賬戶管理的資金池，變相繞過了貸款資金受托支付的要求，其行為本身已違規。對于近20家地方公立醫療機構及其1.6億元貸款，地方衛生部門和財政部門沒有納入預算管理，已違反全面預算管理的相關規定。資金流入衛健委的統管賬戶，更是存在地方政府相關部門變相舉債的嫌疑，行為本身已存在涉嫌新增政府債務風險。

（二）從操作性角度

H市農商行作為地區性的商業銀行，其圍繞地方經營存貸類金融業務，目的是獲得更高的效益。公立醫療機構本來就是地方重要的公益性事業單位，背靠地方政府的信用，在當前經濟形勢下，H市農商行對于向H市4個區縣近20家公立醫療機構發放貸款，肯定是積極主動的。以地方政府信用為背書發放低風險的1.6億元貸款，是H農商行的優質資產。由此打開與地方衛生部門的合作話語權，農商行更是樂見其成[5]。

貸后管理中，存在大部分貸款資金流向地方衛健委統一賬戶管理的資金池，變相繞過了貸款資金受托支付的要求等違規問題，H市農商行也有足夠的動機進行美化修飾。至于涉嫌新增地方政府債務風險的問題，那是相關政府部門更需考慮的事，農商行并不關心。H市近20家公立醫療機構的1.6億元貸款，融資成本低，擔保方式為信用，在嚴控信貸資金流向地方政府及部門的當下，貸款的條件就顯得相當優越，地方相關政府部門也很有動力操辦此事，并且出于資金管理的目的，要求貸款資金直接受托支付至地方衛健委的賬戶。在操作層面上，盡管存在涉嫌新增政府隱性債務的問題，但由于借貸雙方出于利益考量，雙方均認可這個行為，實際也就如此操作了。導致這1.6億元貸款從貸前貸中貸后等多個操作角度觀察，均存在信貸資金流向地方政府涉嫌新增隱性債務的問題。

（三）從實質性角度

審計調查發現，進行融資的H市的公立醫療機構大部分為鄉鎮衛生院或街道衛生中心，這類政府主辦的基層醫療機構，本身經營規模較小、經營業績一般，處于經營困難的邊緣，是很難通過自身經營收益來償還借款資金的，即無法落實第一還款來源。但H市的這家金融機構卻能夠給予這類地方公立醫療機構1.6億元信用貸款，看中的并非這類地方醫療機構的經營能力，而是地方政府對這些地方醫療機構的信用背書，即地方政府不可能放任這類公立醫療機構逾期、違約，一定會對其主辦的這類醫療機構的債務負責償還。該類債務本質上是增加了地方政府的償債責任，即實質上新增了地方政府隱性債務。

綜上，地方公立醫療機構的融資，若其需求的真實性得以保證，借款資金使用正常，且按相關規定進行了報批，納入當地預算管理，理論上是這類融資行為是可行的、合法合規的。已通過審批并納入了預算管理，即不存在政府隱性債務的問題。但遺憾的是，H市近20家地方公立醫療機構的1.6億元融資，既沒有經過審批、納入預算管理，也沒有合理融資需求，使得融資的真實性、貸款資金的實際流向存在諸多問題，尤其大部分資金流向了地方衛生部門，更是涉嫌政府部門借道融資。因此來說，H市公立醫療機構確實存在新增政府隱性債務的風險。

參考文獻：

[1]王國秀.對公立醫院融資模式的幾點思考[J].財會研究，2020（03）：55-57.

[2]郭琳，車士義.醫療健康產業的融資模式與風險管理[J].金融理論與實踐，2017（05）：115-118.

[3]肖晗，朱民田.公立醫療機構改革補償機制的完善研究[J].中國市場，2015（31）：92-96.

[4]袁秀偉.社會資本辦醫機構發展制約因素分析[J].中國衛生經濟，2014，33（09）：14-16.

[5]張來勇，黃蕾蕾.對醫療機構引入社會資本的分析和建議[J].衛生軟科學，2014，28（01）：23-24.

（作者單位：泰州市經濟責任審計中心）