延遲診斷AIDS患者首次住院死亡現(xiàn)況及相關(guān)因素分析

摘要：目的" 探究發(fā)生延遲診斷首次住院AIDS患者住院死亡的現(xiàn)況，及與住院首次檢查指標(biāo)及合并癥的相關(guān)性。方法" 對2016年1月-2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院首次確診并發(fā)生延遲診斷的住院AIDS患者病歷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，采用Logistic單因素及多因素回歸分析住院死亡的相關(guān)因素。結(jié)果" 單因素Logistic回歸分析顯示，存活組和住院死亡組CD4值、心率、治療方面存在差異（P＜0.05）；生存組和住院合并消化道出血和腎功能受損存在差異（P＜0.05）；生存組與死亡組白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鈉、尿素、血尿酸、甘油三脂、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原存在差異（P＜0.05）。延遲診斷AIDS住院死亡的主要原因是感染性休克，研究對象住院死亡與白細(xì)胞計數(shù)（OR=1.149，95%CI：1.045～1.262）、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（OR=1.005，95%CI：1.001～1.009）、輸白蛋白（OR=3.957，95%CI：1.735～9.025）、輸懸浮紅細(xì)胞（OR=2.634，95%CI：1.002～6.920）呈正相關(guān)；與淋巴細(xì)胞計數(shù)（OR=0.438，95%CI：0.199～0.966）、出院前啟動ART（OR=0.050，95%CI：0.021～0.120）呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論" 延遲診斷住院艾滋病患者死亡密切相關(guān)的因素眾多，包括感染、肝功能、及出院前是否開始ART治療、住院期間是否需要輸注人血白蛋白和懸浮紅細(xì)胞，需要及時發(fā)現(xiàn)和確診延遲診斷患者，并進(jìn)行合理治療。

關(guān)鍵詞：AIDS；延遲診斷；住院死亡

中圖分類號：R512.91" " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.05.012

文章編號：1006-1959（2025）05-0083-06

Abstract： Objective" To investigate the current status of in-hospital mortality among AIDS patients with delayed diagnosis and admission in the first time， and research its association with initial examination indicators and their complications. Methods" The medical records of hospitalized AIDS patients who were diagnosed for the first time and had delayed diagnosis in Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University from January 2016 to December 2021 were retrospectively investigated. Logistic univariate and multivariate regression analysis were used to analyze the related factors of in-hospital mortality. Results" Univariate logistic regression analysis showed that there were differences in CD4 value， heart rate and treatment between the survival group and the in-hospital mortality group （Plt;0.05）. There were differences in gastrointestinal bleeding and renal dysfunction between survival group and hospitalization group （Plt;0.05）. There were differences in white blood cell count， lymphocyte count， hemoglobin， platelet， total bilirubin， alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase， blood sodium， urea blood uric acid， triglycerides， C-reactive protein and procalcitonin between the survival group and the death group （Plt;0.05）. The main cause of in-hospital mortality of delayed diagnosis of AIDS was septic shock. The in-hospital mortality of the subjects was positively correlated with white blood cell count （OR=1.149， 95%CI： 1.045-1.262）， alanine aminotransferase （OR=1.005， 95%CI： 1.001-1.009）， albumin transfusion （OR=3.957， 95%CI： 1.735-9.025） and suspended red blood cell transfusion （OR=2.634， 95%CI： 1.002-6.920）， while it was negatively correlated with lymphocyte count （OR=0.438， 95%CI： 0.199-0.966）， and the initiation of ART prior to discharge （OR=0.050， 95%CI： 0.021-0.120）. Conclusion" The mortality of hospitalized AIDS patients with delayed diagnosis is closely associated with various factors， including infection， liver and renal function， complications of gastrointestinal bleeding， and the initiation of ART prior to discharge， the need for blood transfusion during hospitalization. It is crucial to promptly identify and confirm cases of delayed diagnosis among patients.

盡管推行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy， ART）后，大幅提升了艾滋病患者及艾滋病病毒（HIV）感染者的壽命，但在許多國家，艾滋病延遲診斷仍然是個巨大的挑戰(zhàn)。聯(lián)合國2021年6月8日承諾2030年前實現(xiàn)“三個95%”，其中一個95%目標(biāo)就是95%的HIV感染者能得到確診[1]。艾滋病延遲診斷被定義為首次確診時已處于艾滋病期或CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于350 cells/μl，其中CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為200～350 cells/μl視為延遲，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜200 cell/μl視為非常遲[2]。延遲診斷會導(dǎo)致醫(yī)療費用大量增加[3，4]。而早期確診，不僅促使感染者早期實施ART治療，降低感染者發(fā)病和死亡風(fēng)險，同時可以降低傳播風(fēng)險[5]。為了解發(fā)生延遲診斷住院艾滋病患者的住院死亡情況及與死亡相關(guān)影響因素，對福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院2016年1月-2021年12月全部首次住院患者進(jìn)行回顧性橫斷面調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性調(diào)查2016年1月-2021年12月所有首次入住福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院的延遲診斷艾滋病住院患者的電子病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診感染HIV病毒時已處于艾滋病期；年齡≥18歲；3個月內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢查結(jié)果完整；首次住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h內(nèi)發(fā)生死亡；因自殺或車禍等因素導(dǎo)致死亡。艾滋病期確診標(biāo)準(zhǔn)參考《中國艾滋病診療指南（2021年版）》[6]；延遲診斷是按首次確診3個月內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜350 cells/μl，或進(jìn)入艾滋病期[2]；患者入院24 h后，住院期間及出院24 h內(nèi)的死亡均認(rèn)定為住院死亡。本研究根據(jù)是否發(fā)生住院死亡，分為存活組和死亡組。本研究通過福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院倫理委員會審核并獲得同意（審批號：科審2022_017_01）。本研究為回顧性調(diào)查研究，申請并獲得倫理委員會免患者簽署知情同意書的審批。

1.2方法

調(diào)查員均是經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的臨床醫(yī)生及臨床護(hù)士，4人負(fù)責(zé)資料收集，2人負(fù)責(zé)核對。通過調(diào)查電子病例，收集信息具體包括性別、年齡、籍貫、婚姻、入院時生命征、各類檢查和檢驗結(jié)果、合并癥、是否3個月內(nèi)首次確診、住院天數(shù)、住院期間是否發(fā)生住院死亡，首次抗病毒治療時間。所有的化驗結(jié)果均是以入院48 h內(nèi)首次抽血所獲得，所有影像、心電圖、超聲等檢查是以入院后首次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。測量生命體征前平臥休息15 min，CD4細(xì)胞計數(shù)按200 cells/μl為臨界值分為兩組；腋溫按37.5 ℃、38 ℃、39 ℃為臨界值分為4組；心率根據(jù)60次/min、100次/min為臨界值分為3組；BMI按18.5 kg/m2、23.9 kg/m2為臨界值分為3組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2010系統(tǒng)統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)，并雙人核對確認(rèn)，用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)及近似正態(tài)分布計量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，多組間采用χ2檢驗。住院死亡與各因素關(guān)系分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1人口學(xué)信息

共納入1596例患者，發(fā)生住院死亡69例，其中男性占86.84%，女性占13.16%，年齡18～89歲，平均年齡（45.90±15.20）歲，以已婚人員為主（64.22%）。CD4＜200 cells/μl占88.22%，75.62%患者入院時體溫低于37.5℃，心率≥100次/min占34.21%，BMI＜18.5 kg/m2占30.39%，78.20%患者出院前開始ART治療，54.39%患者在住院期間輸注人血白蛋白。單因素Logistic回歸分析顯示，存活組和住院死亡組CD4值、心率、治療方面存在差異（P＜0.05），見表1。

2.2合并癥

最常見的合并癥包括肝功能受損（28.95%）、肺部感染（59.40%）、其他感染（56.89%），生存組和死亡組住院合并消化道出血和腎功能受損存在差異（P＜0.05），見表2。單因素Logistic分析顯示，生存組與死亡組白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鈉、尿素、血尿酸、甘油三脂、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原存在差異（P＜0.05），見表3。

2.3住院死亡原因

住院延遲診斷艾滋病患者中死亡69人，最主要的3個原因包括感染性休克（61.76%）、呼吸衰竭（19.12%）和肝衰竭（8.82%）。

2.4多因素分析

延遲診斷AIDS患者首次住院死亡的影響因素包括：白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、出院前啟動ART、輸白蛋白、輸懸浮紅細(xì)胞。

3討論

在許多國家，艾滋病延遲診斷仍是個巨大挑戰(zhàn)，在我國盡管艾滋病病毒檢測已經(jīng)擴大，但時艾滋病延遲診斷的現(xiàn)象并未得到改善[7]。延遲的HIV診斷，導(dǎo)致人們無法及時獲得抗逆轉(zhuǎn)錄藥物，導(dǎo)致HIV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率上升[8]，從公共衛(wèi)生角度，無法及時有效控制HIV傳播[9]。艾滋病延遲診斷目前仍是一個全球普遍問題，2009-2018年歐洲53個國家確診的女性艾滋病感染者或患者中54%延遲診斷[10]。日本某一大學(xué)醫(yī)院2001-2014年確診的艾滋病患者中61.4%屬于延遲診斷[11]。南美洲的危地馬拉確診艾滋病感染者或患者中81.1%延遲治療，其中62.5%確診時已是艾滋病期[12]。我國有關(guān)艾滋病感染者或患者延遲就醫(yī)的報告較少，上海靜安區(qū)1995-2013年確診的艾滋病感染者或患者中93.3%發(fā)生延遲診斷[13]。我國艾滋病延遲診斷和治療跟男性、異性戀、2014年之前確診三類因素密切相關(guān)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，延遲診斷艾滋病患者住院死亡與AIDS患者入院時的白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、住院期間是否需要輸白蛋白和懸浮紅細(xì)胞、出院前是否啟動ART治療密切相關(guān)。本研究中59.40%住院艾滋病延遲診斷患者入院時有肺部感染，死亡組中61.76%死亡原因為感染性休克，炎癥指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)與住院死亡呈正相關(guān)。延遲診斷患者伴隨著高死亡率，尤其是確診后第一年，主要死亡原因是艾滋病相關(guān)性疾病[15]，也包括增加住院次數(shù)和機會性感染[16]，增加其他疾病（如結(jié)核）的感染幾率[17]。來自我國重慶的數(shù)據(jù)顯示[18]，艾滋病住院患者中64.9%因機會性感染死亡。艾滋病中的機會性感染者以呼吸道感染最常見[19]，絕大多數(shù)發(fā)生延遲診斷的艾滋病患者的感染表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多病原的復(fù)雜感染。病原譜包括細(xì)菌、真菌、病毒等多種微生物。嚴(yán)重免疫低下是死于機會性感染的主要風(fēng)險因素，本研究中，88.22%首次確診時CD4＜200 cells/μl。蘭州市數(shù)據(jù)顯示[20]，與艾滋病患者死亡的密切相關(guān)的因素包括還包括確診時年齡、是否抗病毒治療和病程階段。另有研究認(rèn)為[21，22]，除是否抗病毒治療和病程階段是影響死亡的因素外，性別、感染途徑、職業(yè)、文化程度、發(fā)病年齡和CD4+T細(xì)胞計數(shù)也是影響死亡的因素。本研究中也有類似發(fā)現(xiàn)，出院前未開始啟動ART治療、入院時CD4+T細(xì)胞計數(shù)水平低于200 cells/μl均與患者住院期間發(fā)生死亡密切相關(guān)。肝功能狀況也是影響住院延遲診斷艾滋病患者死亡的重要因素。AIDS治療過程中，導(dǎo)致患者肝功能異常的因素眾多，包括藥物、機會性感染、合并病毒性肝炎等，其中藥物因素最為顯著[23]。晚期艾滋病患者，免疫功能低下，可能引發(fā)機會性感染或使共感染的肝炎病毒復(fù)制增加，從而誘發(fā)或?qū)е赂渭?xì)胞受損，導(dǎo)致丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶升高[24]。另外并發(fā)癥眾多，使用藥物種類繁多，治療過程中既要嚴(yán)格控制感染，又要合理用藥，避免藥物性肝損傷引起延遲診斷艾滋病患者的死亡。

本研究中54.39%的患者住院期間輸血清白蛋白，住院死亡與住院期間需要輸血清白蛋白呈正相關(guān)。許多研究證實[25，26]，入院時血清白蛋白水平與各種疾病的短期死亡率呈負(fù)相關(guān)。它不僅被用作HIV/肺結(jié)核合并感染患者短期死亡率的預(yù)測指標(biāo)[27]，還被用作HIV患者住院死亡率的預(yù)測指標(biāo)[28]。然而，通過輸注增加血清白蛋白水平并不會改變生存率[29]。在膿毒癥患者中，與單純輸注晶體相比，額外輸注白蛋白并不能提高生存率[30]。

本研究雖然是單中心研究，但所收治的患者來自全福建省，并且收集了研究對象的大量檢查、檢驗相關(guān)結(jié)果，因此研究結(jié)果能夠反映福建省的住院艾滋病延遲診斷情況。但本研究仍存在不足，病歷資料中有關(guān)艾滋病感染方式記錄不詳，因此未能獲得研究對象感染艾滋病方式。下一階段將關(guān)注導(dǎo)致此類人群發(fā)生延遲診斷的自身原因及相關(guān)因素，以及與死亡結(jié)局之間的關(guān)系。

我省首次確診的住院艾滋病患者延遲診斷的發(fā)生率仍比較嚴(yán)峻，死亡原因以艾滋病相關(guān)感染為主。感染相關(guān)指標(biāo)、肝功能、抗病毒治療、治療過程中是否需要輸注人血白蛋白和懸浮紅細(xì)胞均與延遲診斷艾滋病患者住院死亡密切相關(guān)。因此在實現(xiàn)早期篩查和確診感染者的同時，治療過程中既要積極控制感染，又要合理用藥，以降低相關(guān)患者的死亡率。

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收稿日期：2024-03-13；修回日期：2024-04-19

編輯/王萌

基金項目：福州市衛(wèi)生健康科技計劃項目（編號：2021-S-wq40）

作者簡介：黃蕤（1979.11-），女，福建福州人，碩士，副主任護(hù)師，主要從事傳染病及感染性疾病護(hù)理及管理工作