甘油三酯葡萄糖指數、預后營養指數與急性缺血性卒中的關系研究

摘要：急性缺血性卒中（AIS）發病率及患病率不斷上升，已成為全球性的公共衛生問題，因此進一步探索腦卒中病情進展的相關因素具有重要意義。甘油三酯葡萄糖（TyG）指數作為一種新型胰島素抵抗替代指標，預后營養指數（PNI）作為營養免疫學指標，被證實與急性缺血性卒中相關，可預測其發生、發展和預后。故可推測TyG指數與FNI聯合檢測，可增加AIS患者預后的預測效能。此外，TyG指數、FNI可獲取性高、操作簡便易行、價格低廉，易于臨床運用。現將TyG指數、FNI與急性缺血性卒中發生、發展及預后的關系進行闡述，為AIS的臨床研究提供新的預測指標。

關鍵詞：急性缺血性卒中；甘油三酯葡萄糖指數；預后營養指數

中圖分類號：R743.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.05.033

文章編號：1006-1959（2025）05-0182-05

Abstract： The incidence and prevalence of acute ischemic stroke （AIS） are increasing， which has become a global public health problem. Therefore， it is of great significance to further explore the related factors of stroke progression. Triglyceride glucose （TyG） index， as a new alternative index of insulin resistance， and prognostic nutritional index （PNI）， as a nutritional immunological index， have been confirmed to be associated with acute ischemic stroke， which can predict its occurrence， development and prognosis. Therefore， it can be speculated that the combined detection of TyG index and FNI can increase the predictive efficacy of the prognosis of AIS patients. In addition， TyG index and FNI have high availability， simple operation， low price and easy clinical application. This article reviews the relationship between TyG index， FNI and the occurrence， development and prognosis of acute ischemic stroke， and provides new predictors for clinical research of AIS.

腦卒中（stroke）是由于腦血循環障礙所導致的突發局限性或彌散性神經功能缺損的腦部疾病總稱，主要包括缺血性和出血性卒中，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）最常見，占比69.6%～70%，具有高發病率、高患病率、高死亡率、高致殘率及高復發率五大特點[1]。2019年全球疾病負擔研究（global burden of disease， GBD）數據顯示[2]，在全球范圍內，卒中是第二大常見致死原因及第三大致殘原因，AIS的發病率從2010年的129/10萬增加至2019年的145/10萬，其患病率由2010年的1100/10萬上升至2019年的1256/10萬，已經成為全球性的公共衛生問題。近年來，隨著我國社會經濟的迅速發展，人群生活方式及飲食生活習慣也發生著轉變，缺血性卒中發病率及患病率呈上升趨勢，所造成的疾病負擔尤為顯著，因此進一步探索腦梗死病情進展的相關因素及預測因素具有重要意義，有利于改善患者預后和降低疾病負擔。血清甘油三酯葡萄糖（triglyceride glucose index， TyG）指數是一個綜合了糖代謝及脂代謝的指標，也是一種新型胰島素抵抗（insulin resistance， IR）替代標志物，研究發現[3]，TyG指數可作為動脈粥樣硬化的生物學指標，且與缺血性卒中疾病相關，是其預后不良的危險因素。預后營養指數（prognostic nutritional index， PNI）是由日本小野寺團隊[4]提出的一項涵蓋血清白蛋白（albumin， ALB）計數和外周血淋巴細胞總數（total lymphocyte count， TLC）兩個參數的免疫-營養狀態學指標，與多種疾病的預后顯著相關。因這兩個指數均具有簡單、易得、經濟以及可重復性高的優勢，在急性腦梗死及其相關并發癥研究中受到廣泛關注。現對TyG指數、FNI與急性缺血性卒中發生、發展及預后的關系進行闡述，旨在為AIS的臨床研究提供新的預測指標。

1 TyG指數與AIS的關系

1.1 TyG指數與IR" IR是因外周組織對胰島素作用不敏感，產生反應性受損而引起的代謝紊亂，主要表現為葡萄糖和血脂代謝異常[5]。機體為維持血糖平衡，胰腺β細胞通過代償性分泌胰島素，從而導致慢性高胰島素血癥。評估IR的金標準是高胰島素正葡萄糖鉗夾技術（hyperinsulinemia-euglycemia therapy， HIET），通過靜脈輸注胰島素的同時靜注葡萄糖的方法，獲取外周葡萄糖的利用率（M值）來反映胰島素敏感性[6]，由于此法操作復雜、耗時，價格昂貴，故難以在大規模流行病學篩查及常規臨床實踐中應用。隨著對IR的不斷研究，穩態模型評估（homeostasis model assessment-insulin resistance， HOMA-IR）于1985年首次提出，廣泛應用于評估IR和β細胞功能，然而HOMA-IR的可重復性欠佳，缺乏測量空腹胰島素濃度的標準分析，對于接受胰島素治療患者的胰島素敏感性存在許多潛在問題，需進一步驗證，對于嚴重受損或缺乏β細胞功能的患者，HOMA-IR無法提供適當的結果[7，8]。因此，尋找一個簡便、經濟、精準、有效的評估IR指標至關重要。

TyG指數最初是由Simental-Mendía LE等[9]提出，旨在研究空腹甘油三酯和血糖水平的乘積是否可以替代HIET、HOMA-IR評估IR，結果顯示陽性預測值和陰性預測值分別為81.1%和84.8%，若檢驗呈陽性，患病率為60.5%，成為一項新型替代IR的指標。TyG指數的計算公式為：TyG指數=ln［空腹甘油三酯（mg/dL）×空腹血糖（mg/dL）/2］。由于其組成的兩項指標檢測成本低、操作簡便，可在臨床中廣泛應用。目前已有多項研究[10-12]證實了TyG指數評估IR的價值。Guerrero-Romero F等[10]研究發現TyG 指數與HIET的M值相關性呈負相關（r=-0.681，P＜0.005），評估IR時具有高靈敏度（96.5%）和特異度（85.0%），提示TyG指數與HIET在胰島素敏感性評估中高度一致。一項納入5538名墨西哥健康年輕人的橫斷面研究表明[11]，TyG指數作為年輕人IR的診斷試驗，與HOMA-IR相比具有較高一致性，可用于青年IR的篩查。Vasques AC等[12]研究也表明，在評估巴西人群的IR時，TyG指數比HOMA-IR更有價值。

1.2 TyG指數與AIS機制的研究" 近年來，越來越多的研究發現TyG指數可以更好的識別IR，可能與TyG指數兼顧血糖血脂有關，TyG指數更能全面地反映機體代謝狀態[13]。關于TyG指數與AIS的機制尚未完全明確，可能與TyG指數作為IR的標志物有關：IR可以通過其分子病因、代償性高胰島素血癥及一系列心臟代謝異常促進血管平滑肌生長和增殖，加速動脈粥樣硬化的形成，進一步促使血管狹窄甚至閉塞，最終導致AIS的發生[14]；IR還可致機體纖溶系統受抑制、凝血增多、內皮功能障礙和血小板高反應性，引起血液高凝狀態，增大血流阻力，觸發血栓形成，引發缺血性腦卒中的發生[15]。IR作為糖尿病、高血壓、冠心病、代謝綜合征及心腦血管疾病發生的風險標志物，與其發生發展顯著相關，而腦卒中往往是這些危險因素綜合作用的結果[16]。由此可見，TyG指數作為IR的重要標志物，TyG指數的升高可以增加心腦血管疾病的發生風險。一項招募101 510人的前瞻性隊列研究發現[17]，在無傳統心腦血管疾病危險因素的健康個體中，與TyG指數低水平組相比，高水平組的人群新發心腦血管疾病的風險比（hazard ratio， HR）分別為1.16（95%CI：0.97～1.38）、1.29（95%CI：1.08～1.53）和1.60（95%CI：1.35～1.90），呈遞增趨勢發展，提示隨著TyG指數水平的升高，心腦血管疾病發生風險也隨之增加。

1.3 TyG指數與AIS的相關性" 隨著世界各地對TyG指數研究的進一步深入，已有多項研究證實了TyG指數與缺血性腦卒中發病風險顯著相關[18-20]，TyG指數升高是AIS的潛在重要預測指標[21-23]，相對于血糖、甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇等脂質標志物，TyG指數對腦卒中的預測價值更好。我國一項追蹤9年的前瞻性研究表明[18]，TyG指數是AIS的獨立危險因素，高累積TyG指數會使AIS的患病風險增加38%，提示發現長時間暴露于高TyG指數會增加AIS風險的發生。此外，一項隨訪了11年的隊列研究顯示[19]，處于TyG指數第三和第四分位數的受試者發生腦卒中的風險顯著增加，并且基線TyG指數與腦卒中之間存在線性關聯。隨后另一項基于白種人的隊列研究確定了無論是代謝正常還是異常人群TyG指數與AIS的風險均顯著相關[20]。Wang F等[21]與TyG指數較低的AIS人群相比，TyG指數較高的AIS患者卒中復發風險更高（OR=1.50，95%CI：1.19～1.89），全因死亡風險增加（OR=1.40，95%CI：1.14～1.71），表明較高的TyG指數與AIS患者不良臨床結局的風險增加相關。一項納入南京卒中登記項目的955例患者隨訪研究發現[22]，97例患者出現腦卒中復發，其中81.4%缺血性和18.6%出血性復發性腦卒中，164例患者死亡，TyG指數預測腦卒中復發的曲線下面積為0.719（95%CI：0.666～0.772），提示TyG指數升高與老年AIS患者的腦卒中復發有關。此外，另一項橫斷面分析結果顯示[23]，TyG指數與AIS復發（HR=1.41，95%CI：0.97～2.03，P=0.048）和全因死亡率（HR=1.70，95%CI：1.062～2.74，P=0.028）相關，TyG指數水平升高可作為1年隨訪時復發性IS和全因死亡風險增加的指標。這些研究表明，TyG指數在預測AIS前期發病風險和預后時具有重要價值。

2 PNI指數與AIS的關系

2.1 PNI的概念" 1980年，Buzby GP等[24]在基于對普通外科手術患者預后的一項研究中首次提出PNI，該指數包括年齡、白蛋白水平、轉鐵蛋白水平、血清鋅水平、外周淋巴細胞計數、肱三頭肌皮褶、臂圍和純化蛋白衍生物皮膚反應等指標，由于其涉及指標過多、過于復雜，臨床應用中受到極大限制。之后，日本小野寺團隊Onodera T等[4]對PNI進行了校正簡化，將手術并發癥風險與營養、免疫狀況相聯系，構建線性預測模型，得出PNI計算公式：PNI=ALB（g/L）+5×TLC（109/L）。PNI主要包括血清白蛋白計數和外周血淋巴細胞總數兩個參數，血清ALB主要由肝臟合成，是血漿的重要組成部分，能夠維持血漿膠體滲透壓，長期蛋白攝入不足或機體受到感染時，均可導致其水平下降，可作為評估患者營養不良的指標，反映機體的營養狀態；外周血TLC是一個營養指標，更是一個免疫指標，可以反映患者免疫功能狀態，年齡的增加、營養不良及免疫功能低下均可導致其數量減少[25]。因此，相較于單方面評價患者營養狀態或免疫狀態的指標，PNI的評估可以更加全面、廣泛。最初PNI的提出是用于胃腸道疾病圍手術期患者免疫狀態評估及手術風險的預測[4]，隨后用于惡性腫瘤患者的營養預測[26]，近幾年國內外相關研究發現，PNI也可以預測腦血管疾病預后[27]。

2.2 PNI與AIS相關性機制的研究" PNI是由ALB和TLB兩項指標組成，主要從以下兩方面分析其相關機制。首先，ALB是營養不良相關研究最廣泛的蛋白質，是一種獨特的多功能蛋白，通過抑制氧化應激和抗血小板聚集，調節血流動力學、減少血液滯留血管和血栓形成，并在缺血后運輸游離脂肪酸，對缺血性卒中具有顯著的神經保護作用[28]。生理狀態下，ALB可維持血液滲透壓，調節組織與血管之間的動力平衡，維持血液的有效循環血量；ALB可在機體處于氮代謝障礙時發生轉化，為組織提供能源；ALB還參與物質的運輸及有毒物質的清除[29]。當ALB降低時，血漿膠體滲透壓下降，機體自我修復能力受限，機體的抵抗力降低，促進腦水腫加重及液體潴留的發生，引發肺水腫及心力衰竭，繼發一系列的神經功能障礙，從而增加患者發生不良預后的危險性[30]。發表在美國《卒中》雜志上的一項重要臨床試驗顯示，ALB水平相對較低與AIB患者的不良預后相關[31]。Babu MS等[32]進一步研究表明，較低的ALB水平與所有腦卒中亞型結局不良顯著相關，AIS患者復發風險增加。其次，淋巴細胞總數是細胞免疫功能和炎性反應的臨床指標，研究發現在AIS發生后的24 h內開始上升，并在發病第7日達峰值，于14 d后數量明顯減少[33]。盡管TLB與AIS的發病機制尚不明確，但目前主要考慮與炎癥過程有關。在炎癥過程中，AIS后淋巴細胞可浸潤缺血區域，導致促炎細胞因子和細胞毒性物質的釋放，這些物質具有有害作用，可進一步加劇缺血性損傷；相比之下，淋巴細胞對于組織修復和重塑也是不可或缺的，如調節性T細胞（Treg）通過釋放抗炎性細胞因子來調節各種免疫通路并維持免疫穩態，防止炎癥進展加重[34]。一項中國隊列研究顯示[35]，入院時TLB較高與AIS后3個月和1年隨訪中的死亡、腦卒中復發風險降低和神經功能預后不良相關。

2.3 PNI與AIS的相關性" 近年來，有研究發現PNI不僅能評估患者的營養狀態，而且具有數據易得、不易受其他因素影響、計算方便等優點，還可以在此基礎上預測AIS患者預后。一項納入991例AIS患者的回顧性研究顯示[36]，在44個月的中位隨訪期間，19.2%患者出現缺血性卒中復發，2.9%出現偶發性腦出血，5.8%的患者死亡，26.3%發生急性冠脈綜合征，通過多變量分析得出PNI評分較高分組的患者預后不良臨床轉歸風險低于PNI較低的患者，表明PNI可作為免疫營養狀態評價指標，用于預測AIS預后結局，并進行相應的營養干預來提高AIS患者預后的改善率。2017年，阿麗耶·圖爾蓀等[37]通過回顧性分析150例腦卒中患者發現，PNI≥49.33（OR=0.261，95%CI：0.088～0.772，P=0.015）是腦梗死患者預后良好的預測指標，并且研究證明PNI較單獨ALB、TLB有更好的預測價值。隨后，Xiang W等[38]收集405例AIS靜脈溶栓患者資料，將其分為高PNI組（＞44.15）、低PNI組（≤44.15），研究顯示低PNI組貧血發生率更高，并且在調整潛在混雜因素后分析發現，低PNI（OR=2.250，P=0.012）與AIS患者3個月預后不良預后獨立相關，可通過PNI水平變化對AIS患者預后不良結局進一步評估。王瑩等[27]為研究PNI對老年AIS預后的相關性，將356例老年卒中患者納入研究，多因素分析結果顯示PNI（HR=1.43，95%CI：0.94～2.25）的貢獻度最高，表明PNI是影響老年AIS預后的獨立危險因素，且Kappa系數提示PNI與高改良Rankin量表評定結果具有一致性（P＜0.01），故PNI可作為AIS患者預后評估早期危險因素的有效工具，從而提高AIS患者治療后生命質量。此外，另一項病例對照研究發現[39]，預后良好組的PNI水平明顯高于預后不良組，同時受試者工作特征曲線結果顯示，PNI預測AIS患者短期預后的曲線下面積（area under curve， AUC）為0.801，聯合白細胞介素-6、C反應蛋白的AUC為0.862，提示對AIS的短期預后有一定的預測價值，且聯合預測價值更高。盡管以上研究發現PNI與AIS的不良預后相關，但不可否認，目前國內外研究仍相對較少，且都是小樣本、回顧性研究，這也影響最終結論的可信度，所以未來還需大量臨床研究來探討PNI與缺血性卒中患者預后的關系。

3總結

TyG指數、PNI均與AIS具有密切關系，是急性腦梗死的相關獨立危險因素，可作為預測AIS疾病發生、發展及預后的風險因子。TyG指數、PNI包含血清甘油三酯、葡萄糖、ALB、淋巴細胞總數四個參數，具有方便、簡單及有效的特點，綜合考慮了患者糖脂代謝、營養狀態及免疫水平，所以將兩個指數聯合評估對AIS預后具有更高的預測價值，可以為AIS的早期預防提供更積極的指導。而且目前關于TyG指數、PNI與缺血性腦卒中的關系尚無進一步系統研究，故需更多大樣本多中心前瞻性隨機研究加以探索。

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收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-02-05

編輯/王萌

基金項目：河北省2018年政府資助專科能力建設和專科帶頭人項目（編號：冀財社〔2008〕29）

作者簡介：郭亞新（1996.4-），女，河北張家口人，碩士研究生，主要從事腦血管病的基礎與臨床研究

通訊作者：石秋艷（1964.9-），女，河北唐山人，碩士，主任醫師，教授，主要從事腦血管疾病相關研究