影響岡上肌腱修補術后再發撕裂的術前相關因素分析

摘要：目的" 分析影響岡上肌腱修補術后再發撕裂的術前相關因素。方法" 回顧性分析2019年10月-2020年12月我院因岡上肌腱撕裂行肩關節鏡下肩袖修補手術病例，共納入患者82例，隨訪時間12個月，根據術后隨訪時磁共振檢查結果分為未再撕裂組和再撕裂組，比較兩組年齡、性別、體質指數（BMI）、糖尿病史、岡上肌脂肪浸潤（Goutallier標準）、肌腱撕裂寬度、肌腱回縮、肩肱間隙，分析影響術后再發撕裂的因素。結果" 單因素分析結果顯示，兩組年齡、岡上肌脂肪浸潤、撕裂寬度和肌腱回縮比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；多因素分析結果顯示，年齡、肌腱回縮和撕裂寬度是再撕裂的影響因素（P＜0.05）。結論" 年齡、肌腱回縮和撕裂大小是岡上肌腱修補術后再發撕裂的主要術前影響因素，可作為臨床醫生預測術后再撕裂的重點參考因素。

關鍵詞：岡上肌腱；再發撕裂；肩關節鏡下肩袖修補手術

中圖分類號：R687.2" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.05.019

文章編號：1006-1959（2025）05-0119-04

Abstract： Objective" To analyze the preoperative related factors affecting retear after supraspinatus tendon repair. Methods" A retrospective analysis of the cases of arthroscopic rotator cuff repair due to supraspinatus tendon tear in our hospital from October 2019 to December 2020 was conducted. A total of 82 patients were included and followed up for 12 months. According to the results of magnetic resonance examination during postoperative follow-up， they were divided into non-retear group and retear group. The age， gender， body mass index （BMI）， history of diabetes， fat infiltration of supraspinatus muscle （Goutallier standard）， width of tendon tear， tendon retraction and shoulder-brachial space were compared between the two groups， and the factors affecting postoperative retear were analyzed. Results" Univariate analysis showed that there were significant differences in age， supraspinatus fat infiltration， tear width and tendon retraction between the two groups （Plt;0.05）. Multivariate analysis showed that age， tendon retraction and tear width were the influencing factors of retear （Plt;0.05）. Conclusion" Age， tendon retraction and tear size are the main preoperative influencing factors of retear after supraspinatus tendon repair， which can be used as the key reference factors for clinicians to predict postoperative retear.

肩袖損傷是目前最常見的肩部疾病，其中岡上肌腱撕裂最多，以肩部疼痛和活動受限為主要癥狀，嚴重影響正常生活。關節鏡下肩袖修補術是目前手術治療肩袖損傷的主流方案，但存在術后肌腱再發撕裂風險，并且發生率非常高[1]。相關文獻統計顯示，關節鏡下肩袖修補術后再撕裂率為15～21%[2]，巨大肩袖撕裂術后再撕裂率可高達94%[3]。因此，針對肩袖術后再撕裂的影響因素值得深入的探索。研究顯示，年齡[4，5]、糖尿病[6，7]、撕裂大小[8]、肩袖撕裂類型、脂肪浸潤程度[9]、斷端肌腱質量[10]、肩-肱間隙大小[11]、肌腱回縮程度[12]、手術方式、錨釘使用數量[13]及術后康復鍛煉[14]等對術后再撕裂有相關性。了解重點關注的高危因素，對術前對患者的病情告知及手術預后的評估具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年10月-2020年12月諸暨市人民醫院因岡上肌腱撕裂行肩關節鏡下肩袖修補手術病例，共納入統計患者82例，年齡37～77歲，男37例，女45例。根據術后1年內隨訪時磁共振檢查結果分為未再撕裂組55例和再撕裂組27例。本研究得到我院倫理委員會批準，并取得受試者或其家屬的知情同意書。納入標準：①因岡上肌腱撕裂行關節鏡下肩袖修補術，且由同一位手術醫生手術，植入材料相同；②術后隨訪過程中經磁共振檢查（Sugaya標準[15]，在斜冠狀位和矢狀位均可見1～2層不連續區域Ⅳ型和在斜冠狀位和矢狀位均可見2層以上不連續區域Ⅴ型）確定術后再發撕裂；③錨釘固定良好，無退釘。隨訪完整，隨訪時間最長為12個月。排除標準：①撕裂區域較大，累及岡下肌腱或肩胛下肌腱；②巨大撕裂行肩袖補片修復；③肩部有感染、腫瘤等疾病；④術后因患肩明確外傷導致再發撕裂。

1.2方法

1.2.1資料收集

收集住院患者手術前信息：性別、年齡、BMI、糖尿病史、岡上肌脂肪浸潤情況、肌腱撕裂大小、肌腱回縮和肩肱間隙。術前肌腱撕裂大小、肌腱回縮、肩肱間隙和肌肉脂肪浸潤均在磁共振影像上測量。由兩位影像學醫生進行測量記錄，數據相差較大或分類資料類別不同需共同討論確定，計量資料相差不大時取平均值。肌肉脂肪浸潤評估采用Goutallier標準[16]：肌肉中無脂肪條紋為0級；肌肉中包含少量脂肪條紋為1級；肌肉中有較多脂肪條紋，但未占據肌肉一半為2級；肌肉和脂肪數量相等為3級；脂肪量多于肌肉為4級。

1.2.2手術方法和術后隨訪

根據術中探查撕裂大小，最終選擇植入錨釘數量。所有手術方式均為雙排縫線橋固定法，手術時間為90～120 min，術畢檢查肩袖修復完整，足印區覆蓋良好、無裸露。術后4周行患肩被動活動或爬墻訓練，4周后可予主動活動。部分患者肌腱回縮，修補后肌腱張力較高，術后則予肩關節外展支具固定4～6周。每個患者術后6個月內禁患肢劇烈運動及長期勞作。患者在術后定期來院復查患肩磁共振。根據Sugaya標準以及與與術后1周內磁共振作對比，Ⅳ型和Ⅴ型患者確診為肩袖再發撕裂（圖1）。

1.3統計學方法

所有統計分析使用SPSS 26.0統計軟件分析。計量資料使用（x±s）描述。計數資料使用頻數、構成比描述。計量資料采用t檢驗（正態分布），計數資料使用？字2檢驗。使用二元Logistic回歸進行多因素分析。為減少因素間和多重共線性的影響，采用逐步回歸法進行。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料比較

納入患者中＜50歲11例，未見再撕裂；50～70歲67例，再撕裂率34.33%；＞70歲4例，均發生再撕裂。兩組年齡、肌肉脂肪浸潤等級、肌腱回縮和撕裂寬度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、BMI、糖尿病病史、肩肱間隙比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、肌腱回縮和撕裂寬度是再撕裂的影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05），其中OR值中肌腱回縮＞撕裂寬度＞年齡，見表2。

3討論

研究證實[4，17]，年齡是肩袖再發撕裂的危險因素。隨著年齡增長，機體細胞活力下降、增殖能力下降、凋亡增加，組織干細胞含量大大減少，使組織愈合能力下降，導致腱骨愈合不佳；此外，老年患者肩袖損傷通常為退變性撕裂，存在肩袖肌腱退變、粘連及回縮，術中清除肌腱殘端變性失活組織之后，導致肌腱部分缺損，縫合后肌腱張力大[17]，促使在肌腱-縫線界面發生再撕裂。Diebold G[4]等對1600例肩袖修補術后患者根據不同年齡段進行分析，發現低于50歲患者發生再發撕裂率為5%，50歲后再撕裂率開始上升，70～79歲時上升最快，到達25%，大于80歲患者撕裂率至34%。本研究納入統計病例最小37歲，最大77歲，＜50歲11例，未見再撕裂；50～70歲67例，再撕裂率為34.33%；＞70歲病例4例，均發生再撕裂，經過分析，年齡仍是顯著影響岡上肌腱再發撕裂的因素。

肩袖撕裂后脂肪浸潤早在1989年由Goutallier D[18]及其同事首先提出，他們發現肩袖損傷可以引發肩袖肌肉退變，在CT圖像上可觀察到肌肉被一定面積的脂肪浸潤，病理檢查可證實。脂肪浸潤具有漸進性、不可逆性特點，不僅在撕裂的肌肉內可以觀察到脂肪浸潤，并會累及到鄰近肌肉，這個現象的發生機制目前尚不清楚[9]。Goutallier D等[18]發現岡上肌腱再撕裂與岡上肌脂肪浸潤有相關性，與岡下肌脂肪浸潤相關性更高。Tanaka S等[19]使用肩袖總體脂肪浸潤指數（global fatty degeneration index， GFDI），為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌脂肪浸潤指數的平均值）評估肩袖手術預后，證實了殘余肌腱附著面積和術前GFDI之間呈顯著相關性。本研究單因素統計分析驗證了術前岡上肌腱脂肪浸潤越嚴重，術后再撕裂發生可能性越高。但多因素分析結果無統計學意義，考慮原因可能為多因素分析時因素之間的影響有關。

本研究顯示，撕裂寬度和肌腱回縮是影響岡上肌腱再發撕裂的因素。肌腱回縮距離越大，修補后肌腱所受機械應力也越大，最終促使再發撕裂。通過術前磁共振影像，肌腱回縮是肩袖再撕裂的獨立影響因素得到臨床數據的驗證[12]。Miyake S等[20]用接觸式激光多普勒血流儀檢測肩袖修補術后不同肌腱張力的微血管血流，證實僅10 N的張力即可顯著降低肩袖內的微血管血流，而微血管血流是組織修復的重要因素。撕裂大小也即撕裂的寬度，一方面，隨著撕裂寬度的增加，撕裂口兩側肌腱纖維束不能提供牽拉撕裂肌腱的應力，引起肌腱回縮的增加；另一方面，撕裂寬度越大，也即所需腱骨愈合的面積越大，腱骨愈合區更難以形成良好的愈合組織。Barth J等[8]分析了212例肩袖撕裂手術患者，其中小撕裂和中度撕裂患者術后再撕裂率為8.8%，而較大撕裂和巨大撕裂患者發生再撕裂的比率為25.5%。陳俊等[21]回顧性研究了107例肩袖全層撕裂患者，經單因素和多因素統計顯示撕裂＞2 cm是術后再撕裂的影響因素。上述研究驗證了撕裂寬度和肌腱回縮是肩袖再發撕裂的危險因素。本研究單獨探索肩袖中岡上肌腱撕裂的再撕裂影響因素，研究結果與上述研究相符。同時，經多因素回歸統計發現，肌腱回縮OR值＞撕裂寬度OR值＞年齡OR值，提示在3個危險因素中，肌腱回縮對岡上肌腱再撕裂的影響程度最大。

雖然兩組肩肱間隙比較，差異無統計意義（P＞0.05），但未撕裂組肩肱間隙均值大于再撕裂組，值得深入思考。把肩肱間隙納入再發撕裂的影響因素中研究，是考慮狹窄的間隙可引起肩關節撞擊，促進肌腱和關節退變，誘發肩袖再撕裂。然而，術前所測的肩肱間隙可因手術后肱骨頭下降和骨贅去除而間隙增大，間隙增大程度不一，對術后再撕裂的影響可能出現改變。另一方面，Chuang HC等[22]的研究顯示，肩關節正位片上肱骨大結節和肩峰下骨贅以及較小的肩肱間隙，提示岡上肌腱出現了嚴重回縮。岡上肌腱回縮程度因為可反映修補后肌腱張力，是再撕裂的直接影響因素，肩肱間隙是通過反映肌腱回縮程度使得在數據統計上出現與再撕裂有近似的相關性。然而這種間接的因果關系在統計結果上表現出偏差，這可能是目前在文獻報道中對肩肱間隙是否影響再撕裂結論不一的原因。

綜上所述，年齡、肌腱回縮和撕裂寬度是岡上肌腱修補術后再發撕裂的主要術前影響因素，尤其肌腱回縮最值得重視，這些因素可作為臨床醫生預測術后再撕裂的重要參考指標，為擬定合適的治療方案提供依據。

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收稿日期：2023-12-16；修回日期：2024-02-26

編輯/肖婷婷

基金項目：諸暨市醫藥衛生科技計劃項目（編號：2021YW048）

作者簡介：周楨杰（1991.12-），男，浙江桐廬縣人，碩士，主治醫師，主要從事運動醫學相關臨床疾病研究