主動脈弓部小彎側動脈瘤的非分支支架重建技術研究進展

【摘要】分支支架重建技術能很好地重建主動脈弓部小彎側動脈瘤，但其技術難度較大、支架型號有限并且有缺貨的風險。非分支支架重建技術的技術難度較小，能在必要時進行補救性治療，且使用的支架型號較多，缺貨風險較小。在開展主動脈弓部的分支支架重建前，應先掌握非分支支架重建技術。現通過檢索相關文獻，對主動脈弓部的非分支支架重建技術進行介紹。

【關鍵詞】主動脈弓部動脈瘤；主動脈弓部小彎側動脈瘤；非分支支架重建技術

【DOI】1016806/j.cnki.issn.10043934202503002

NonBranching Stent Reconstruction Technique for Small Curved Lateral Aneurysms of the Aortic Arch

GU Yuanrui，YU Cuntao

（Department of Vascular Surgery，Fuwai Hospital，National Center for Cardiovascular Disease，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China）

【Abstract】The branching stent reconstruction technique provides excellent reconstruction of small curved lateral aneurysms of the aortic arch，but it is technically difficult，stent models are limited，and there is a risk of stockouts.The nonbranching stent reconstruction technique is less technically challenging，allows for remedial treatment when necessary，and utilizes a wider range of stent types with less risk of stockouts.Before carrying out branching stent reconstruction of the aortic arch，nonbranching stent reconstruction techniques should be mastered first.This article introduces the nonbranching stent reconstruction technique for the aortic arch by searching relevant literature.

【Keywords】Aneurysm of the aortic arch；Small curved lateral aneurysms of the aortic arch；Nonbranching stent reconstruction technique

主動脈是人體最大的動脈，胸部主動脈起自主動脈瓣環，于主動脈裂孔處移行為腹部主動脈［1］。胸主動脈瘤是最常見的胸主動脈疾病，其余病變還包括假性動脈瘤、夾層、壁內血腫、創傷和感染等。胸主動脈瘤可無癥狀地增大，直至破裂，胸主動脈瘤破裂的死亡率＞90%［2］。從20世紀80年代起，胸主動脈瘤的發病率逐年增加，最近研究［3］顯示美國胸主動脈瘤的發病率為10.4/10萬人年。從解剖學角度來看，胸部主動脈瘤可分為升主動脈瘤、弓部主動脈瘤、降主動脈瘤［1］。主動脈弓部起自升主動脈，止于第4胸椎下緣，主動脈弓大彎側從右向左依次發出無名動脈、左頸總動脈以及左鎖骨下動脈［4］。雖然主動脈弓部動脈瘤的真實發病率和自然病程仍未可知，但主動脈弓部動脈瘤給外科開放手術治療帶來了巨大挑戰，并可能導致神經損傷和危及生命的心血管事件的發生［4］。

與腹主動脈瘤和胸主動脈瘤的開放手術相比，腔內主動脈瘤修復術的失血量較少，手術時間和住院時間較短，死亡率和發病率均較低［56］。腔內主動脈弓修復術曾一度被認為是實現全腔內主動脈修復術的“技術壁壘”［7］。隨著腔內技術和經驗的不斷發展，對于無法行外科開放手術且解剖結構合適的患者，腔內主動脈弓修復術已成為一種可行的選擇［89］。歐洲血管外科學會和歐洲心胸外科協會的最新共識［9］指出，對于不適合行開放手術且解剖結構合適的患者，應考慮行腔內主動脈弓修復術（Ⅱa類，B級）。相較于主動脈弓部其余部位的動脈瘤，小彎側的動脈瘤最容易實現全腔內治療。要實現主動脈弓部小彎側動脈瘤的全腔內治療，重建好主動脈弓部大彎側的分支最為重要。分支支架重建技術能很好地重建主動脈弓部小彎側動脈瘤，但其技術難度較大、支架型號有限并且有缺貨風險。非分支支架重建技術的技術難度較小，能在必要時進行補救性治療，并且使用的支架型號較多以及缺貨風險較小。在開展主動脈弓部的分支支架重建前，應先掌握非分支支架重建技術，現通過檢索相關文獻，對主動脈弓部的非分支支架重建技術進行介紹與總結。

1重建策略

非分支支架重建技術主要分為平行支架技術以及開窗技術，平行支架技術主要分為煙囪技術和潛望鏡技術，開窗技術主要分為原位開窗技術以及體外開窗技術［10］。對主動脈弓部小彎側動脈瘤進行全腔內重建時，根據動脈瘤與弓上動脈的相對位置不同需采用不同的分支重建策略，分支重建策略主要分為單分支重建和多分支重建。弓上動脈重建優先的程度存在明顯的差異，由于右頸總動脈（起自無名動脈）和左頸總動脈是大腦的主要供血動脈，故無名動脈和左頸總動脈的優先程度明顯高于左鎖骨下動脈，進行分支重建時要盡量保證無名動脈和左頸總動脈重建分支的有效性以及耐久性。

11單分支重建策略

單分支重建是指左鎖骨下動脈的分支重建，由于主動脈弓小彎側動脈瘤靠近左鎖骨下動脈，主動脈主體支架覆蓋左鎖骨下動脈即可隔絕動脈瘤，此時只需對左鎖骨下動脈進行分支重建，現介紹常見的非分支支架重建技術。

111平行支架技術

1999年，Greenberg等［11］為了在治療腹主動脈瘤的同時保留腎動脈，創造出了平行支架技術。2002年，Criado等［12］首次使用平行支架技術重建被主動脈覆膜支架意外覆蓋的左鎖骨下動脈。2007年，Criado等［13］將平行支架技術廣泛用于主動脈腔內修復手術中的弓上分支重建，并將該技術命名為平行支架技術。平行支架技術是將分支支架的近心端與主動脈內的主體支架平行排列，分支支架的遠心端植入分支動脈內［10］。根據分支支架近心端與主體支架的位置關系，可將平行支架技術分為煙囪技術和潛望鏡技術。煙囪技術是分支支架近心端與主體支架近心端平行排列，潛望鏡技術是分支支架近心端與主體支架遠心端平行排列。煙囪技術中分支支架的近心端超出主體支架近心端的長度應＞5 mm，潛望鏡技術中分支支架的近心端超出主體支架遠心端的長度應＞10 mm［14］。在釋放分支支架后通常需用球囊對其進行擴張，并且根據造影結果決定是否在分支支架內植入裸支架以增加其支撐力。

平行支架技術的優勢在于操作簡便，學習周期短，便于推廣，無需改造現有支架，手術成功率以及遠期通暢率較高，然而平行支架技術最明顯的劣勢在于容易發生Ⅰa型內漏（發生率為10%～32%）［15］。為降低Ⅰa型內漏的發生率，中國醫學科學院阜外醫院舒暢教授聯合先健科技公司研發了LonguetteTM裙邊支架。該支架是通過支架外圍的裙邊來阻擋主體支架與分支支架間溝槽中的血流，從而達到降低內漏發生率的效果，該支架的臨床試驗結果顯示雖然術后即刻Ⅰa型內漏的發生率仍較高，但遠期內漏的發生率明顯降低［16］。

112開窗技術

開窗技術主要分為原位開窗技術和體外預開窗技術，原位開窗技術是在釋放主體支架之后通過分支血管在主體支架上打孔，從而使血流能進入被主體支架覆蓋的分支血管，體外預開窗技術是在充分測量好分支血管的位置后，在體外釋放主體支架進行打孔，打孔完成后再裝回鞘管，并在主動脈內合適的位置釋放。

2004年，McWilliams等［17］報道了原位開窗技術在開通主體支架覆蓋的左鎖骨下動脈的首次臨床應用。原位開窗技術使用到的開窗方式包括針刺、激光以及射頻等，相較于針刺開窗，激光開窗技術的可控性更高并且導致的覆膜撕裂更少［18］。主體支架的覆膜材料主要分為兩種（聚四氟乙烯和滌綸），聚四氟乙烯比滌綸更容易穿透，但覆膜的受損程度也更大［1819］。在對覆膜材料為聚四氟乙烯的支架進行原位開窗時，盡量避免使用激光開窗技術，因為有可能導致氯化氫、三氟乙酸鹽和其他有毒物質的釋放［18］。不是所有患者都能接受原位開窗技術重建分支，分支血管的走行以及其與主動脈弓的位置關系是決定是否能進行原位開窗技術的關鍵因素。僅進行左鎖骨下動脈的原位開窗時，技術成功率為97.2%，死亡率和腦卒中發生率分別為5.7%和2.9%［18］。原位開窗技術擁有極高的成功率以及較低的并發癥發生率，但該技術對主體支架進行了一定程度的破壞，可能會導致支架的遠期穩定性下降。

體外預開窗技術最初是用于治療不適合進行開放手術治療的近腎腹主動脈瘤、腎旁腹主動脈瘤以及胸腹主動脈瘤患者［1820］。中國戴向晨教授等［10］的相關研究顯示體外預開窗技術僅用于重建左鎖骨下動脈時，技術成功率為94.8%，圍手術期及術后半年均未發生死亡以及腦卒中。相較于原位開窗技術，體外預開窗技術的優勢在于直視下進行主體支架開窗，可避免破壞主體支架的金屬骨架并對開窗邊緣進行加固，能極大程度地保持主體支架的穩定性。

相較于平行支架技術，開窗技術的優勢在于內漏發生率低、分支支架閉塞率低以及符合人體血流動力學［21］，其劣勢在于操作技術要求更高、有損傷主動脈以及開窗部位與自體血管對位不齊的風險，并且改造后主體支架的耐久性仍有待觀察。

12多分支重建策略

多分支重建是指對無名動脈、左頸總動脈以及左鎖骨下動脈中的兩個或全部分支進行重建，其中多分支重建的非分支支架重建技術主要包括平行支架技術和開窗技術。

121平行支架技術

平行支架技術同時重建左鎖骨下動脈和頭部供血動脈（無名動脈或左頸總動脈）時，應優先保證頭部供血動脈支架的遠期通暢率，避免平行支架間形成交叉［14］。內漏是平行支架技術的主要并發癥，相關報告顯示，相較于單分支平行支架技術，雙分支和三分支平行支架技術的內漏發生率更高［2223］，主要原因是雙分支和三分支技術殘留的縫隙更多且更大。雙分支和三分支平行支架技術的內漏發生率為20%～37%［1415］。除了內漏的風險，多枚分支支架聚集在主動脈弓部還會導致局部血流動力學的改變，導致血栓形成、支架斷裂以及夾層逆撕等并發癥［14］。并且植入多枚平行支架時，支架放大率的選擇也十分困難，過小會增高內漏發生率，過大會增高夾層逆撕發生率［14］。相較于單分支平行支架技術，雙分支和三分支平行支架技術除了內漏發生率更高，術后不良事件發生率以及全因死亡率也更高［15］。

122開窗技術

主動脈弓部小彎側動脈瘤在使用開窗技術重建弓上多分支時，內漏的發生率極低。進行體外預開窗時，在不破壞支架主體結構以及不增加內漏發生率的基礎上盡量將窗開得足夠大，這樣將降低支架釋放時的對位要求。文獻報道原位開窗技術重建弓部三分支的神經系統并發癥發生率為6.7%～28.6%［24］，而體外預開窗的術后腦卒中/短暫性腦缺血發作發生率為2.1%［18］。筆者認為對于需使用開窗技術進行多分支重建的主動脈弓部小彎側動脈瘤，體外預開窗技術優于原位開窗技術。若患者頸動脈無狹窄或狹窄較輕且腦部無缺血癥狀，有豐富經驗的醫院也可選擇原位開窗技術。

2總結

主動脈弓部動脈瘤中小彎側動脈瘤最容易實現全腔內治療，要實現主動脈弓部小彎側動脈瘤的全腔內治療，重建好主動脈弓部大彎側的分支最為重要。醫生根據患者的實際情況以及自己的經驗，合理運用平行支架技術以及開窗技術，能安全有效地治療主動脈弓部小彎側動脈瘤。

雖然主動脈弓部的非分支支架重建技術能安全有效地治療主動脈弓部小彎側動脈瘤，但這些技術均有其固有的缺點。在熟練掌握非分支支架重建技術的基礎上，應積極學習并掌握主動脈弓部的分支支架重建技術，進而更好地治療主動脈弓部小彎側動脈瘤。

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收稿日期：20240830