益氣活血法治療肥厚型心肌病1例

摘要""肥厚型心肌病是一種常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，以多種臨床表現(xiàn)、獨(dú)特的病理生理學(xué)及不同的病程為特點(diǎn)，是導(dǎo)致青年人心源性猝死的常見(jiàn)原因，且廣泛并發(fā)心力衰竭。報(bào)道益氣活血法治療肥厚型心肌病1例并進(jìn)行分析，經(jīng)過(guò)治療病人癥狀改善，室間隔厚度減小，生活質(zhì)量明顯提高，以期拓寬臨床治療思路。

關(guān)鍵詞""肥厚型心肌病；益氣活血法；氣血理論

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.06.028

肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)差異較大，早期病人無(wú)任何癥狀，隨著病情進(jìn)展，多數(shù)病人出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、乏力、頭暈，部分病人可能出現(xiàn)暈厥甚至猝死^［1］。肥厚型心肌病以左心室非對(duì)稱性肥厚為特征，是一種遺傳性心血管疾病，多由于編碼心臟肌節(jié)蛋白的基因變異，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂、間質(zhì)纖維化、心肌重塑等，臨床表現(xiàn)有多樣性。目前，西醫(yī)的常規(guī)藥物治療和手術(shù)治療主要是延緩或減輕心肌肥厚，改善心功能，延緩疾病進(jìn)展，但部分病人癥狀改善不明顯，且手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，無(wú)法避免術(shù)后并發(fā)癥^［2］，病人不易接受。基因治療缺乏充分的研究及臨床試驗(yàn)。中醫(yī)藥治療在改善癥狀、提高生活質(zhì)量等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)^［3］。岐黃學(xué)者、首都名中醫(yī)林謙教授傳承首都國(guó)醫(yī)名師廖家楨教授提出的氣血理論，應(yīng)用益氣活血法治療肥厚型心肌病取得較好的臨床療效，將益氣活血法治療1例肥厚型心肌病病人報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，男，48歲，2011年因胸悶憋氣于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院就診，經(jīng)心臟超聲檢查診斷為肥厚型心肌病，給予酒石酸美托洛爾12.5 mg，每日1次及中藥（具體不詳）治療，病情穩(wěn)定。病人2018年5月出現(xiàn)活動(dòng)后胸部隱痛，休息后可緩解，"24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示：竇性心律，室性期前收縮，短陣室性心動(dòng)過(guò)速。2018年7月3日病人于阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖顯示：左心房43 mm，室間隔厚度23 mm，左室流出道內(nèi)徑16 mm，射血分?jǐn)?shù)65%，考慮肥厚型心肌病，給予富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日1次，病人胸痛及心悸略有減輕。11月16日病人24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示：偶發(fā)房性期前收縮，室性期前收縮358次，室性心動(dòng)過(guò)速1陣6次。病人為求中醫(yī)治療就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院。初診（2018-11-29）癥見(jiàn)：心悸，每日2次或3次，偶有活動(dòng)后胸部隱痛，休息后可緩解，怕冷，尤以下肢冷，心煩氣急，易疲乏，喜冷飲，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，邊尖暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈左弦，右沉細(xì)。中醫(yī)診斷：心悸，陽(yáng)虛血瘀、痰熱擾心證；西醫(yī)診斷：肥厚型心肌病，心律失常，室性期前收縮，室性心動(dòng)過(guò)速（短陣）。西醫(yī)治療繼續(xù)予以富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日1次，加用鹽酸曲美他嗪20 mg每日3次；中醫(yī)治療以溫陽(yáng)益氣活血、清熱化痰為主，予以益氣復(fù)脈方加減，組方：黨參15 g，丹參30 g，法半夏9 g，黃連10 g，鬼箭羽15 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，磁石30 g，遠(yuǎn)志10 g，肉桂3 g，雞血藤30 g，姜黃10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2018-12-05）：病人自訴服藥后心悸未發(fā)作，無(wú)心停跳感覺(jué)，胸痛明顯改善，活動(dòng)后偶有發(fā)作，無(wú)胸悶，無(wú)短氣，體力好轉(zhuǎn)，不欲飲食，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，邊尖紅，脈細(xì)，故繼用前方加砂仁6 g。

三診（2018-12-13）、四診（2018-12-27）：病人心慌胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸部刺痛，繼用前方加減。

五診（2019-01-10）：病人自訴服藥后未再發(fā)心悸，間斷胸痛，晨起夜間咳嗽，痰少，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。病人規(guī)律服用益氣復(fù)脈方1月余，心悸癥狀明顯改善，現(xiàn)以胸痛為主要表現(xiàn)，故中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀、陽(yáng)氣虧虛證，治療以益氣活血為主，兼溫補(bǔ)陽(yáng)氣，予以益氣活血方加減，組方：黨參15 g，黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，赤芍15 g，郁金15 g，丹參15 g，遠(yuǎn)志10 g，黃連10 g，肉桂3 g，姜黃10 g，雞血藤30 g，山藥30 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

六診（2019-01-31）、七診（2019-03-07）：病人自訴活動(dòng)劇烈后偶有心前區(qū)刺痛，偶有心悸，因工作原因精神壓力大，入睡困難，繼用前方加減。

八診（2019-03-21）：病人無(wú)明顯胸痛心悸，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示：室性期前收縮132次，成對(duì)3次，室性心動(dòng)過(guò)速短陣3次，繼予益氣活血方加減。病人規(guī)律服用益氣活血方2月余，胸痛癥狀緩解，可正常工作，生活質(zhì)量提升。

時(shí)過(guò)1年余，病人因工作強(qiáng)度大自覺(jué)明顯乏力，于2020年7月2日再次就診，癥見(jiàn)：乏力，時(shí)有胸痛，無(wú)明顯心悸，怕熱喜冷飲，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)，繼予益氣活血方加減。病人在規(guī)律服藥2周后復(fù)診，乏力明顯緩解，無(wú)胸痛。病人服藥4周后，乏力好轉(zhuǎn)，偶有胸部刺痛，未見(jiàn)心悸，超聲心動(dòng)圖（2020-07-30）示：左心房43 mm×43 mm，室間隔厚度19 mm，繼用前方加減。病人定期復(fù)診并繼續(xù)服用益氣活血方5月余，心悸、胸痛、乏力癥狀均較前有明顯改善。隨訪（2023-07-23）：病人自訴工作勞累后時(shí)有乏力，疲乏程度較前明顯減輕，未見(jiàn)明顯心悸、胸痛，可正常生活工作，超聲心動(dòng)圖示：左心房43 mm×43 mm，室間隔厚度19 mm，未見(jiàn)疾病進(jìn)展，控制可。

按語(yǔ)：本例病人超聲心動(dòng)圖顯示室間隔厚度為23 mm，結(jié)合心悸、胸痛的癥狀、24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，初步診斷為心悸，陽(yáng)虛血瘀、痰熱擾心證；肥厚型心肌病，心律失常，室性期前收縮"室性心動(dòng)過(guò)速（短陣）。本例病人為中年男性，因長(zhǎng)期工作勞累耗傷心氣，心氣不足、心失所養(yǎng)、心神不寧，故見(jiàn)心悸；心氣虧虛故見(jiàn)活動(dòng)后乏力；氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，血脈瘀滯，故見(jiàn)偶有胸痛；血液通行不暢，五臟六腑失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)，脾運(yùn)化障礙產(chǎn)生痰飲；瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，郁而化為痰熱，加之心神失養(yǎng)，故見(jiàn)心煩氣急；氣虛進(jìn)一步加重演變?yōu)殛?yáng)虛，上熱下寒，中焦氣機(jī)不利導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛加重，故見(jiàn)怕冷，尤以下肢怕冷明顯；結(jié)合舌脈，辨證為陽(yáng)虛血瘀、痰熱擾心證，治以溫陽(yáng)益氣活血、清熱化痰。方中以黨參補(bǔ)益心氣，心氣足則推動(dòng)有力，丹參、川芎、赤白芍、鬼箭羽涼血活血，法半夏、黃連化痰清熱，炙甘草、磁石、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神定悸，加肉桂溫陽(yáng)、雞血藤活血通絡(luò)、姜黃行氣破血，諸藥合用，標(biāo)本兼顧。病人早期以扶正祛邪為主，溫陽(yáng)益氣活血兼清熱化痰，予以益氣復(fù)脈方加減，規(guī)律服藥后心悸癥狀明顯改善，痰熱消退；邪去則正安，后期則以扶正為主。本例病人心氣虧虛、氣虛血瘀，故仍偶有胸痛，舌質(zhì)暗，脈沉細(xì)為氣虛血瘀之象，治法以益氣活血為主，予益氣活血方加減，方中黨參、黃芪補(bǔ)氣為君藥，黃芪用量較大，旨在補(bǔ)氣以行血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血與丹參、赤芍配伍可行血活血不留瘀，配合川芎、郁金行氣解郁，氣血同調(diào)，遠(yuǎn)志以安神定志，加肉桂、雞血藤、姜黃溫陽(yáng)行氣活血，全方益氣活血、標(biāo)本兼治，病人胸痛癥狀及活動(dòng)耐量顯著改善，復(fù)查心臟超聲室間隔厚度19 mm。隨訪病人自訴病情穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯不適。以益氣活血法治療本例病人癥狀明顯改善，心肌肥厚減輕，客觀指標(biāo)室間隔厚度減小，病情未見(jiàn)進(jìn)展。

2 討論

2.1 肥厚型心肌病的定義及診斷

肥厚型心肌病主要是由于編碼肌小節(jié)相關(guān)蛋白基因致病性變異導(dǎo)致的，或病因不明的，以心肌肥厚為特征的心肌病^［4］，左心室壁受累常見(jiàn)，需排除其他心血管疾病或全身性、代謝性疾病引起的心室壁增厚。超聲心動(dòng)圖是診斷肥厚型心肌病的首選、準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)的方法，排除“擬表型”后，超聲心動(dòng)圖或磁共振檢查左室舒張末期任意部位室壁厚度≥15 mm可確診，致病基因檢測(cè)陽(yáng)性者或遺傳受累家系成員檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁厚度≥13 mm可確診^［5-6］。

2.2 肥厚型心肌病的西醫(yī)治療

肥厚型心肌病治療的總體原則是減輕癥狀、改善心功能、延緩疾病進(jìn)展，傳統(tǒng)治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要應(yīng)用于肥厚型心肌病的臨床前期，一線治療方案推薦β受體阻滯劑緩解癥狀，改善預(yù)后。對(duì)β受體阻滯劑無(wú)效或不耐受的病人，可選用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫?，使用上述藥物仍不能控制癥狀，考慮鈉通道阻滯劑丙吡胺。西苯唑啉可明顯改善左室舒張功能和臨床癥狀^［7］。新型藥物哌克昔林和曲美他嗪通過(guò)改善心肌能量代謝進(jìn)行干預(yù)；晚期鈉電流阻滯劑雷諾嗪理論上治療肥厚型心肌病可能改善心肌松弛、缺血和心律失常^［8］。

藥物保守治療效果不佳或不耐受副作用的病人考慮介入及手術(shù)治療，介入治療主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)、經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)和經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)；經(jīng)典的手術(shù)治療為室間隔肥厚心肌切除，該手術(shù)的安全性已被證實(shí)，但術(shù)后可能發(fā)生傳導(dǎo)阻滯、室間隔穿孔、主動(dòng)脈瓣反流、殘余梗阻等并發(fā)癥^［9］。起搏器植入可應(yīng)用于合并心臟傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩或伴有心力衰竭的病人^［10］。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）可預(yù)防高危肥厚型心肌病病人心源性猝死^［11］。對(duì)終末期心肌病，且常規(guī)治療均無(wú)效的病人可考慮左室輔助裝置（LVAD）或心臟移植^［12］。近年來(lái)，基因干預(yù)治療取得了一定的研究進(jìn)展^［13］，如誘導(dǎo)多能干細(xì)胞技術(shù)、Ca^2＋脫敏試驗(yàn)的應(yīng)用等。目前，肥厚型心肌病的藥物治療多采用對(duì)癥處理，難以逆轉(zhuǎn)已發(fā)生肥厚的心肌，分子水平的研究為肥厚型心肌病治療提供了新方向，可能成為根治肥厚型心肌病的方法，但缺乏充分的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)，是今后需進(jìn)一步研究的方向。

2.3 肥厚型心肌病的中醫(yī)治療

肥厚型心肌病在中醫(yī)學(xué)古籍中無(wú)對(duì)應(yīng)的病名記載，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“水腫”“喘證”“厥證”等病范疇。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為肥厚型心肌病多屬虛實(shí)夾雜，劉如秀教授認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)證，病位在心，病本在腎，以腎元虧虛、心失所養(yǎng)為主，久病入絡(luò)，痰瘀相互搏結(jié)^［14］；黃力教授認(rèn)為本病氣虛為本，以心氣虧虛為主，痰瘀為標(biāo)，瘀血貫穿始終^［15］。

林謙教授傳承首都國(guó)醫(yī)名師廖家楨教授的氣血理論學(xué)術(shù)思想，即血與氣，一陰一陽(yáng)，相互依存，氣可生血、行血、統(tǒng)血，血可載氣運(yùn)行，在氣血關(guān)系中，強(qiáng)調(diào)氣帥血行。《血證論》曰：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐”。林謙教授認(rèn)為心氣虧虛、氣虛血瘀是心血管疾病的基本病機(jī)，心氣虧虛、運(yùn)血無(wú)力，導(dǎo)致心主血脈的功能失調(diào)，出現(xiàn)氣虛血瘀為主的胸痹；在氣虛血瘀基礎(chǔ)上合并痰熱擾心，可見(jiàn)心悸、失眠；氣虛血瘀進(jìn)一步加重，氣虛及陽(yáng)，瘀血愈甚，迫津外泄，甚至水濕泛溢，可能出現(xiàn)心力衰竭。肥厚型心肌病病人常出現(xiàn)乏力、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，依此病證相參、辨證論治。基于氣血理論的指導(dǎo)，林謙教授認(rèn)為肥厚型心肌病的病位在心，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，氣虛血瘀是肥厚型心肌病的基本病機(jī)，治以益氣活血為主。

肥厚型心肌病常合并心律失常，本例病人早期因工作勞累損傷心氣出現(xiàn)氣虛血瘀合并痰熱、陽(yáng)虛，癥見(jiàn)心悸，偶有活動(dòng)后胸部隱痛，怕冷，尤以下肢冷，心煩氣急，易疲乏，喜冷飲，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，邊尖暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈左弦，右沉細(xì)，以溫陽(yáng)益氣活血、清熱化痰為法，予以益氣復(fù)脈方加減。實(shí)驗(yàn)研究表明，益氣復(fù)脈方可抑制心肌細(xì)胞鈉通道表達(dá)，改善心肌細(xì)胞鈉電流，具有抗室性心律失常作用^［16］，治療室性期前收縮有確切的療效^［17］。方中的君藥黨參、丹參可能通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路發(fā)揮對(duì)室性期前收縮的治療作用^［18］；臨床實(shí)踐表明，黃連、丹參、炙甘草均具有抗炎、抗氧化及抗心律失常的作用^［19］。

肥厚型心肌病病人由于心肌肥厚，心室舒張受損和心肌耗氧量顯著增加，導(dǎo)致心肌缺血出現(xiàn)胸痛。邪去則正安，經(jīng)治療后本例病人心悸減輕，痰熱既清，專以益氣活血為主求其本。林謙教授強(qiáng)調(diào)氣帥血行，重用益氣藥物，以益氣活血為法，臨床應(yīng)用益氣活血方可顯著改善病人心絞痛癥狀并提高運(yùn)動(dòng)耐量^［20］，且安全性良好。臨床研究表明，黨參、黃芪可緩解胸痛癥狀，提高左心功能^［21］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，黨參通過(guò)提高小鼠心肌糖原、琥珀酸脫氫酶含量從而改善心肌能量代謝^［22］。心源性猝死、心力衰竭和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的3大主要原因。心力衰竭是肥厚型心肌病廣泛存在的并發(fā)癥，益氣活血利水方可提高心力衰竭病人臨床療效，改善心功能和生存質(zhì)量^［23］。有研究表明，益氣活血藥通過(guò)改善心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)能力及心臟舒張功能，降低心力衰竭心肌細(xì)胞鈣濃度，從而預(yù)防心力衰竭室性心律失常的發(fā)生^［24］。黃芪、丹參可改善肥大心肌細(xì)胞鈣瞬變功能，其機(jī)制可能與改善肌漿網(wǎng)鈣泵（SERCA2a）、受磷蛋白（PLB）基因及蛋白含量有關(guān)^［25］。黃芪組分通過(guò)拮抗血管緊張素Ⅱ引起心肌細(xì)胞線粒體琥珀酸脫氫酶活力下降，從而改善心肌細(xì)胞能量代謝^［26］。益氣藥物黃芪、黨參可提高心肌梗死后心力衰竭模型心肌復(fù)極速度，減少室性心律失常發(fā)生率，改善心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后^［27］。

近年來(lái)，林謙教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)益氣治療可顯著改善肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等病人癥狀及心功能^［28］，使心臟體積縮小、射血分?jǐn)?shù)顯著提高^［29］，推測(cè)益氣藥可能在肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病治療機(jī)制中發(fā)揮重要作用。但益氣活血中藥治療肥厚型心肌病的具體作用機(jī)制尚未明確，仍需通過(guò)進(jìn)一步臨床和基礎(chǔ)研究深入探索。

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［22］ 王碩仁，徐西，林謙，等.黨參益氣強(qiáng)心、活血化淤作用的研究［J］.中藥藥理與臨床，1994，10（1）：32-37.

［23］ 張國(guó)權(quán)，李巖，林謙.益氣活血利水方治療心衰病氣虛血瘀水停證的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（19）：3148-3152.

［24］ 李思耐，石曉璐，武乾，等.益氣活血藥對(duì)舒張功能不全大鼠心功能及鈣轉(zhuǎn)運(yùn)的干預(yù)研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（5）：520-523.

［25］ 孫婭楠，農(nóng)一兵，林謙.黃芪及丹參對(duì)肥大心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)作用研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（1）：175-180.

［26］ 蘇敬澤，農(nóng)一兵，林謙.黃芪組分對(duì)乳鼠肥大心肌細(xì)胞ATP合成酶F1亞單位β肽表達(dá)的影響［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30（2）：143-146.

［27］ 李思耐，林謙，高群，等.黃芪黨參對(duì)心肌梗死后心衰小鼠心肌復(fù)極時(shí)間的干預(yù)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，38（2）：232-236.

［28］ 陳宏麗，林謙.林謙教授治療擴(kuò)張型心肌病伴慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（5）：851-852.

［29］ 李冬，李巖，林謙.益氣法治療圍生期心肌病1例報(bào)道［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（10）：1584-1586.

（收稿日期：2023-10-11）

（本文編輯"薛妮）