通竅活血湯治療瘀血阻絡證腦卒中認知功能障礙的臨床療效

摘要""目的：探討基于雙重差分法（DID）模型分析通竅活血湯治療瘀血阻絡證腦卒中后認知功能障礙（PSCI）的臨床療效。方法：選取2019年4月—2021年4月于長治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院就診的120例PSCI病人，均為瘀血阻絡證，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組接受常規(guī)西醫(yī)標準化治療，觀察組在對照組基礎上予以通竅活血湯治療。比較兩組近期臨床療效、腦動力學參數(shù)及認知功能，采用DID模型比較兩組治療前、治療后1、3、6、12個月蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分評價遠期認知功能。結果：觀察組總有效率（91.67%）高于對照組（78.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，兩組治療后頸部血管搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）降低，平均血流速度（MV）升高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。MoCA評分不同時間、組間、時間-組間交互差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。DID回歸模型顯示，治療前，兩組差分效應值為－0.078，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.808），滿足平行趨勢假設；治療后，兩組差分效應值為1.613，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明治療后不同時間觀察組效應值高于對照組；雙重差分效應值為1.690，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結論：通竅活血湯可提高瘀血阻絡證PSCI病人的臨床療效，改善腦血流動力和遠期認知功能。

關鍵詞""腦卒中；瘀血阻絡證；通竅活血湯；認知功能障礙；雙重差分法模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.06.024

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展使腦卒中死亡率大幅度下降，但病人預后的長期健康狀況不容樂觀。腦卒中后認知障礙（PSCI）是一種常見并發(fā)癥，不僅減少病人生存時間，而且嚴重影響病人的生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。PSCI發(fā)病率約為80.97%，臨床循證發(fā)現(xiàn)，腦卒中后認知功能的惡化速度較腦卒中前增快^［1］。美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了《成人卒中康復和恢復指南》，強調了記憶和認知在腦卒中后康復的重要性^［2］。西醫(yī)尚無治療PSCI的特異性藥物，中醫(yī)藥治療PSCI取得了較大進展。

PSCI歸屬于中醫(yī)學“癡呆”“呆病”范疇，其發(fā)病與瘀血阻絡密切相關，腦為清竅，喜通利而惡閉塞，清氣上榮于腦，腦主導神明而統(tǒng)管全身。一旦瘀血阻滯，腦絡不通，清氣榮血無法輸達，神機運轉失常，出現(xiàn)認知功能減退等癥狀，故治療以活血通絡為宜。通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯》，適用于血管性癡呆等神經系統(tǒng)疾病的治療^［3］。劉雅莉等^［4-5］研究顯示，通竅活血湯可有效改善中風后認知功能障礙病人神經功能和認知功能。這些研究比較了干預前后的差異，由于病人治療期間可能受其他因素的影響，干預前后比較不能分離這些影響，進而導致結果出現(xiàn)偏倚。雙重差分法（DID）模型是計量經濟學中對公共政策或項目實施效果的定量評估，DID通過建模對研究對象間的差異進行有效控制，分離出干預措施影響的真正結果。本研究基于DID模型分析，觀察通竅活血湯治療瘀血阻絡證PSCI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年4月于長治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院就診的120例PSCI病人，均為瘀血阻絡證，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過（編號：2022K003），病人或家屬簽署知情同意書。

納入標準：符合PSCI診斷標準^［6］，經影像學檢查、心理評估等綜合確診；參照《中醫(yī)內科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》^［7］瘀血阻絡證，以頭痛如刺、智能減退等為主證，神情默默、躁動不安、口齒不清等為次證，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈沉遲或澀；首次發(fā)病。

排除標準：腦卒中前存在認知功能障礙；合并顱內疾病；對研究藥物過敏；失訪。

脫落與剔除標準：未按規(guī)定用藥，嚴重違反試驗方案；研究過程中病人病情惡化。

1.2 治療方法

對照組給予多奈哌齊（重慶植恩藥業(yè)生產；批號：H20010723；規(guī)格：每片5 mg），每次5 mg，每日1次；同時予以降壓、控糖、降脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集等。治療12周。

觀察組在對照組基礎上予以通竅活血湯治療，組方：紅棗10 g，鮮姜9 g，桃仁9 g，西紅花9 g，老蔥5 g，川芎3 g，赤芍3 g，麝香0.15 g，將除麝香外的七味藥煎至150 mL，去滓，加麝香入藥汁，再煎二沸，每日睡前溫服。治療12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

治療12周后，參照2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》^［8］中療效標準，采用尼莫地平法評定，療效指數(shù)為治療前后積分差值占治療前積分百分比。顯效：70%～100%；有效：30%～69%；無效：＜30%。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.3.2 腦血流動力學參數(shù)

于治療前、治療后12個月評估頸部血管血流動力學參數(shù)，包括平均血流速度（MV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）；儀器采用飛利浦EPIQ-7彩色多普勒超聲檢測儀。

1.3.3 認知功能評估

采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評價治療前及治療后1、3、6、12個月認知功能^［9］，總分30分，對受教育年限12年以下測試加1分，得分越低提示認知障礙越嚴重。

1.4 隨訪

出院后所有病人隨訪觀察12個月，定期于門診復查認知功能。

1.5 質量控制

試驗開展前對研究人員進行填寫相關量表的統(tǒng)一培訓，以保證評估標準、填寫方式的一致性；受試者入組均由我院腦病科兩名專業(yè)醫(yī)師共同判定、診斷，把控研究流程的嚴謹性；嚴格遵照本研究要求，開展病人宣教，以提高病人依從性。

1.6 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)經EpiData 3.1錄入，采用Stata 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用重復方差分析，兩組間比較采用最小顯著差異法（LSD）-t法；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。采用DID法對PSCI病人治療后MoCA評分進行評價，設置虛擬變量Treat和Time，其中，Treat為組別，觀察組＝1，對照組＝0；Time為時間，0、1、2、3、4分別為治療前、治療后1、3、6、12個月。DID模型公式：y＝β₀＋β₁Treat_it＋β₂Time_it＋β₃Treat_it＋β₄Treat_it×Time_it＋ε_it，其中，i、t分別表示組別、時間，ε為隨機擾動項；y代表MoCA評分。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率（91.67%）高于對照組（78.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組腦動力學參數(shù)指標比較

與治療前比較，兩組治療后RI、PI降低，MV升高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組不同時間MoCA評分比較

MoCA評分不同時間、組間、時間-組間交互差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。詳見表4。

2.4 通竅活血湯對瘀血阻絡證PSCI病人MoCA評分影響的DID效應分析

DID回歸模型顯示，治療前，兩組差分效應值為－0.078，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.808），滿足平行趨勢假設；治療后，兩組差分效應值為1.613，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明治療后不同時間，觀察組效應值高于對照組效應值；雙重差分效應值為1.690，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。詳見表5。

3 討論

PSCI已成為目前研究和干預的熱點，且多個腦卒中及相關認知障礙研究結果的陸續(xù)發(fā)表，提示臨床需重視PSCI。腦絡是機體絡脈系統(tǒng)的重要組成部分，與全身脈絡有類似的生理病理過程。腦絡受邪、腦髓氣血滲灌障礙是PSCI的發(fā)病基礎，故疏通腦血管以保持絡脈暢通，切中腦絡瘀塞的病機是治療之關鍵，以急則治標、絡以通為用為基本原則^［10］，活血通絡法是治療PSCI的理想方法。通竅活血湯是活血通絡法的基礎組方，在認知障礙中得到廣泛應用。多數(shù)研究僅比較單一治療前后易產生治療效果的偏倚，嚴重干擾治療措施與實施效果的因果判斷，為較好地評估臨床療效，本研究引入經濟學中DID模型，通過控制與時間變化相關的不可觀測的個體異質性評價經典方通竅活血湯對PSCI的縱向干預效果，通過分析遠期認知功能改善情況，以期進一步拓展中醫(yī)藥治療PSCI的應用前景。

中風之治，不論是治標還是標本同治，活血化瘀通絡均為治療之關鍵。通竅活血湯是治療瘀阻頭面的代表方劑，李俊霖等^［11］研究顯示，通竅活血湯加減治療可提高顱腦損傷治療有效率；在腦小血管病性認知功能障礙中，通竅活血湯有助于提高治療效果^［12］。一項顱腦損傷動物模型結果顯示，通竅活血湯可促使大鼠腦海馬區(qū)超微結構神經元修復，且該方劑還能促使神經突觸重塑，從微觀層面證實了該方劑對神經功能的改善作用^［13］。本研究結果證實了通竅活血湯可提高瘀血阻絡PSCI的治療效果。通竅活血湯方中川芎、桃仁、紅花養(yǎng)血活血行血，均可達活血化瘀之功效；赤芍活血化瘀、清熱涼血；然本病瘀阻于巔頂，川芎、桃仁、紅花、赤芍雖可活血化瘀，但通絡功效稍有欠缺，故方中輔以蔥、大棗、姜三味藥散達升騰，使活血行血之品（紅花、桃仁等）上達巔頂，直達病所；麝香辛散溫通，此味中藥芳香透達、走竄之力頗猛，配入祛瘀方中可引導紅花、桃仁、川芎等行血藥物直達病灶、祛絡中之瘀，以提高臨床療效。

PSCI是繼發(fā)于急性缺血性腦卒中急性“腦絡瘀塞”。一項從絡病角度對“腦絡瘀塞”后病理變化的研究顯示，經絡之氣的網絡系統(tǒng)失去血絡濡養(yǎng)，導致其所代表的高級神經中樞組織功能喪失，進而出現(xiàn)語言障礙、認知功能降低等一系列異常情況；加之脈絡長時間瘀塞對局部營養(yǎng)代謝造成影響，使循環(huán)代謝出現(xiàn)障礙產生多種神經毒素，進一步加重腦神經損傷，導致疾病處于惡性循環(huán)狀態(tài)^［14］。現(xiàn)代醫(yī)學認為PSCI的發(fā)生發(fā)展主要與腦血管堵塞后導致丘腦、顳等部位或其聯(lián)絡纖維缺血缺氧性損害密切相關^［15］。“腦絡瘀塞”可對腦髓營養(yǎng)滲灌造成直接影響，使機體元神失養(yǎng)，神經轉化不利或不能。根據(jù)脈絡-血管系統(tǒng)病理論體系，祛除瘀血、暢通脈絡、恢復腦絡運行氣血功能是恢復腦血流動力，改善認知功能的關鍵。崔昌日等^［16］對痰瘀互結型急性腦梗死后吞咽障礙病人予以通竅活血湯加味聯(lián)合咽部冰刺激療法后發(fā)現(xiàn)，該治療手段可顯著改善神經功能，但由于病人在治療過程中可能受到相關因素的影響，單純的前后差異無法分離這些影響因素，治療效果可能產生偏倚。牛玉蓮等^［17］研究其他因素可能對治療效果造成一定程度的影響，通過建立對照組消除這種影響，這種方法過于嚴格。

DID模型可有效結合“前后”和“有無”差異，一定程度對其他影響因素實施控制；在模型中加入可能影響結局變量的協(xié)變量，確保真實地評估干預效果；構建DID模型需滿足的條件相對較少。本研究中，觀察組后RI、PI低于對照組，MV高于對照組，且不同時間MoCA評分高于對照組，提示通竅活血湯有助于改善PSCI腦血流動力，提高認知功能。通竅活血湯依據(jù)PSCI“腦絡瘀塞”的共性病機，遵循“急則治標”“絡以通為用”的原則，方中紅花、桃仁可增加血流灌注，擴張冠狀動脈，改善微循環(huán)。川芎可修復神經細胞損傷，改善腦血流；麝香的有效成分可強化機體中樞神經耐缺氧能力，從而改善腦循環(huán)和神經功能。

綜上所述，通竅活血湯可改善瘀血阻絡PSCI病人腦血流動力，提高遠期認知功能且療效顯著。本研究中MoCA為主觀評價量表，缺乏客觀評價指標，后期可增加磁共振成像檢查、神經電生理檢查等客觀指標，進一步展開探討。

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（收稿日期：2023-10-18）

（本文編輯"薛妮）