中西醫(yī)結(jié)合治療反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性心房顫動(dòng)合并肥胖病人臨床體會(huì)

摘要""心房顫動(dòng)屬于室上性快速心律失常，發(fā)病7 d內(nèi)自動(dòng)終止或干預(yù)終止的心房顫動(dòng)稱為陣發(fā)性心房顫動(dòng)。肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）等可增加心房顫動(dòng)患病風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)肥胖、OSA在治療心房顫動(dòng)可獲益。心房顫動(dòng)治療已進(jìn)入節(jié)律控制時(shí)代，對1年內(nèi)新診斷的心房顫動(dòng)，合理的抗心律失常藥或?qū)Ч芟谶M(jìn)行節(jié)律控制可改善預(yù)后。中西醫(yī)結(jié)合治療心房顫動(dòng)具有優(yōu)勢，貫穿心房顫動(dòng)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)中，在轉(zhuǎn)復(fù)心律、預(yù)防射頻術(shù)后復(fù)發(fā)、治療原發(fā)病、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮作用，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞""陣發(fā)性心房顫動(dòng)；肥胖；中西醫(yī)結(jié)合；越鞠丸；不換金正氣散

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.06.029

心房顫動(dòng)是指規(guī)則有序的心房活動(dòng)喪失，代之以快速無序的心房顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見的快速性心律失常之一^［1］。我國75歲以上人群中，男性和女性心房顫動(dòng)的患病率分別為5.4%和4.9%，結(jié)合2020年第7次人口普查數(shù)據(jù)，我國約有1 200萬例心房顫動(dòng)病人；仍有部分病人不知曉患有心房顫動(dòng)而漏診，我國實(shí)際心房顫動(dòng)病人數(shù)應(yīng)高于上述估算數(shù)字，在發(fā)病7 d內(nèi)自動(dòng)終止或干預(yù)終止的心房顫動(dòng)稱為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，肥胖、飲酒、吸煙、糖尿病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等危險(xiǎn)因素可增加心房顫動(dòng)的發(fā)生。心房顫動(dòng)也可顯著增加死亡、腦卒中、心力衰竭和癡呆風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，給社會(huì)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)^［2］。目前，心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與篩查診斷、腦卒中預(yù)防、節(jié)律控制、導(dǎo)管消融和綜合管理等方面取得一系列突破性進(jìn)展，我國心房顫動(dòng)管理的規(guī)模、質(zhì)量和經(jīng)驗(yàn)得到了大幅度提升；除藥物治療外，導(dǎo)管消融逐漸成為心房顫動(dòng)節(jié)律控制的一線治療手段，可減少心房顫動(dòng)發(fā)作，提高生活質(zhì)量，延緩心房顫動(dòng)從陣發(fā)性進(jìn)展為持續(xù)性^［2］。西藥帶來的不良反應(yīng)及導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)等問題亟待解決。中醫(yī)藥治療心房顫動(dòng)歷史悠久、方法獨(dú)特，可貫穿心房顫動(dòng)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)中，在治療心房顫動(dòng)及預(yù)防導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)方面發(fā)揮重要作用。本例病人采用西醫(yī)規(guī)范化治療后，仍存在陣發(fā)心悸、腹脹、食欲減退、失眠、焦慮等癥狀，再次出現(xiàn)陣發(fā)心房顫動(dòng)等，在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，獲得較好的效果，值得臨床總結(jié)，以饗同道。

1 病例資料

病人，男，50歲，以“反復(fù)心悸4 d”于2023年3月7日入院。入院4 d前病人無明顯誘因出現(xiàn)心悸，自覺心跳過速及不規(guī)則感，伴頭暈、乏力、胸悶、汗出，在家觀察半小時(shí)后上述癥狀無改善，遂就診我院急診，經(jīng)心電圖檢查診斷心房顫動(dòng)（見圖1A），予胺碘酮轉(zhuǎn)律治療后，上癥消失，約5 h后轉(zhuǎn)為竇性心律（見圖1B），未予進(jìn)一步診治，自行離院。此后病人仍有反復(fù)心悸發(fā)作，癥狀明顯時(shí)伴有頭暈、乏力、胸悶、汗出，每次持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，為求進(jìn)一步診治以“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”收住我院。入院時(shí)病人主要癥見：陣發(fā)性心悸、胸悶、頭暈、乏力，伴夜間睡眠差、打鼾明顯，時(shí)有汗出。既往史：“高血壓3級(jí)（極高危）”10余年，平素不規(guī)則口服硝苯地平控釋片30 mg（每日1次），貝那普利10 mg（每日1次）；偶測血壓140/90 mmHg。2型糖尿病8年，目前予以不規(guī)則口服二甲雙胍緩釋片0.5 g（每日2次），皮下注射司美格魯肽2 mg（每周1次），控制血糖，偶測血糖空腹在7.0 mmol/L左右，餐后血糖未監(jiān)測。否認(rèn)吸煙、飲酒嗜好。入院查體：身高165 cm，體重96 kg［體質(zhì)指數(shù)（BMI）35.26 kg/m²，見圖2A］，血壓150/94 mmHg，脈搏83次/min，呼吸83次/min，律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，余查體未見明顯異常。入院查：鉀4.66 mmo/L，總膽固醇4.64 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.78 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.32 mmol/L，肌酐78.98 μmol/L，葡萄糖5.79 mmol/L，N末端B型利鈉肽前體81.6 pg/mL。糖化血紅蛋白5.9%。血尿便常規(guī)、凝血功能、肌鈣蛋白I、甲狀腺功能三項(xiàng)均未見明顯異常。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)73%，左房內(nèi)徑增大（40 mm）；主動(dòng)脈瓣輕微反流；二尖瓣輕微反流；三尖瓣輕微反流。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：1）竇性心律＋異位心律（總心搏124 614次，平均心率89次/min，最慢心率50次/min，最快心率176次/min）；2）陣發(fā)性心房顫動(dòng)；3）房性期前收縮及加速的房性逸搏383次，其中加速的房性逸搏心律36陣；4）長RR間期（＞1.6 s）：35次，最長RR間期2.08 s，系心房顫動(dòng)所致。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）：1）左前降支中段管壁非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄（20%～25%）；2）第一對角支管壁非鈣化斑塊，管腔中度狹窄（50%）；3）左回旋支中遠(yuǎn)段管壁混合斑塊，管腔中度狹窄（55%～60%）；4）總鈣化積分13分。頭顱CT：腔隙性腦梗死；腦萎縮。睡眠呼吸監(jiān)測：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）94.1，夜間最低動(dòng)脈氧分壓（SaO₂）51%。入院診斷：1）陣發(fā)性心房顫動(dòng)；2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)［紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)］；3）高血壓3級(jí)（極高危）；4）2型糖尿病；5）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）重度；6）肥胖癥。

入院治療方案：1）心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防，病人血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)CHA₂DS₂-VASc評分為2分、出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評分0分，采用利伐沙班20 mg，每日1次口服抗凝治療（告知出血風(fēng)險(xiǎn)，表示理解知情，并簽署知情同意書）。2）心房顫動(dòng)節(jié)律、心室率控制，病人反復(fù)癥狀性陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作，結(jié)合發(fā)病特點(diǎn)，建議首選消融手術(shù)，病人因害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，表示拒絕；亦建議使用藥物胺碘酮控制節(jié)律，病人考慮胺碘酮藥物不良反應(yīng)，亦拒絕使用。故采取富馬酸比索洛爾5 mg，每日1次口服控制心室率。3）心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素的管理，降低冠心病危險(xiǎn)因素，瑞舒伐他汀10 mg，每日睡前口服；高血壓治療，沙庫巴曲纈沙坦100 mg，每日2次口服；2糖尿病治療，二甲雙胍緩釋片0.5 g，每日2次口服，司美格魯肽2 mg，每周1次皮下注射；阻塞性呼吸暫停綜合征（OSA）治療，夜間佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)（雙水平）；飲食、體重、運(yùn)動(dòng)等管理，采用“地中海飲食”，以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主。每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（根據(jù)病人喜好采取騎自行車、慢跑）3～7次，每次持續(xù)時(shí)間不少于30 min。每日記錄體重、飲食及運(yùn)動(dòng)情況。經(jīng)上述治療后，病人心悸、胸悶、頭暈、乏力等癥狀較前改善，夜間睡眠改善，監(jiān)測血壓、血糖控制情況可，于3月14日出院。

病人于4月20日因夜間睡眠差晨起再次出現(xiàn)心悸伴胸悶、大汗、頭暈不適，診斷“心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)”再次入院，入院后予胺碘酮轉(zhuǎn)律治療約10 h后再次恢復(fù)竇性心律。入院時(shí)測體重降至87.5 kg（BMI 32.13 kg/m²，見圖2A、圖2B），復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測：AHI 12.75、SaO₂"82%（見圖2C）。考慮病人心房顫動(dòng)反復(fù)發(fā)作，再次建議行心房顫動(dòng)消融手術(shù)治療，病人表示擇期至專科醫(yī)院手術(shù)治療。住院期間繼續(xù)予以原方案抗凝、控制心室率、降壓、控制血糖、夜間佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)及嚴(yán)格飲食控制、運(yùn)動(dòng)減重等，于4月28日辦理出院。

病人于5月12日入住福建省立醫(yī)院，術(shù)前完善左心房及肺靜脈CTA：1）左心房未見明顯充盈缺損影；2）右側(cè)兩支肺靜脈，左側(cè)兩支肺靜脈，入口無狹窄。相關(guān)檢查無手術(shù)禁忌證，于5月16日行經(jīng)皮心臟冷凍消融術(shù)＋左心耳封堵術(shù)（心電圖見圖1C、圖1D）。術(shù)后雷貝拉唑10 mg，每日1次口服抑酸，余繼續(xù)予原方案抗凝、控制心室率、降壓、降糖等治療，于5月18日辦理出院。

病人術(shù)后右側(cè)大腿手術(shù)穿刺處腫痛，活動(dòng)后右下肢疼痛明顯，時(shí)有陣發(fā)性心悸，伴腹脹、反酸、噯氣、乏力、食欲減退、失眠、焦慮等癥狀，于5月19日再次入我院。入院查體：身高165 cm，體重85 kg（BMI 31.22 kg/m²，見圖2A、圖2B），體溫36.5 ℃，血壓110/76 mmHg，脈搏104次/min，心率104次/min，律齊，未聞及雜音。右大腿根部可觸及直徑約1 cm腫塊，伴壓痛，周圍皮膚可見少許瘀斑。入院后查凝血功能，凝血酶原時(shí)間（PT）16.2 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.35，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45.7 s。皮膚淺表軟組織彩超：右側(cè)大腿皮下低回聲區(qū)，血腫可能（19 mm×8 mm），遂予以利伐沙班減量至15 mg，每日1次口服抗凝，并局部使用云南白藥噴霧劑活血消腫止痛，注射用雷貝拉唑鈉20 mg，每日1次靜脈輸注，瑞巴派特0.1 g，每日3次口服抑酸護(hù)胃治療，余繼續(xù)予原方案控制心室率、降壓、降糖等治療。病人于5月20日晨起時(shí)再次出現(xiàn)心悸，查心電圖（見圖1E）提示心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，再次予以胺碘酮轉(zhuǎn)律治療，約半小時(shí)后轉(zhuǎn)為竇性心律（見圖1F），后加用胺碘酮200 mg每日1次口服維持竇性心律。病人術(shù)后癥狀明顯，舌淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈滑數(shù)（見圖3A），中醫(yī)四診合參，中醫(yī)辨證考慮“心悸-脾胃不和、痰濕內(nèi)阻證”，方選“越鞠丸合不換金正氣散”加減，組方：醋香附8 g，焦神曲30 g，川芎15 g，茯苓12 g，炒梔子6 g，麩炒蒼術(shù)15 g，姜厚樸10 g，陳皮8 g，廣藿香10 g，姜半夏8 g，砂仁6 g（后下），佩蘭10 g，黨參10 g，瓜蔞12 g，薤白20 g，黃連6 g，干姜6 g，麩炒枳實(shí)10 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g。共5劑，水煎至100 mL，早晚飯后30 min后溫服。經(jīng)上述治療后病人未再出現(xiàn)心悸發(fā)作，右大腿皮下血腫消退，腹脹、反酸、噯氣消失，焦慮、食欲、睡眠情況較前明顯改善，效不改方，上方繼續(xù)服用7劑。

出院后半個(gè)月隨訪，病人無心悸發(fā)作，精神、睡眠、食欲尚可，舌質(zhì)淡紅，苔薄，邊有齒痕（見圖3B），體重降至82 kg（BMI 30.1 2 kg/m²，見圖2A、圖2B）。

2 臨床體會(huì)

2.1 肥胖、OSA增加心房顫動(dòng)患病風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)肥胖、OSA在治療心房顫動(dòng)中可獲益

肥胖可增加心房顫動(dòng)患病風(fēng)險(xiǎn)，且與心房顫動(dòng)的進(jìn)展密切相關(guān)^［3］。我國建議將BMI≥28 kg/m²判斷為成人肥胖，BMI 24～＜28 kg/m²判斷為成人超重^［4］。一項(xiàng)薈萃分析顯示，BMI＞30 kg/m²人群心房顫動(dòng)患病風(fēng)險(xiǎn)增加49%，肥胖增加了心房顫動(dòng)病人腦卒中、血栓事件及死亡的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)^［5］。肥胖病人常伴有OSA，常發(fā)生于心房顫動(dòng)、心力衰竭及高血壓病人中，且顯著增加全因死亡及心血管不良事件發(fā)生率^［6］。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)合并OSA的比例接近50%，對照組僅為32%^［7］，且心房顫動(dòng)發(fā)生和進(jìn)展與OSA的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)^［8］。通過制定合理的飲食計(jì)劃，將BMI控制在27 kg/m²以下，維持體重穩(wěn)定，避免體重呈波動(dòng)趨勢，可降低心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)^［9］。持續(xù)正壓通氣（CPAP）是治療OSA的有效方式，可能有助于降低新發(fā)心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，提高心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的成功率^［10-11］。

本例病人通過嚴(yán)格飲食及運(yùn)動(dòng)、配合無創(chuàng)呼吸機(jī)等治療，體重下降，OSA明顯改善，但消融術(shù)后仍出現(xiàn)心房顫動(dòng)發(fā)作。既往心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融研究顯示，肥胖與心房顫動(dòng)早期和晚期復(fù)發(fā)均顯著相關(guān)，肥胖病人導(dǎo)管消融術(shù)后生活質(zhì)量改善低于正常BMI病人^［1］。與單純心房顫動(dòng)病人相比，合并OSA病人使用抗心律失常藥物（anti-arrhythmic drugs，AAD）控制節(jié)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融的成功率均更低^［12］。我國2021年心房顫動(dòng)指南建議推薦心房顫動(dòng)病人應(yīng)控制BMI＜24 kg/m²；非心房顫動(dòng)病人應(yīng)控制BMI＜28 kg/m²，以減少心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰa）^［13］。本例病人已減重14 kg，但BMI仍為30.12 kg/m²，高于27 kg/m²，且遠(yuǎn)超指南推薦24 kg/m²以下標(biāo)準(zhǔn)，因此，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)體重管理以減少心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 心房顫動(dòng)治療已進(jìn)入節(jié)律控制時(shí)代

2020年EAST-AFNET4研究結(jié)果顯示，存在心血管危險(xiǎn)因素的新診斷心房顫動(dòng)病人（1年內(nèi)），相較于常規(guī)治療，采用早期節(jié)律控制可顯著降低由心血管死亡、腦卒中和心力衰竭加重或急性冠脈綜合征所致住院等組成的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。馬長生等^［14］提出以節(jié)律控制策略為主導(dǎo)的時(shí)代即將開始。對1年內(nèi)新診斷的心房顫動(dòng)（包括初診、無癥狀和持續(xù)性），首選合理的AAD或?qū)Ч芟谶M(jìn)行節(jié)律控制以改善預(yù)后。2021年心房顫動(dòng)認(rèn)識(shí)和治療建議，對陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人，導(dǎo)管消融在維持竇律、減少心房顫動(dòng)負(fù)荷、改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于AAD^［12］。我國2019年中國左心耳封堵（LAAC）預(yù)防心房顫動(dòng)卒中專家共識(shí)建議，對有高危腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA₂DS₂-VASc評分≥2分）、不能耐受或不依從長期抗凝治療的非瓣膜性心房顫動(dòng)病人，若存在癥狀同時(shí)具備導(dǎo)管消融和LAAC適應(yīng)證，有條件的中心可施行導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)“一站式”雜交手術(shù)^［15］。

本例病人CHA₂DS₂-VASc評分≥2分，反復(fù)心房顫動(dòng)發(fā)作，第1次住院時(shí)建議行導(dǎo)管消融手術(shù)治療，但病人依從性差，拒絕手術(shù)治療，此后病人再次出現(xiàn)癥狀性心房顫動(dòng)發(fā)作，之后行導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)“一站式”雜交手術(shù)，術(shù)后雖出現(xiàn)短暫心房顫動(dòng)發(fā)作，但發(fā)作癥狀輕、時(shí)間明顯縮短，經(jīng)規(guī)范化管理后，再無心房顫動(dòng)發(fā)作。臨床導(dǎo)致心房顫動(dòng)消融手術(shù)依從性差的原因：對心房顫動(dòng)知曉率低、手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后復(fù)發(fā)等^［16-17］。故采取加強(qiáng)心房顫動(dòng)病人健康宣教以提高心房顫動(dòng)知曉率，規(guī)范化心房顫動(dòng)病人圍術(shù)期管理減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后復(fù)發(fā)，從而改善心房顫動(dòng)病人手術(shù)依從性，進(jìn)而提高手術(shù)治療率，最終達(dá)到改善心房顫動(dòng)病人預(yù)后的目的。

2.3 心房顫動(dòng)消融術(shù)后病人需規(guī)范化管理

國外心房顫動(dòng)指南指出，心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%～60%，心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素包括左心房體積明顯增大、高齡、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間長、腎功能不全和其他心血管危險(xiǎn)因素^［1］。心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)定義為心房顫動(dòng)消融3個(gè)月后發(fā)生的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速，持續(xù)時(shí)間≥30 s。分為早期復(fù)發(fā)（術(shù)后3～12個(gè)月）和晚期復(fù)發(fā)（術(shù)后12個(gè)月后）^［13］。消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)心房顫動(dòng)發(fā)作屬于“空白期發(fā)作”，不計(jì)入總復(fù)發(fā)率。有研究顯示，消融術(shù)后空白期發(fā)作是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子^［18］，故應(yīng)加強(qiáng)心房顫動(dòng)消融術(shù)后病人管理以減少心房顫動(dòng)發(fā)作。術(shù)后管理措施^［13］：1）觀察有無術(shù)后血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、心臟壓塞、氣胸、失血性休克、肺栓塞及體循環(huán)栓塞等并發(fā)癥。2）術(shù)后抗凝：術(shù)后3～5 h無出血，應(yīng)口服新型口服抗凝藥物（OAC）抗凝，按術(shù)前方案規(guī)范抗凝不少于8周。若空白期內(nèi)無心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)發(fā)生，對腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層的中、低風(fēng)險(xiǎn)病人，可停用抗凝藥。3）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使用，術(shù)后4周內(nèi)規(guī)律服用PPI，減少胃酸反流繼發(fā)食管損傷，預(yù)防左心房-食管瘺。4）AAD使用，個(gè)體化選擇術(shù)后AAD，對術(shù)后心房顫動(dòng)或頻發(fā)心房顫動(dòng)病人，使用AAD控制節(jié)律有助于減少癥狀及焦慮。5）術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。

本例病人術(shù)后出現(xiàn)穿刺處皮下血腫并發(fā)癥，伴凝血功能輕度異常，故采用利伐沙班適當(dāng)減量抗凝治療。另有腹脹、反酸、噯氣等消化道癥狀，發(fā)生左心房-食管瘺風(fēng)險(xiǎn)，故使用雷貝拉唑、瑞巴派特抑酸護(hù)胃及中藥調(diào)理治療。病人術(shù)后出現(xiàn)短暫心房顫動(dòng)發(fā)作1次，基于“心房顫動(dòng)觸發(fā)心房顫動(dòng)、維持竇律”理論，在上述規(guī)范治療基礎(chǔ)上，采用胺碘酮維持竇律，促進(jìn)心房良性電重構(gòu)，減少術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療心房顫動(dòng)具有優(yōu)勢

中醫(yī)學(xué)中并無陣發(fā)性心房顫動(dòng)這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇，其病機(jī)古代醫(yī)家有諸多闡述。《傷寒論》指出：“心悸乃傷寒后，少陰受損，心陽氣不足，陰血虧虛所致”，并創(chuàng)炙甘草湯沿用至今。《丹溪心法附余》認(rèn)為：“驚悸乃血虛、痰迷心膈引起”。《證治準(zhǔn)繩類方》指出：“痰飲停于心胃，則悸動(dòng)”。現(xiàn)代醫(yī)家對病因病機(jī)理論予以傳承與創(chuàng)新。有研究認(rèn)為，心房顫動(dòng)病位在心，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣、血、陰、陽虧虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、痰飲為主^［19］。有學(xué)者提出“脾胃生風(fēng)”觀點(diǎn)，以健脾益氣、益陰養(yǎng)血、除痰消瘀等治法為主，祛風(fēng)同時(shí)注重恢復(fù)脾胃功能常態(tài)，以求標(biāo)本同治^［20］。有研究顯示，心房顫動(dòng)消融術(shù)后首分虛實(shí)，實(shí)證以痰火擾心為主，治療應(yīng)予以清熱化痰，虛證以氣陰兩虛和陰陽兩虛為主，采用補(bǔ)氣養(yǎng)陰和調(diào)和陰陽治法，同時(shí)注重調(diào)和心腎和氣機(jī)^［21］。中醫(yī)藥貫穿心房顫動(dòng)的各個(gè)治療環(huán)節(jié)中，聯(lián)合西藥在轉(zhuǎn)復(fù)心律、預(yù)防射頻術(shù)后復(fù)發(fā)、治療原發(fā)病并改善臨床癥狀及提高生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢^［22］。

本例病人消融術(shù)后存在陣發(fā)心悸、腹脹、反酸、噯氣、食欲減退、失眠、焦慮等癥狀，且出現(xiàn)短暫心房顫動(dòng)發(fā)作1次，結(jié)合發(fā)病情況，考慮起因肝失疏泄、氣機(jī)郁滯，日久脾胃功能受損，升清降濁之能失常，而成氣、血、痰、火、濕、食六郁發(fā)病，其中痰濕尤顯，四診合參，中醫(yī)辨證為“肝氣郁結(jié)、脾胃不和、痰濕內(nèi)阻證”，治法以“行氣解郁、健脾和胃、化濕祛痰”為主要治法，故選用“越鞠丸合不換金正氣散”加減。方中香附為“氣病之總司”，行氣解郁以散滯，蒼術(shù)辛以散其濕，苦以燥其濕，香烈以化濁，川芎辛溫為四通八達(dá)之藥，上行頭目，為通陰陽氣血之使，神曲消谷和胃，梔子苦寒善清三焦郁熱，此五味可除氣、血、痰、火、濕、食郁為病。考慮病人痰濕較重，處方另有三層理解：其一，“治肝必治脾”，故使用茯苓、黨參、炙甘草益氣健脾以增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之能。其二，“脾惡濕而喜燥”，濕濁內(nèi)阻中焦，芳香之品能疏暢氣機(jī)、醒脾以助運(yùn)，故使用藿香、佩蘭辛溫芳香以開胃，既驅(qū)散在表之邪，又化脾胃之濕滯，解內(nèi)外之圍，化濕而醒脾，厚樸、陳皮行氣化濕、消除脹滿，協(xié)厚樸以加強(qiáng)下氣降逆之效。“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，故配以半夏、干姜、砂仁性溫之燥濕和胃。其三，痰濕亦可阻于胸府，胸陽失擴(kuò)，當(dāng)選薤白溫通胸陽、辛開行滯，瓜蔞寬胸理氣、消痰開結(jié)，并借黃連、枳實(shí)性苦瀉下之力，因勢利導(dǎo)，能導(dǎo)痰濁下行，胸中陽氣布達(dá)、清陽自升、濁陰自退。佐以柏子仁涵潤肝木，補(bǔ)助心氣，以治驚悸、怔忡。全方寒溫并用，諸藥合用，氣機(jī)調(diào)暢、脾胃復(fù)健，諸癥自除。《血證論·怔忡》記載：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”，心脾同治是臨床治療各種心律失常的重要治則。

3 小結(jié)

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常，隨著人口老齡化、不良生活方式和危險(xiǎn)因素的流行及疾病檢測手段的進(jìn)步，全球范圍內(nèi)心房顫動(dòng)患病率及發(fā)病率不斷攀升。心房顫動(dòng)病人出現(xiàn)認(rèn)知功能減退和抑郁，影響生活質(zhì)量，甚至發(fā)生中風(fēng)、心力衰竭和死亡等。目前心房顫動(dòng)治療已進(jìn)入節(jié)律控制時(shí)代，但病人對心房顫動(dòng)的知曉率及手術(shù)依從性仍需提高。心房顫動(dòng)消融術(shù)后仍需規(guī)范化管理，除了抗凝、節(jié)律控制和心率控制外，心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素（如體重、OSA、血壓、血糖）等已成為心房顫動(dòng)術(shù)后管理的重要內(nèi)容。中醫(yī)藥貫穿心房顫動(dòng)的各個(gè)治療環(huán)節(jié)中，在疾病治療及預(yù)防導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)中發(fā)揮著重要作用。

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（收稿日期：2023-10-10）

（本文編輯"薛妮）