我國各省城鎮職工醫保門診統籌機制分析與優化建議

摘要：從城鎮職工醫療保險的統籌基金保障水平、個人賬戶的計入比例和適用范圍、支付方式改革3個方面分析我國31個省（市、區）的城鎮職工醫保門診統籌政策。針對各省（市、區）發布的相關政策文件，進行系統的收集與梳理，基于內容分析法，分析各地政策之間的共性與差異。我國推行城鎮職工醫保門診統籌保障的政策工作雖然取得了一定進展，一定程度上完善了我國醫療服務保障體系，但城鎮職工醫保門診統籌制度尚不完善，許多方面有待成熟。

關鍵詞：城鎮職工醫保；門診統籌；保障水平

引言

我國于1998年發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，決定開啟了城鎮職工醫療保險“統賬結合”的模式[1]，此舉旨在積極發揮個人賬戶儲蓄積累的作用，控制醫療費用的增長[2]，但與此同時，高血壓、糖尿病等慢性病、特殊病等門診費用較高的疾病治療費用對于患者的負擔并沒有減輕，一些對于門診服務使用較少的參保人的個人賬戶的資金大量沉淀[3]。與此同時，部分較少利用門診服務的參保人員其個人賬戶內積累了大量的未使用資金。統計數據顯示，截至2021年末，每位職工醫保個人賬戶平均結余超過了3000元人民幣，見圖1。上述現象反映出當前醫療保險基金運作效率較低的問題，并且未能充分實現醫保體系設計之初所預期的良好互助效果。因此，如何進一步優化城鎮職工醫療保險中的門診統籌機制，以提升其長期運行的可持續性成為一個亟待解決的重要課題[4]。

2021年4月，國務院辦公廳發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。截至2022年6月，全國各地均積極跟進，陸續頒布了相應的政策文件以響應這一指導方針。根據2022年發布的《全國基本醫療保障事業發展統計公報》顯示，城鎮職工醫療保險個人賬戶在當年結余超過1700億元人民幣，累計余額達到13534億元[5]，占總累積余額的比例為38.7%，相較于2021年的數據略有下降。這一現象表明，各省份對于相關政策的執行起到了一定作用；然而，個人賬戶內仍有大量資金未被充分利用，存在進一步激活的空間。

本研究旨在通過對各省份、直轄市及自治區相關政策文件的系統整理與深度分析，探討各地在門診統籌制度下的個人賬戶設置、使用規則以及管理模式之間的差異；同時，還將考察不同地區門診統籌起付標準、支付上限及報銷比例存在的區別，以及門診支付方式改革的具體特點。以期通過這些研究發現，能夠為未來相關領域的改革實踐提供有價值的參考依據。

一、資料與方法

（一） 資料來源

通過對各省（市、區）人民政府、醫療保障局等相關機構官方網站的信息檢索，收集了關于城鎮職工醫療保險門診共濟保障機制的政策文件。這些資料主要來源于各級政府發布的實施辦法、指導意見及具體方案。

依據2010—2017年間發布的《人力資源和社會保障事業發展統計公報》以及2018—2022年間的《全國基本醫療保障事業發展統計公報》，搜集了各年度城鎮職工醫療保險基金的累計結余情況，包括職工個人賬戶的累積余額數據。

（二）研究方法

本研究使用內容分析法，系統地對各地城鎮職工醫保的保障水平和個人賬戶的計入、使用以及管理相關政策文件進行梳理，對比各地區門診共濟保障政策的橫向差異；歸納各省（市、區）門診支付方式的改革措施，探索其與門診統籌的銜接力度。

二、職工醫保門診共濟政策分析

（一）各地門診共濟保障水平

由于各地區之間存在一定程度的經濟文化差異，因此各省（市、區）普通門診統籌在設置起付線、支付比例和封頂線時有所不同，相關政策文件中的具體實施措施也有一定的區別。

1.門診共濟保障范圍

門診共濟保障主要是對普通門診、門診慢性病（如高血壓、糖尿病等）、門診特殊病等進行保障，有效降低患者在接受門診診療服務時的自費費用，隨著政策的不斷完善，一些符合條件的定點零售藥店等也逐漸納入門診共濟保障之中。

2.起付標準

起付標準主要分為按定額設置與按比例設置兩種。

其中，河北、貴州等13個地區采用按年度設置額度的方式；河南、云南采用按單次設置額度的方式；新疆、山東等6個地區采用按一定比例設置的方式；浙江、寧夏等8個地區對于起付線的設置政策中未有明確規定，具體實施措施由統籌地區決定；而青海和廣東則不設置起付線。

3.支付比例

一部分地區未對參保人員及醫療機構進行區分，如寧夏和重慶；一部分地區只區分了在職職工與退休人員，如甘肅省，在職職工的報銷比例為60%左右，而退休人員的報銷比例在65%左右；一部分地區只區分了醫療機構，這些地區將醫療機構按照不同級別進行劃分，不同級別間的報銷比例不同；還有一類是綜合職工是否在職與各級醫療機構進行支付比例設定的，如黑龍江、貴州、云南等。

4.最高支付限額

在我國31個已出臺城鎮職工醫保門診共濟保障政策的省（市、區）中，除四川、山西等9個地區尚未明確門診統籌的最高支付限額外，其余22個地區對于最高支付限額，即封頂線的設置方式主要有按比例設置和按定額設置兩種。其中，安徽、西藏等16個地區按照定額設置最高支付限額，青海根據繳費人員的繳費比例進行了不同額度的劃分，廣西、海南等地則是根據職工在職與否進行了不同額度的劃分；北京則自2023年1月1日起，不再設置最高支付限額，即上不封頂。

（二）個人賬戶的計入和適用范圍

1.個人賬戶的計入

在31個已經出臺城鎮職工醫保門診共濟保障政策的省（市、區）中，在職職工的個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2%計入，各地并無差異。

2.個人賬戶的使用范圍

通過對我國31個省（市、區）的相關政策文件進行梳理，可以看出各地區的個人賬戶支付范圍都拓展到了參保人員及其直系親屬在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內的自付費用，除黑龍江外，其他地區還在不同程度上拓展了對醫療保險的購買權利。其中，廣西、河南等14個地區拓展了個人賬戶對大病保險的購買。

3.支付方式改革

2021年9月發布的《“十四五”全民醫療保障規劃》進一步強調了深化門診醫療保險支付機制改革的重要性[6]。該規劃提出，對于普通門診服務可以采用按人頭計費的方式；針對慢性病和特定疾病，則建議實行基于疾病的付費模式；而對于重大疾病，則推薦按照具體的疾病類型來確定費用。此外，還鼓勵探索更多創新性支付手段，比如，醫聯體合作及在線醫療服務等[7]。值得注意的是，由于不同地區之間醫療衛生服務體系的發展水平存在顯著差異，導致實際操作中門診醫保支付方式也呈現出明顯的地域特色。

三、討論

（一）各省（市、區）門診共濟保障水平差異較大

由于各地區的經濟發展水平存在較大差異，籌資水平各有參差，門診共濟政策的制度設計也不盡相同。（1）保障范圍方面，多地區尚未明確門診共濟保障的病種范圍；（2）如封頂線的設置有定額和定比兩種模式，在第一種模式下，由于不同地區的經濟發展不同，因此繳費水平差異較大，此種定額模式有悖于公平性，第二種模式主要與參保人的平均工資掛鉤，對于低收入家庭的托底保障不足[8]；（3）各省（市、區）之間的報銷比例相差較大，均等化水平較低，不利于門診統籌與公共衛生系統的銜接[9]。

（二）各省（市、區）的個人賬戶使用范圍存在較大差別

個人賬戶過高的資金沉淀使醫保基金的共濟功能下降，同時還會抬高患者的醫療費用[10]，對此《指導意見》提出僅將個人繳費納入個人賬戶之中，并開通個人賬戶的家庭共濟與購買補充醫療保險功能，這在一定程度上對個人賬戶的資金沉淀現象有所改善。但各省（市、區）對于個人賬戶購買補充性社會醫療保險的相關規定存在差異，主要集中在大病保險和商業保險等項目的購買權利上。

（三）多數地區的門診支付方式改革相對滯后

當前，大多數普通門診主要采取按項目計費的方式。至于與門診共濟保障相匹配的支付體系，仍處在研究和發展階段[11]。盡管江蘇和廣西等地區提出了針對高血壓、糖尿病等慢性疾病采用按人頭收費（嘗試將這種收費方式同慢性病管理結合），以及對于日間手術及符合條件的特定門診疾病實行按病種或DRG付費的改革思路，但這些措施尚不足以全面覆蓋所有情況。此外，對于普通門診服務的預算控制和支付模式改革的具體路徑還不夠清晰；浙江等地雖然已經確定了門診病例分類付費的原則，但是相關的具體實施方案、配套政策以及操作指南還未完全制定出來[12]。

結語

職工醫保門診統籌在多個方面仍需探索，首先個人賬戶在實現家庭共濟的同時，也要關注個人賬戶支付范圍的擴大；其次要加強門診支付方式改革的頂層設計，這對深化醫療衛生體制改革、實現健康中國戰略目標的重要舉措之一，對于控制醫療費用增長、優化醫療資源配置、提高醫療服務質量和效率具有重要意義[13]；此外，要加強門診統籌與相關政策和系統的銜接，提高醫保基金的保障效率；最后，加強監管，為改革保駕護航。

參考文獻：

[1]國務院.關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發〔1998〕44號）[Z].1998.

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[12]曹清華，宋海倫.城鎮職工醫保門診統籌的政策效應分析——基于CHARLS數據的實證檢驗[J].社會保障研究，2022，（04）：23-32.

[13]李樂樂，田夢怡，妥宏武.我國醫保支付方式改革的運行邏輯、影響機制與實施效果分析[J].中國衛生經濟，2022，41（12）：10-15+21.

（作者單位：華北理工大學經濟管理學院）

（責任編輯：袁麗娜）