從痰熱論治快速型心房顫動

Treatment of Rapid Atrial Fibrillation from Phlegm-heat

JIANG Kaixin， PANG Yanting， ZHANG Tianwei， QU Xinyan， MAO Tianshi， GAO Qun， LIN Qian

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author "LIN Qian， E-mail： linqian62@126.com

Keywords""rapid atrial fibrillation; phlegm heat disturbing the heart; myocardial fibrosis; Shenlian Fumai Granules; supplementing Qi and restoring pulse

摘要""痰熱擾心作為心房顫動常見的臨床證型，從中醫理論與現代醫學研究的雙重視角，深入剖析從痰熱論治快速型心房顫動的深遠臨床意義。心氣虛構成了快速型心房顫動發病的基石，而痰熱不僅可作為其致病根源，亦能作為其病理演變的產物。同時，現代醫學的探索亦發現，心房顫動心房結構的重構與痰濁的生成有相似的分子生物學根基，且二者間，尤其是痰濁與心肌纖維化之間，有一定的相關性。這無疑為從痰熱角度論治快速型心房顫動提供了堅實的理論基礎與科學依據。

關鍵詞""快速型心房顫動；痰熱擾心；心肌纖維化；參連復脈顆粒；益氣復脈

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.025

心房顫動是在成人中廣泛存在的心律失常，在臨床上常分為陣發心房顫動、持續心房顫動、持久心房顫動及永久心房顫動^［1］。心房顫動發作時多導致病人產生心悸感受，并可能伴隨胸悶、頭暈及乏力等并發癥狀。當心室率超過100次/min時，稱之為快速型心房顫動。2018年的統計數據顯示，我國心房顫動病人總數已突破1 000萬例大關。鑒于人口老齡化的加速趨勢，預計未來30年內，心房顫動的發病率將呈現顯著增長態勢^［2］。針對心房顫動的治療，當前主流策略聚焦于抗凝、恢復并維持竇性心律以及控制心室率。然而，值得注意的是，藥物療法及導管消融術等治療方法在獲得療效的同時，也伴隨著一定的副作用風險。既往研究表明，盡管心房顫動病人接受西藥常規治療后心慌乏力等癥狀可能得到一定緩解，但整體生活質量仍不盡如人意，且預后狀況亦不樂觀^［3］。心房顫動可歸屬于中醫學“心悸”“怔忡”等范疇。中醫理論認為，通過中藥的調理，可以有效緩解心房顫動病人的心慌、胸悶等臨床癥狀，且相較于西藥，其副作用更為輕微。更重要的是，中藥治療能夠規避抗心律失常藥物及抗凝藥物可能帶來的不良反應，改善射頻消融術后病人癥狀。

當前多數人群對于甜膩及高脂肪食物的偏好愈發顯著^［4］，其可能原因包括生活品質的提升、飲食習慣的調整以及日常行為模式的轉變，與此同時，飲酒的普遍性與飲酒量的增加也成為了一個不可忽視的趨勢^［5］。長此以往可引起大量痰熱之邪內生于人體，故痰熱體質人群占比逐漸增加，以至于目前臨床證型多見痰熱擾心型心房顫動^［6］。同時由于氣候影響，長期居住在南方的心房顫動病人易受濕氣的作用，這也使得病人易痰濕內侵，出現痰熱擾心的臨床癥狀^［7］。痰熱擾心證可表現為心慌心煩、發熱口渴、面赤氣粗、或煩或寐、便秘尿黃^［8］。現從心氣本虛、痰熱致病的角度，對快速型心房顫動進行分析，探討其中醫病機與西醫機制，同時對參連復脈顆粒從中西醫角度分析其方解及藥理作用，并用一則醫案加以驗證。

1 心悸相關的中醫研究進展

1.1 心悸之古籍記載

心房顫動多以心慌不安為主要癥狀，屬于中醫學中“心悸”“怔忡”范疇。《傷寒論》《金匱要略》中首次出現“心悸”病名，認為可以用炙甘草湯來治療脈結代、心動悸；宋代《嚴氏濟生方》中指出心氣虛是心悸的病因以及發病時的癥狀?！妒備洝分赋觯骸靶牟厣?，其主脈，若勞傷血脈，致心氣不足?！比魟诶圻^度，就會損耗血脈，導致心氣不足，這就有了心悸發病的基礎，再因邪氣入侵，就會發為心悸?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T病浮腫，疼酸驚駭，皆屬于火”，認為該病可以從火論治；朱丹溪認為驚悸的發病可能與虛和痰有關；清代醫家李用粹所著《證治匯補》概括了驚悸與怔忡的病因：“大率驚悸屬痰與火。怔忡屬血虛有火?！痹诿鞔t書《仁術便覽》中提到驚悸與體質的關系：“時作時止者，痰因火動……肥人多是痰。尋常者，多是痰?！?/p>

1.2 現代醫家對心悸的認識

現代諸家多認為心房顫動屬于“心悸”范疇，其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎。病因多與情志勞倦、外邪或體質虛弱等有關，疾病本質為本虛標實。楊湖^［9］認為該病的根本病機是虛風內動，并通過補虛養心祛邪之法以止顫。于白莉提出該病主要以虛證多見，如心氣虧虛、陰血不足等，同時提出“益氣養陰、理氣補血、清熱除煩”等治療法則^［10］。丁書文教授在臨證中總結出心房顫動病人常汗出這一特點，認為自汗或盜汗都可因火邪作祟，并推斷這一癥狀反映出心房顫動的基本病機是陰虛火旺，病位在心腎，并用當歸六黃湯為主方治療心房顫動^［11］。余信之^［12］臨床觀察發現，針對陰虛火旺證快速型心房顫動病人，服用加味黃連阿膠湯在控制心室率方面療效優于地高辛。林謙教授認為心悸多與氣虛血瘀、痰熱有關，總結出經驗方“參連復脈顆?！?，用以益氣活血祛瘀，化痰安神復脈^［13］。

2 痰熱所致快速型心房顫動的病因病機分析

2.1 心氣虛是發病基礎

在《血證論》有氣虛與心悸的記載：“心火不足，則氣虛而悸”；宋代《圣濟總錄》指出：“心藏神，其主脈，若勞傷血脈，致心氣不足，因為邪氣所乘，則令人精神驚惕悸動不定”。通過這些論述可以看出，心氣虛是心房顫動發病的根本，“邪之所湊，其氣必虛”，當心氣不足時，邪氣就會通過外感或內生的途徑，侵襲君主之官，擾亂心神，發為心悸。

2.2 痰熱為致病因素

《丹溪心法·驚悸怔忡》：“驚悸者多是痰……假如病因驚而得……舍空則痰生也”。這表明心悸的病理因素在于虛、痰，且以痰多見?！堆C論》中提及：“凡是怔忡驚悸健忘恍惚。一切多是痰火沃心。”指出大部分驚悸、怔忡的病因為痰火。

痰與熱的關系十分緊密，有因痰而生熱者，有因熱而生痰者，《證治匯補》記載：“痰即有形之火?；鸺礋o形之痰?！辈糠轴t家認為，先有熱后有痰，《蒼生司命》認為痰是津液所結，津液在正常生理狀態下是分布人周身，變化而赤，則成血矣。只有當體內有火時，才會將津液煉化痰。其他醫家認為痰也可先于熱產生，若人體虛勞倦怠，久之則傷心耗脾，脾氣受損，運化水谷之力匱乏，津液代謝障礙而生痰飲，繼而阻遏氣機，郁而化熱。

在壓力劇增的社會生活中，長期工作壓力下，導致人體虛勞倦怠，久則耗傷心脾，造成心脾兩虛的病理基礎。脾氣受損，運化失常，津液聚而生痰；心虛無力推及血液，聚而生瘀，痰飲及瘀血阻遏氣機運行，氣機郁而化熱，擾動心神，發為心悸；或因心氣受損，心失滋養，搏動紊亂，發為心悸；或因心氣不足，五行中心屬火，脾主土，火不生土，繼而導致脾氣虛弱，不能運化水谷，加之飲食不節，過食肥甘厚味，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸。

林謙教授針對當前人們的基本身體體質，提出心悸的主要病因病機為氣虛血瘀及痰熱^［14］，而臨床上單純為痰熱擾心之實證的心悸病人反而少見。心氣不足為基本原因，而瘀血、痰熱則為繼發性病理產物。

林謙教授傳承廖家楨教授的氣血理論學術思想，并結合臨床經驗，制定出具有益氣活血祛瘀、化痰安神復脈功效的臨床經驗處方：益氣復脈方（又名參連復脈顆粒）。該方既能養血榮心、活血祛瘀，又能清化痰熱，標本兼治，具益氣活血、安神復脈之功效，在臨床上可以顯著改善痰熱擾心型心悸的癥狀，減少心悸發生^［15］。

3 快速型心房顫動發病的西醫機制

心房顫動的發病機制十分復雜。目前大部分研究表明，在心房顫動的發病過程中，心房結構重構與電重構是發病的基礎，二者可以相互影響^［14］，同時也共同受炎癥反應的影響^［16］。電重構主要包括動作電位改變、傳導速度異常以及有效不應期縮短。結構重構則表現為心肌纖維化、心房擴大以及一系列心房肌細胞超微結構的變化。而結構重構的主要病理特征為心房纖維化，其主要病理改變為實質細胞減少，纖維結締組織增多，以及細胞外基質的不適當形成與沉積。一旦受到外界刺激，心肌細胞就會通過各種炎性因子調控成纖維細胞前往受損部位，使得心臟纖維化，以起到修復作用^［17-18］。一旦心臟纖維化形成，細胞間電傳導的延遲就會增加，最終會導致電傳導障礙。這也為單向傳導組織和折返環的形成提供了病理基礎，是心房顫動發生和維持的結構基礎^［17］。

電重構可以導致心房過早去極化，該現象是心房顫動的觸發因素之一，尤其是當電重構發生在非常短的偶聯間期時^［19］。同時動作電位的改變也增加了折返性心律失常的發生風險。研究表明，心房內局灶性或折返性心動過速最有可能是心房顫動的始動因素^［20］。心房顫動也會進一步加重心房電重構，繼而縮短有效不應期，促進折返，恢復竇性心律后出現反向重構，導致心房顫動的維持和心房機械功能惡化，通常被稱為“心房顫動生心房顫動”^［16］。

炎癥反應也是促進心房顫動病人心房纖維化的重要因素。炎性因子與心房顫動關系緊密?；罨难仔约毎麑a生腫瘤細胞壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和白細胞介素-2（IL-2）等細胞因子以及趨化因子，繼而導致炎癥擴散。這些分子有助于心房纖維化發生，從而成為心房顫動發展的合適底物^［21］。

4 痰熱所致快速型心房顫動的現代研究

在對于痰濁證的現代研究中，部分研究證明痰濁證與脂質異常代謝相關^［22］，脂質代謝異?？勺鳛椤疤禎帷毙纬傻奈镔|基礎，主要成分可能是水腫、膠原、細胞內外脂質、膽固醇酯和鈣等^［23］。C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-5（IL-5）、TNF-α等炎性因子在痰濁證的微環境中共同出現。結合心肌纖維化的現代研究^［24］，痰濁在形成過程中所涉及的細胞、分子群等與心肌纖維化都有重疊，如膠原、細胞外基質、白細胞介素炎性因子等。兩者的分子生物學基礎相同，由此可以得出心肌纖維化的形成與痰濁關系密切。

中醫認為肥人體內多痰濕^［25］，同時現代科學認為食物具有享受特征^［26-27］，即使個體每日所需能量已被滿足，但這一特征仍然可以刺激進食，表明食物具有成癮性。這可能會造成“肥人”在全部人群中占比增加，也會導致痰濕體質人體的數量增加。

通過文獻對比分析，初步表明心房結構重構與痰濁證的形成可能基于相似的分子生物學機制。然而，盡管進行了廣泛的文獻檢索，目前尚未發現熱邪與心房顫動之間存在明確的關聯。推測在快速型心房顫動的發病機制中，痰濁證可能是其病理基礎，而熱邪可能促使快速型心室率的產生。正如“火為陽邪，主動”所述，當火邪侵襲，擾亂心神，便會出現心煩、心悸等癥狀，同時也可能引起快速心室率的臨床表現。

5 參連復脈顆粒治療痰熱擾心型快速型心房顫動

5.1 方解

參連復脈顆粒中，黨參健脾益氣，丹參活血祛瘀，二者共為君藥，共奏益氣化瘀之功；法半夏燥濕化痰，黃連清瀉心火，二者共為臣藥，合用以寧心止悸、清熱化痰；川芎行氣化瘀，鬼箭羽活血通經，赤芍涼血活血，三者合用增君藥行氣解郁、活血通絡之效；遠志交通心腎，白芍養血柔肝，酸棗仁養心安神，三者合用佐君藥安神止悸之功，合為佐藥；炙甘草益氣復脈，調和藥性，為佐使藥。全方共奏益氣行滯、生血活血之功以治其本，彰清熱化痰、活血化瘀之效以治其標。標本相顧，不僅能固本培元，而且能解決痰熱瘀血等標實之難，最終以達到益氣活血，安神復脈之妙用。

5.2 方藥加減

針對臨床上有其他癥狀的心房顫動病人，可以在本方基礎上隨癥加減。乏力嚴重者，常用大量生黃芪補氣治本；胸悶更甚者，可加郁金、香附等行氣解郁；畏寒肢冷可加肉桂、附子等溫陽散寒；失眠不寐可加酸棗仁、珍珠粉、煅龍骨、煅牡蠣等寧心安神；口苦甚者，可加黃連、柴胡清上中焦火；惡心、納呆納差者，可加生山楂、砂仁等健脾益氣、調理腸胃。

5.3 現代藥理學研究

研究表明，參連復脈顆?？梢悦黠@減少左心房膠原纖維沉積，說明該方可以改善心房纖維化^［28］?，F代研究認為，抑制轉化生長因子β₁（TGF-β₁）能有效抑制心房纖維化，降低心房易損性^［29-31］。有研究通過對自發性高血壓大鼠的左心房組織分析，發現組織中Smad3和TGF-β₁蛋白表達量明顯增高，再通過參連復脈顆粒進行干預，發現TGF-β₁蛋白含量明顯下降。這提示參連復脈顆?？赡芡ㄟ^調節TGF-β₁/Smad3信號通路來發揮抗心房纖維化的作用。同時參連復脈顆粒對左心房內徑的增大有一定抑制作用，可降低心房顫動誘發率，提示參連復脈顆?？梢愿纳菩姆拷Y構重構^［28］。并且參連復脈顆粒一定程度上可以抑制全身炎癥反應，降低大鼠體內TNF-α、IL-6水平，對部分心房電特性異常也有抑制作用，可以有效緩解炎癥反應所致的心房電重構和結構重構，同時也可以抑制心房易感性的增加。這些證據為方劑參連復脈顆粒對心房顫動的早期預防和治療提供了依據^［32］。

6 病案舉隅

病人，男，58歲。2021年6月9日就診。主訴：心慌反復發作1年，加重3個月。1年前病人無明顯誘因出現心慌，伴后背部不適，無胸痛及肩背放射痛，無頭暈、頭痛，曾就診于當地醫院查Holter顯示：竇性心律，陣發心房顫動，心房顫動負荷19.8%。曾不規律服用達比加群酯，病人自述服藥后胃部不適，遂自行停藥，現規律口服芪藶強心膠囊，心慌癥狀仍時有發作。2021年5月29日病人無明顯誘因出現心慌加重，當地醫院Holter結果提示：竇性心律，陣發心房顫動，停搏，偶發房性期前收縮，ST-T改變，最高心率155次/min，最低心率38次/min，最長RR間期2.312 s，心房顫動負荷31%，心房顫動持續時間為6 h 19 min?，F病人為求進一步治療前來就診?？滔掳Y：心慌持續發作，與活動無關，伴后背部不適，無胸悶胸痛。病人長期飲食不節，嗜食肥甘厚味，怕熱，脾氣暴躁，易氣急。無口干口苦，痰多，納可，夜間因心慌影響睡眠，徹夜難眠，大便成形，日1次，小便調。查體：血壓173/105 mmHg，心率69次/min。舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細。西醫診斷：心律失常，陣發性心房顫動，高血壓病2級。中醫診斷：心悸；辨證：氣虛血瘀、痰熱擾心；治法：補益心氣、活血化痰。方選參連復脈顆粒加減，處方：黃連10 g，黨參15 g，法半夏9 g，生黃芪30 g，鬼箭羽15 g，川芎15 g，丹參30 g，赤芍15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，磁石30 g，遠志10 g，棗仁30 g，羌活15 g，郁金10 g，合歡皮10 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

2021年6月25日二診：近2周心慌程度較前減輕，睡眠差，后背部不適同前，無胸悶胸痛，痰多，口干口苦，納可，大便不成形，日1次，小便調，足冷。血壓147/87 mmHg，心率90次/min。舌質暗紅，苔略黃，脈細。上方減磁石、遠志；加肉桂3 g、珍珠粉2支、葛根30 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

2021年7月7日三診：服藥后心慌次數及程度較前減輕，口干口苦減輕，睡眠差，訴近期夜間出現前胸左側刺痛，間斷發作。雙側耳鳴，無頭暈，大便1日1行，小便可。Holter（2021年7月6日）結果提示：竇性心律、偶發房性期前收縮、PR間期延長、陣發性心房撲動、ST-T改變、陣發心房顫動［持續性3%，發生次數228次（1%），共6陣，大于4 min 2陣］。血壓140/94 mmHg，心率99次/min。舌質暗紅，苔薄白，脈細。二診方加青蒿10 g、夜交藤15 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

2021年8月6日四診：近期未作心慌，睡眠較前改善，仍早醒，醒后難以入睡，覺心煩，仍怕熱，口干口苦好轉，納尚可，二便調。Holter（2021年8月1日）結果提示：室上性期前收縮5 257次（占5%），室上性連發284陣，二聯律55陣，三聯律6陣，室性期前收縮1次，心房顫動0次。血壓133/85 mmHg，舌質暗紅，舌根部苔薄黃略膩，脈細。前方去合歡皮、夜交藤；加知母10 g、茯苓30 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

四診后隨訪2個月余，病人自訴已無心悸，其余諸癥皆好轉，2個月內未查心電圖、Holter等。

按語：病人年老體衰，心氣本虛，無力推動血液運行，血停聚而成瘀；又因平素飲食不節，常食辛辣博炙之品，久之蘊結于胃，蘊熱化火生痰，上擾心神，加之心氣本虛，故發為心悸。舌暗紅，主瘀血、提示病人瘀血內阻；苔薄黃，可知病人體內有痰熱；脈細提示病人氣虛，結合病人臨床癥狀，考慮氣虛血瘀，痰熱擾心證。原方加大劑量黃芪以補氣，用磁石、酸棗仁等安神寧心，考慮其性情急躁，加用郁金、合歡皮行氣解郁。二診病人心悸癥狀好轉，但眠仍差，同時出現痰多、口干口苦、足冷之癥，提示上焦有熱，下焦有寒，故加肉桂以引火歸源；同時針對眠差，將磁石、遠志替換為珍珠粉，因其后背部不適，考慮其為經氣不利、筋脈失養，故加用葛根以解肌。三診病人心悸持續減輕，但睡眠仍差，并出現雙側耳鳴等癥，故加用青蒿、夜交藤以養血清熱安神。四診病人眠差改善，但出現心煩、怕熱等癥，故用知母、茯苓清熱瀉火除煩、寧心安神。四診后病人未及時就診，隨訪后得知心悸癥狀消失，其余諸癥好轉。

7 討論

在古代醫學文獻中，關于“以痰熱為治療心悸之法”的論述頻繁出現，這充分說明了從痰熱角度探討快速型心房顫動具有堅實的理論基礎。歷代醫學家對于痰與熱之間的關系持有不同見解，有的認為痰為先，有的則認為熱為先，盡管觀點存在分歧，但痰熱互結導致心神不寧的過程是明確無誤的。

在現代醫學研究領域，已經初步揭示了心房顫動的發病機制與心房結構重構及電重構之間的緊密聯系。進一步的研究更是證實了痰濁與這些重構過程之間的微妙聯系，從而從現代醫學的角度為“痰熱能夠導致快速型心房顫動”的論斷提供了有力的證據。

基于這樣的理論與臨床背景，林謙教授將深厚的理論基礎與豐富的臨床經驗相結合，在繼承廖家楨教授的學術思想的基礎上，總結出了“參連復脈顆?！薄ＥR床實踐已經充分證明，這一方劑對于眾多心房顫動病人而言，展現出了令人滿意的療效。

8 結論

心房顫動的成因多樣，其根本原因在于個體體質的差異以及生活習慣的不同。從總體上看，心房顫動病人普遍具有心氣虛弱的病理基礎，這一點不容忽視。許多病人可能由于飲食不規律、情緒波動或壓力管理不當等因素，導致體內痰熱的產生，進而擾亂心神，引發心悸癥狀。

然而，在廣泛搜集資料的過程中，遺憾地發現，關于熱邪的現代醫學研究及其病理生理基礎尚不明確，這限制了深入探討熱邪與快速心室率之間的關系。目前，僅能依據現有知識推測，熱邪侵襲心臟可能是導致心室率加快的一個因素，但這一假設尚缺乏堅實的理論依據和實證研究支持。

鑒于此，旨在為該領域的研究提供一些具有啟發性的思考方向，同時也期望能為快速型心房顫動的治療探索出更為有效的解決策略。期待未來能有更多的研究團隊投入到這一領域，共同揭示熱邪與心房顫動之間的復雜聯系。

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（收稿日期：2024-09-26）

（本文編輯"郭懷印）