從“大氣”理論探討腦卒中偏癱論治思路

The Treatment of Hemiplegia in Stroke from the \"Atmospheric\" Theory

WANG Feng LU Peng WANG Lichun YANG Zewei YANG Tong

1.Cangzhou Hospital of Integrated TCM·WM·Hebei， Cangzhou 061000， Hebei， China， E-mail： 909463698@qq.com; 2.Hebei University of Chinese Medicine， Shijiazhuang 050000， Hebei， China; 3.Chengde Medical University

Keywords""stroke; hemiplegia; \"atmospheric\" theory of Chinese medicine; Zhang Xichun

摘要""通過整理、總結張錫純先生治療肢體痿廢學術思想，將張錫純對于“大氣”理論之應用引入到腦卒中偏癱證治研究，提出以“大氣”虛陷-邪郁經脈-經脈失用”為框架的腦卒中偏癱發生體系，并據“邪氣”之不同，病變左右、上下之不同，在升補“大氣”之基礎上靈活采取祛風消痰、溫經通絡等治療方法，臨床方劑以升陷湯、補偏湯等為代表方。

關鍵詞""腦卒中；偏癱；中醫“大氣”理論；張錫純

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.026

在全球范圍內，腦卒中是導致人類功能障礙的主要疾病之一，偏癱是其致殘最主要的表現，屬于中醫“偏枯病”的范疇，本病恢復過程漫長且困難，嚴重影響病人的生活質量和社會參與能力，加重病人自身、家庭及社會的負擔^［1-3］。近年來，中醫藥在治療本病近期療效及遠期預后方面顯示出獨特的優勢^［4-8］。中西醫匯通學派著名醫學家張錫純在其著作《醫學衷中參西錄》中對偏枯設專篇論述，提出了“偏枯之證，胸中大氣虛損為本，邪郁經絡為標”的辨證思路，并創立了補偏湯、振頹湯、振頹丸等一系列方劑，積累了豐富的診療經驗。現從《醫學衷中參西錄》中關于“大氣”理論及偏枯病之論述出發，結合臨床辨證闡述“大氣虛陷-邪郁經絡-筋脈失用”的病理狀態，以補偏湯為代表方劑的加減運用思路，以期為腦卒中偏癱辨證施治提供參考。

1 “大氣”的內涵

1.1 何為“大氣”

“大氣”一詞最早見于《黃帝內經》，在《黃帝內經·靈樞·五色》中有“大氣入于臟腑者，不病而卒死”^［9］，《靈樞·五味篇》曰：“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者”^［9］。綜合《黃帝內經》中對“大氣”的論述，其內涵有二，其一為外感邪氣，其二指胸中“大氣”即宗氣。《金匱要略·水氣病脈證并治篇》^［10］提及：“陰陽兩得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”，后世學者認為此處“大氣”亦為宗氣。《醫門法律》^［11］亦有對“大氣”之闡述，謂“五臟六腑……必賴胸中大氣，翰旋其間。”民國著名中西醫匯通學派醫家張錫純在其著作《醫學衷中參西錄》中對“大氣”的定義、生理和病理進行了詳細的論述，由此標志著“大氣”理論的形成。關于“大氣”之定義張錫純先生明確提出“且知《內經》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣”^［12］，“大氣”即為宗氣由此而確立。

1.2 “大氣”之來源

張錫純先生在《醫學衷中參西錄》^［12］論述“大氣”謂：“此氣既有少火發生，以徐徐上達，培養于后天水谷之氣……積蓄于膺胸空曠之府，而盤踞之根固。”《內經》亦明確指出：“大氣之摶而不行者，積于胸中，名曰氣海^［13］”，根據張錫純先生及《內經》對“大氣”之論述，“大氣”之生成與五臟功能密不可分，尤以先天之腎臟及后天之脾胃密不可分，其生成可概括為起源于下焦，充盛于中焦，宣發于上焦，下焦元氣充盛，大氣始生，上達胸中，得中焦水谷精微充養，同時與肺呼入之清氣相和，生成大氣，積于胸中發揮生理功能，即《醫學衷中參西錄》“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟者也^{［12，14］}”之論述。

1.3 “大氣”之生理功能

首次對“大氣”功能的論述見于《內經》，《靈樞·邪客篇》曰：“故宗氣積于胸中，處于喉嚨以貫心脈，而行呼吸焉^［9］。”張錫純先生依據《內經》論述結合自身臨證經驗，在《醫學衷中參西錄》中詳細論述“大氣”之功能，從宏觀層面提出“大氣為后天全身之楨干。大氣不但為諸氣之綱領，并可為諸血脈之綱領^［12］。”從具體生理系統方面提出“心思腦力、官骸動作、莫不賴乎此氣”“胸中大氣上行、灌注于腦”等。綜合張錫純先生對大氣生理之闡述，其功能主要概括為貫心脈行氣血，走息道行呼吸，蓄丹田資先天，注腦髓益神志，達四末養肢骸。

2 “大氣”理論指導下腦卒中偏癱病機演變

2.1 “大氣”虛陷為發病基礎

基于“大氣”理論對于腦卒中偏癱病機的論述詳見于《醫學衷中參西錄·治肢體痿廢方篇》^［12］，原文記載：“偏枯一證，因其胸中大氣虛損，不能充滿全身……已成偏枯之證。”又言“大氣虛，則腠理不固”，提出大氣虛損是腦卒中偏癱的基礎病機，同時張錫純先生針對現代醫學認為腦卒中偏癱為腦髓神經功能受損的觀點提出“不知百體之知覺運動雖關乎腦氣筋，而腦氣筋之病與不病又關乎胸中大氣。”同時引用《內經》中“上氣不足，腦為之不滿”為佐證，張錫純先生認為此處之“上氣”即為“大氣”，由此不僅闡明了腦氣筋病在腦卒中偏癱的作用，更強調了“大氣”虛陷在本病發生發展中的重要性。

2.2 邪郁經絡、筋脈失用為發病關鍵

《醫學衷中參西錄》曰：“偏枯一證，因其胸中大氣虛損……外感之邪即于其不充滿之處襲之經絡，閉塞血脈，已成偏枯之證。”又言“大氣虛……風寒易受，脈管湮滅，而痰涎易郁亦”^{［12，15］}。大氣虛損一方面其主血脈功能失常，不能有效地推動血液運行全身，同時外在六淫侵襲，內在痰濁、瘀血內生，阻塞經絡，同時瘀血、痰濕內阻，進一步使大氣運動受阻，如此惡性循環，腦髓、筋脈失養，發為偏枯。

總之，“大氣”虛陷為腦卒中偏癱發病的病理基礎，“大氣”虛陷則六淫侵襲，瘀血、痰濁內生等繼發病理產物，其為本病發病之關鍵。故其治療當以升補“胸中大氣”為根本治則，同時輔以祛風散寒、行氣活血、燥濕化痰等以散諸邪，則胸中大氣充盛，腦髓神經、四肢百骸得養，偏枯之癥可除。

3 “大氣”理論指導下腦卒中偏癱臨證方藥

張錫純先生認為偏枯一證的治療以升補“大氣”最為首要，創升陷湯為升補“大氣”基礎方劑。壽昕洋等^［16］的研究表明，升陷湯可通過調節炎癥過程、凋亡途徑及神經干細胞再生相關等途徑治療低血壓性腦梗死。同時張錫純先生結合偏枯病自身特點首創補偏湯，方中黃芪性溫，味甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中“大氣”下陷。本經謂其主大風者，以其與解表藥同用，能祛外風，與養陰清熱藥同用，更能息內風，此方重用黃芪，升補“大氣”，祛風通脈，為君藥；當歸味甘微辛，氣香，性溫，為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸，其力能升能降，內潤臟腑，外達肌表，與黃芪同用，益氣補血，活血通脈；天花粉性涼而潤，既善清火生津，又善通行經絡；天冬味甘微辛，津濃液滑，流通血脈，暢達經絡，《本經》謂：“天冬主暴風濕偏痹，強骨髓”；天花粉、天冬同用內潤五臟，外通經絡，與黃芪寒溫共濟；甘松氣香能通，善助心臟之興奮，善制腦筋之妄行，善化湮瘀活血脈，故佐以甘松益腦髓、通血脈；生乳香、生沒藥同用宣通臟腑，流通經絡，諸藥共奏升補“大氣”，濡潤臟腑、舒筋活絡之功。凡偏枯者皆可臨證加減用之。戚明珠等^［17］研究表明，黃芪活性成分黃芪甲苷可抑制腦部缺血組織細胞的凋亡及炎癥反應等減輕神經功能損傷。劉天龍等^［18-19］研究表明，沒藥活性成分Z-沒藥甾酮可通過調控血管活性物質和氧化應激指標水平發揮化瘀解毒的腦保護作用。左超紅等^［20］研究表明，當歸注射液可改善腦卒中后偏癱病人肢體運動功能，改善病人的肌力及日常生活能力。關于本方之臨證加減依據《醫學衷中參西錄》之論述，病在左者，宜用鹿茸（湯浸兌服）、鹿角（銼細炙服），或鹿角膠（另燉同服）作引。病在右者，宜用虎骨（銼細炙服）或虎骨膠（另燉同服）作引，初服此湯時，宜加羌活二錢、全蜈蚣一條（焙焦研服），以祛風通絡，三四劑后去之。脈大而弦硬者，宜加山萸肉（核皆去凈）、生龍骨、生牡蠣各數錢，至脈見和軟后去之。服之覺悶者，可佐以疏通之品，如丹參、生雞內金（搗細）、陳皮、白芥之類，凡破氣之藥皆不宜用。覺熱者，可將花粉、天冬加重，熱甚者可加生石膏數錢，或至兩許。覺涼者，宜去花粉、天冬。涼甚者加附子、肉桂（搗細沖服）^［12］。

4 醫案舉隅

病人，女，62歲。2023年5月14日初診：發作性右側肢體麻涼3年，加重1 d來診。自訴3年前患腦卒中后偶有右側肢體麻涼，此次因急性心肌梗死入院治療，1 d前因病房空調開放，其出風口正對其病床，晨起即感右側肢體麻涼，活動、蓋衣被均不能緩解，時有胸悶、心悸、乏力，頭沉，飲食無味，睡眠差，時有噩夢，大便排出無力，小便尚可，舌質淡紫，舌苔薄白，左脈弦細，右脈沉細無力。輔助檢查：頭顱磁共振成像（MRI）顯示陳舊性腦梗死。中醫診斷：偏枯，大氣下陷證。西醫診斷：陳舊性腦梗死，冠心病，冠狀動脈支架植入術（PCI）后，2型糖尿病。方藥：補偏湯加減。組方：生箭芪25 g，當歸15 g，天花粉10 g，天冬10 g，甘松6 g，乳香10 g，沒藥10 g，蜈蚣1條，羌活10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚飯后半小時溫服。

2023年5月22日二診：訴右側肢體麻涼較前緩解，以右上肢涼感為著，身著厚衣被方感舒適，右上肢時出冷汗，胸悶、心悸、乏力癥狀偶有發作，味覺較前靈敏，飲食尚可，睡眠可，二便調，舌質淡紫，苔白稍厚，左脈弦，右脈沉細無力。予前方去蜈蚣，加桂枝12 g、桑枝10 g、附子12 g，14劑，附子先煎，余煎服法同上。

2023年6月5日三診：意識清楚，對答如流，病人訴于空調屋內或陰雨天偶有右上肢麻涼感，可著半袖上衣，偶有勞累或情緒激動時出現胸悶、心悸，納可，夜寐安，二便調，舌質淡紅，苔薄黃，左脈弦硬，右脈沉細無力。予二診原方黃芪減量為15 g，加山萸肉15 g，14劑。

四診：2023年7月22日電話隨診病人訴三診藥物服完后，于當地藥店按原方再服20劑，右上肢麻涼感基本消失，偶有手指不適，近1個月未再發胸悶、心悸等癥狀，可完成日常家務勞動。

按：本例病人既往腦卒中病史3年，遺留右側肢體麻涼，素體大氣虛損，又值患真心痛行PCI術，PCI術屬祛邪方法，雖能及時開通心脈，但損傷人體正氣，由此終致胸中“大氣”虛陷，加之冷風外襲，閉塞血脈，在原有痼疾基礎上病情加重，故見右側肢體麻涼難忍，同時大氣虛損，其貫心脈行氣血，走息道行呼吸之功能失司，故病人時有胸悶、心悸、乏力等癥。治以升補“大氣”、祛風通絡，方以補偏湯加減，初診臨證加減遵張錫純先生“初服此湯時加羌活二錢，全蜈蚣一條（焙焦研服）”之論述，故加羌活、蜈蚣祛風通絡，病人夜寐差，加龍骨、牡蠣以重鎮安神；二診病人癥狀減輕但涼感顯著，亦按張錫純先生“涼甚者加附子、肉桂（搗細沖服）”之論述，結合病人主要病變在上肢，加桂枝、桑枝，以加強溫陽散寒、舒筋活絡之功效；三診病人左脈弦硬，右脈沉細無力，病人右脈二診、三診皆為沉細無力，考慮與病人于右手橈動脈入路行PCI術致血脈閉塞相關，故以左脈弦硬為依據，結合《醫學衷中參西錄》補偏湯臨證加減“脈大而弦硬者，宜加山萸肉（核皆去凈）、生龍骨、生牡蠣各數錢”之論述，加山萸肉15 g，同時減黃芪之用量，防氣余化火。共服藥55劑，右側肢體麻涼基本消失，同時其胸悶、氣短等諸證亦緩解，實為大氣得復之表現。

5 小結

偏癱是腦卒中常見并發癥之一，張錫純先生認為“大氣”虛陷，邪郁經絡是其發病的基礎，風、寒、熱、痰、瘀是發病過程中的重要病理因素。基于張錫純先生關于“大氣”學說及偏枯證之論述，結合臨證實踐提出“大氣”虛陷-邪郁經脈-經脈失用的病機發展階段，依據本病病機演變在治療上建立以調補“大氣”為核心的理念，根據“邪氣”之不同，病變左右、上下之不同，病變筋骨之不同，辨病與辨證相結合，以升補“大氣”為基礎，兼以活血通脈、祛風活絡，充分發揮中醫整體觀、辨證論治的優勢。

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（收稿日期：2024-03-30）

（本文編輯"郭懷印）