從“逆傳心包”分析郭維琴教授辨治病毒性心肌炎經驗

Analysis of Professor Guo Weiqin′s Experience in Differentiating Therapeutic Viral Myocarditis from \" Reverse Pericardial Transmission \"

SUN Chenyang LIANG Jinpu

1.The First Clinical School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100105， China; 2.Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author "LIANG Jinpu， E-mail： liangjinpu2008@sina.com

Keywords""viral myocarditis; reverse pericardial transmission; famous doctor′s experience

摘要""病毒性心肌炎是由病毒感染所致的局限性或彌散性心肌炎性病變，臨床可見發熱、心悸、胸悶胸痛、嚴重乏力、頭暈等癥狀，歸屬于中醫學“心悸”“胸痹”“心水”“心脹”等范疇，郭維琴教授認為本病病因為先天不足、正氣虛弱，外感溫熱邪毒由肺衛逆傳入心，其演變符合溫病逆傳心包的過程。應把握各階段內傳之機，在益氣活血基礎上，分階段從肺、肝、脾論治，全程配合解毒之法，臨床效果顯著。

關鍵詞""病毒性心肌炎；“逆傳心包”；名醫經驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.028

病毒性心肌炎（VMC）是由嗜心肌細胞病毒，特別是柯薩奇B組病毒感染引起的一種心臟局灶性或彌漫性病變，大多數病人發病前可存在感染癥狀，臨床可見心肌損傷標志物陽性、超聲心動圖顯示室壁運動異常、射血分數降低等表現，其癥狀復雜，輕重不一，輕者可無明顯不適，重者可誘發嚴重心律失常、心力衰竭，甚至心源性猝死^［1］。目前，西醫治療方案以抗病毒、抗心肌氧化、抗炎、充分休息為主^［2］，尚無針對性特異性抗病毒方案。該病預后不一，有隨訪研究顯示，輕型病毒性心肌炎預后較好，痊愈率達到53.2%，兒童、青少年一般預后良好，痊愈率高^［3］，成人心肌炎轉歸不一，后遺癥以心律失常、擴張型心肌病為主，死亡原因主要是心力衰竭及心源性猝死^［4］?，F代醫學研究證明，其主要機制為病毒直接損傷心肌細胞、免疫介導的心肌損傷、氧化機制、心臟結構功能改變、微血管損傷^［5］。初期病毒直接侵襲心肌細胞，導致細胞壞死溶解；感染2周后，病毒誘發免疫損傷，引起心肌炎癥，心肌結構損害，導致心功能不全，誘發心律失常^［6］；而持續的免疫反應則是其發展為擴張型心肌病的重要原因。有研究報道，多數病毒性心肌炎病人存在細胞免疫功能低下的情況^［7］。中醫學中無病毒性心肌炎病名，根據本病發病熱點，多將其歸屬于“外感病”“心悸”“胸痹”范疇，認為本病由于正氣虧虛、溫熱邪氣乘襲心君，導致心之氣血陰陽逆亂，為本虛標實證，本虛指心之氣血陰陽虧虛，標實為瘀血、痰濁、濕阻等。清代葉天士提出了“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，認為溫邪疫毒由口鼻而入，始于手經太陰肺，手經相傳，易從肺經內傳心包經，其對于溫病傳變的論述與病毒性心肌炎的發病與進展過程極為相似。中醫辨治病毒性心肌炎有一定的優勢，現代醫家多將病毒性心肌炎分為急性期、恢復遷延期、后遺癥期，再進行分型治療^［1］。

郭維琴教授是北京中醫藥大學東直門醫院心血管病首席專家，主任醫師，博士生導師，全國名中醫，于中西醫治療心血管病領域深耕多年。郭維琴教授認為病毒性心肌炎屬于中醫學“心悸”“心癉”“胸痹”范疇，合并癥以心律失常、擴張型心肌病、心力衰竭最為多見，可從“心悸”“心水”“心脹”論治。然其區別于其他心系疾病的特點為外感病史，甚至是反復外感病史。郭維琴教授認為病毒性心肌炎觸冒溫熱毒邪后發病，病情演變符合“逆傳心包”。《醫學心悟》言：“人身之病，不離乎外感內傷”，《素問·至真要大論》：“邪之所湊，其氣必虛”。把握導致外感病迅速侵襲入心的“內傷”機制，即病毒性心肌炎“逆傳”之機，是辨治的重點。郭維琴教授主張結合現代醫學對病毒性心肌炎機制的研究，在防其傳變的基礎上，從心肺、心肝、心脾三方面且分期針對性解決外邪內傳的原因?，F將郭維琴教授臨床經驗總結如下。

1 病機認識

葉天士《外感溫熱病篇》開篇即提出溫病的傳變規律“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，指溫病初起邪氣不傳陽明而直入心包，引起心包絡病變?！稖責峤浘暋?sup>［^8］中言：“惟包絡上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲人，是以內陷營分者為逆傳也”。一者肺通于天氣，溫熱邪氣口鼻而入首先犯肺，心肺同居上焦而相鄰，病變極易互相影響。二者心為五臟六腑之大主，心陽統屬一身陽氣，王孟英^［8］：“心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經也”。邪氣由表而入，先犯在表之陽，同氣相求，從陽化熱，內傳入心。

1.1 熱邪熾盛，心肺氣耗

《國家標準中醫臨床診療術語》將病毒性心肌炎的中醫病名規定為“心癉”，癉為熱極之義，強調了在病毒性心肌炎的發病中，熱邪侵心是關鍵病因之一?！锻馀_秘要》云：“心癉，煩心，心中熱”。《素問·宣明五氣篇》言：“心惡熱”，馬蒔注曰：“心本屬火，火之性熱，而受熱則病，故惡熱”。臨床上病毒性心肌炎急性期首先有外感病的前驅癥狀，如發熱明顯，咽痛，咳嗽有痰，周身疼痛，腹瀉甚至嘔吐等，繼而出現心悸、胸悶、氣短、動則汗出，舌紅苔黃或黃膩，脈數或細數。而現代醫學研究證明，嗜心肌病毒感染后，直接損傷心肌細胞，同時刺激機體大量釋放炎性因子，影響心肌細胞的傳導性和興奮性，容易造成嚴重心律失常^［9-10］。郭維琴教授認為“壯火食氣”，初期感染后的心肌細胞損傷、溶解和壞死，在中醫學看來為溫毒損傷心氣，心氣速耗是病毒性心肌炎本虛之源頭，同時，熱邪耗傷肺之宗氣，心肺互相影響，臨床病人短期即出現心悸不能自主、氣短、胸悶、重度乏力、頭暈，可見心電圖ST段異常、心律失常等表現^［11］，超聲心動圖顯示左室射血分數降低，抗心肌抗體陽性^［12］等心肌直接受累表現。

1.2 瘀阻心脈，肝郁神擾

近年對病毒性心肌炎機制的研究發現，腸道病毒和呼吸道病毒感染后，需要穿越黏膜內皮細胞進入外周血，經由體循環累及冠狀動脈微血管，再由冠狀動脈感染心肌細胞，尤以柯薩奇B組病毒為代表^［13］。故而一大部分病毒性心肌炎病人在臨床癥狀和理化檢查中出現類似冠狀動脈缺血病變，郭維琴教授發現，感染1～2周，病人發熱、惡寒、腹瀉等外感癥狀消失后，仍訴心前區疼痛，持續時間不定，往往不伴有放射痛，心電圖可見ST段異常，甚至類心肌梗死表現^［14］，超聲心動可正常，或出現新發腔室結構改變及室壁運動異常。郭維琴教授認為，血管損傷是急性病毒性心肌炎向慢性心肌炎發展的重要一環，此階段主要累及心臟微小血管，尚未出現嚴重大血管病變，然而從中醫學角度來看，已經形成了明顯的瘀血病機，故見頻發胸悶、胸痛，舌下絡脈迂曲等瘀血象。

《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀?！蓖飧须A段溫邪較盛，耗傷心氣，灼傷心陰，陰虛則血行瘀滯；邪氣羈留入絡，損傷心絡，則胸痹心痛。另一方面，郭維琴教授認為，溫邪入心有別于其他臟腑的是清空被擾，心為神明之宅，熱邪蒸郁，則神識蒙蔽，正如《臨證指南醫案》^［15］云：“吸入溫邪……神明欲迷，攻之不解，清竅既蒙，絡內亦痹”。病毒性心肌炎進展中心脈瘀滯，心神被擾是外邪難祛、遷延不愈的關鍵原因。同時，心肝在血行方面密不可分，肝又主情志，心神被擾，血脈瘀滯，則肝失疏泄，進一步影響情志。臨床上病人因個體差異，多有痰濕、積滯等邪氣，若素體濕邪偏盛，釀生痰濁，可見胸痛、心悸伴胸悶、頭昏沉、汗出不暢；若有胃腸積滯，則可見潮熱、便秘、舌黃燥等。心絡瘀滯，又兼實邪與溫熱邪氣膠結不去，氣陰持續耗傷，容易進展為慢性心肌炎和重癥心肌炎。

1.3 熱去邪留，脾胃受損

病毒性心肌炎慢性期的主要病理變化為過度心肌纖維化，是心肌間質膠原表達失控，膠原蛋白過度沉積所致，最終導致不可逆的心室重構，是病毒性心肌炎發展為擴張型心肌病，出現心力衰竭的決定因素^［16］。有研究表明，感染后機體免疫功能的降低和心肌線粒體結構功能改變是病毒性心肌炎預后不良的重要影響因素^［17-18］。郭維琴教授臨證中觀察到，此類病人多有反復外感史，正氣不足和脾胃虛弱之象明顯。來診時多伴見乏力肢倦、氣短、自汗、納呆便溏、舌體多淡紅或淡嫩，或有久咳，持續低熱，甚至一派陰陽失調之象。郭維琴教授認為此為外感溫毒與風淫等邪氣透發不徹底，陽熱雖解，濁邪仍存，留于心竅，與病理產物水濕、痰濁、瘀血膠結，復而影響心主脈、心主神明之功能。心氣被耗，心陰不足，心脈瘀滯，母病及子，則脾氣虛弱，加之陰血不足，脾胃運化失司，多生痰濁，水濕。從現代醫學角度分析，病原體以腸道病毒為主，急性期已可見腹瀉、嘔吐等胃腸癥狀，有研究證實，脾臟CD₄⁺T淋巴細胞在病毒性心肌炎感染過程中可以促進促炎細胞因子分泌，推動急性病毒性心肌炎轉為擴張型心肌病^［19］。中醫學認為脾胃為后天之本，《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪”提示脾胃功能與人體正氣強弱密不可分。郭維琴教授治療慢性期和恢復期病人時重視顧護脾胃，心脾同治，同時重視調理中焦氣機，使遺留邪氣或從濕祛，或從痰祛，或隨瘀滯祛，往往收效甚佳。

2 治療特色

2.1 初期治心肺：清熱解毒、益氣養陰、化濁開竅

此階段病人以余熱未清內陷，損傷心肺之氣，心陰初耗為主要病機。熱邪最易傷陰，火壯則耗氣，氣陰兩傷、余熱不去，內擾心神，神識被擾則病邪極易內傳。臨床上病人常見發熱、咽痛咽腫、口干口渴、周身疼痛、心悸、胸悶氣短、心煩、小便黃、大便干結，舌質淡紅或紅，邊尖紅，苔薄黃或少苔，脈細數等癥。郭維琴教授以清熱解毒、益氣養陰，兼化濁治心神為基本法則。用銀翹散之銀花、連翹、桔梗辛涼解毒透邪，增液湯滋陰潤燥，兼以通腑祛邪，生脈散益氣養陰，《難經》言：“損其肺者益其氣，損其心者調其營衛”，郭維琴教授認為熱毒在心肺，先傷無形之氣，陰液隨之耗散?！夺t方考》論生脈散：“人參補肺氣，麥冬清肺氣，五味斂肺氣，一補一清一斂，養氣之道畢矣?！比綖榛A，隨證化裁。若平素正氣虛弱者，可加黨參、黃芪益氣固表實衛；若熱象明顯者，可用生石膏清氣分之熱；若咽痛咽腫者，可加射干、板藍根利咽解毒，敗醬草、大青葉清解余熱；若見間斷低熱，周身酸疼，胸悶明顯，苔黃膩者，可加杏仁、薏苡仁、滑石宣肺利水暢氣機。針對此階段心悸，郭維琴教授常用芳香之石菖蒲、藿香化濁開心竅，甘平潤之柏子仁定悸斂陰安神，咸涼之珍珠母退心經熱，重鎮安神。

2.2 中期治心肝：活血化瘀、疏肝通絡、解郁安神

活血祛瘀、疏肝通絡、理氣祛痰為病毒性心肌炎中期治療大法。病人病情遷延，多表現為情志抑郁不暢或急躁易怒，胸悶胸痛明顯、痞滿不舒，舌暗紅，苔黃膩，舌下絡脈瘀阻，脈滑數或弦數等癥，此時熱毒已退，正氣耗傷明顯，郭維琴教授選黨參、黃芪補氣，麥冬、沙參養陰，以祛瘀通絡活血、疏肝行血、柔肝養血并用，方用丹參飲合丹梔逍遙散合一貫煎加減，此階段瘀血往往與痰濕膠結，有余熱不透之虞。又為防補陰養血藥滋膩，郭維琴教授常用小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結。血瘀象明顯者可加鬼箭羽、紅花；若胸痛劇者，加降香行氣止痛；伴灼痛脅痛者，予金鈴子散引心包余熱下行止痛。臨床上此階段病人往往有健忘、心悸，甚則怔忡，伴見神思不屬，失眠多夢，心虛膽怯，郭維琴教授常化痰解郁安神，用安神定志丸之酸棗仁、遠志、茯神、龍骨為底方，加溫膽湯解郁清膽，膽氣通于心，肝膽互為表里，心神蒙蔽者清竅不利，輔以利膽化痰寧心。

2.3 后期治心脾：益氣健脾、復脈溫陽、養心安神

病毒性心肌炎病程日久，氣陰兩虛、心脈痹阻病機已成，兼有肝氣疏瀉失常，周身氣血運行不暢，損傷脾胃陽氣，正虛邪戀，熱去毒存，在內依附于瘀血、痰濁，導致陰陽失調，使心肌炎逐步發展為擴張型心肌病、心力衰竭。常見臨床癥狀：胸悶、心悸、頭暈、面色少華、納呆腹脹、舌淡苔薄膩，脈細弱，甚則周身水腫、喘憋不得臥，舌暗淡胖大，脈結代。郭維琴教授認為病位在心脾，累及肝腎，以益氣健脾養血為基本法則，再察陰陽虧虛之偏向，毒邪留戀之深淺隨證加減，方以歸脾湯合四君子湯加減，常用甘平之黨參代人參，加黃芪大補脾氣，加入連翹解余毒，木香、砂仁行氣。若兼痰濕不化，合蒼術燥濕化痰，藿香佩蘭芳香化濁；兼瘀血明顯，加丹參、紅花、鬼箭羽活血化瘀；若心動悸不能自主者，合炙甘草湯復脈；不寐者加酸棗仁、合歡皮、遠志；食欲不振，食后腹脹加雞內金、萊菔子、炒谷稻芽等；脾腎陽虛者加菟絲子、狗脊、桑寄生等；腎精不足加女貞子、枸杞子等。

3 驗案舉隅

患兒，男，11歲，2023年8月1日初診。主訴：感冒發熱后心悸7年。2016年某次外感發熱后，自覺心悸不舒，當地醫院查心電圖顯示：心律失常，頻發室性期前收縮；心肌酶譜各項指標增高，診斷為病毒性心肌炎。求治于郭維琴教授門診，來診時見：乏力明顯，無明顯心悸，食欲欠佳，進食生冷則腹痛，大便干燥一二日一行，無排便困難。自訴平素易感冒。既往中耳炎、腸系膜淋巴結腫大病史。心電圖：竇性心律，大致正常；當地醫院查24 h動態心電圖：竇性心律最小心率48次/min，最大心率144次/min，平均心率77次/min。超聲心動圖顯示：三尖瓣少量反流，頻發室性期前收縮。西醫診斷：病毒性心肌炎恢復期，心律失常；中醫診斷：心悸（心脾兩虛證），腹痛。治法：益氣健脾、行氣止痛。處方：黨參20 g，炙黃芪20 g，炒白術12 g，茯苓15 g，干姜6 g，赤芍15 g，白芍15 g，廣木香6 g，川楝子10 g，延胡索10 g，連翹15 g，菟絲子20 g，雞內金10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，炒酸棗仁15 g，遠志6 g。14劑，水煎服，早晚各1次。病人未再復診，電話隨訪家屬告知患兒用藥后未發作心悸，腹痛減輕，余無明顯不適，可正常上學生活，故未復診。

按：此例病人平素體弱容易外感，來診時心悸雖不嚴重，然病程日久，乏力、食欲不振、進冷食腹痛等脾虛之象已現，為外邪影響心之氣血，母病及子，損傷脾氣脾陽，影響中焦氣血運行，故而遇刺激腹痛，治療應益氣健脾為主，兼以行氣止痛。方中黨參、炙黃芪、炒白術、茯苓益氣健脾扶正；赤芍、白芍活血養血；干姜溫中散寒；木香行氣，金鈴子散疏肝泄熱、行氣止痛；連翹清解余毒；菟絲子益肝腎，現代醫學表明其可增強免疫功能；雞內金、炒谷稻芽用以消食健脾和胃。諸藥合用，主次得當，標本兼治，故服之則效。

4 結語

病毒性心肌炎多發于青少年人群，患病人群往往為正虛易感之體，與外感病結合，病機復雜。輕者可無癥狀而自愈，重者可發展為擴張型心肌病、惡性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，西醫目前無特異性抗病毒措施。郭維琴教授從中醫角度出發，結合西醫機制研究，認為應分階段論治該病，抓住外感溫熱邪氣的特點，及其逆傳入里的關鍵病機，治療重在調補心之氣血運行，以益氣養陰、活血解毒為基本法則，心肺、心肝、心脾同治，輔以清熱、化痰、祛濕等法，收效甚佳，體現了中醫學理論辨治心系疾病的優勢和特色。

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（收稿日期：2023-12-30）

（本文編輯"郭懷?。?/p>