《傷寒論》中心動過速的發病機制及治療方法

The Pathogenesis and Treatment of Tachycardia in Treatise on Febrile Diseases

CHENG Tao WANG Huan SHI Shuai LYU Meng ZHU Xueping JIA Bochao HU Yuanhui

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2.Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China

Corresponding Author "HU Yuanhui， E-mail： huiyuhui55@sohu.com

Keywords""tachycardia; Treatise on Febrile Diseases; pathogenesis

摘要""心動過速為心律失常的常見類型，可引起很多臨床癥狀或并發癥，西醫治療仍存在不少局限性。中醫藥因其特有的理論體系和遣方用藥原則以及多靶點、多途徑的作用特點越來越受到重視。中醫脈診可判斷心率及節律變化，而脈率增快類似于當代醫學的心動過速，所以可以脈象為著眼點了解心動過速的中醫內涵。脈診是《傷寒論》中非常重要且極具特色的診斷方法，充滿了復雜深邃的辨證思維，其中涉及脈象的條文非常豐富，反映脈率增快的脈象有數脈、急脈、促脈、動脈等。通過比較分析這些脈象的相關條文，發現心動過速的中醫病機復雜多變，陰陽、表里、寒熱、虛實均有可能，體現了脈象主病的多重性，揭示了脈同病異的疾病現象，掌握《傷寒論》心動過速的中醫內涵有助于臨床診療實踐。

關鍵詞""心動過速；《傷寒論》；病機

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.027

心動過速可能會出現心悸、胸悶、氣短、頭暈、暈厥等不適癥狀，也可能引起腦卒中、心動過速性心肌病等并發癥^［1-2］。西醫治療一般通過抗心律失常藥物或手術改善癥狀或恢復正常心律^{［1，3-4］}，但抗心律失常藥物本身就有致心律失常作用，并可能引起不良反應^［5］；手術技術雖然在不斷進展，但術后仍有復發的情況^［6-8］。而中醫藥以其特有的理論體系和遣方用藥原則，通過多靶點、多途徑等方式作用于人體^［9］，使用相對安全，副作用較小^［10］，在緩解病人癥狀^［11-12］、改善預后^［13-14］等方面有著獨特的優勢。

《傷寒論》為東漢張仲景所著，為中醫臨床重要經典著作，被稱作方書之祖。張仲景十分重視并擅長脈診，在其辨證體系中，脈診是非常重要且極具特色的診斷方法，充滿了博大而深邃的辨證思維，為后世脈學的發展奠定了基礎。診脈時可以通過脈位、脈速、脈力、脈幅、脈形、脈律分析脈象，由此可以反映疾病的病因、病位、病性、病勢等。

《傷寒論》中涉及脈象的原文非常豐富，而反映脈率增快的脈象有數脈、急脈、促脈、動脈，所以可以通過這些脈象情況來探析心動過速的中醫病機及治療。數脈為常見的速率增快的脈象，《瀕湖脈學》言：“一息六至，脈流薄疾。”《診家正眼》云：“數脈為陽，象為太過，一息六至，往來越度。”《傷寒論》中數脈多主熱證，但在陽氣虧虛時也可能出現。疾脈指脈來急疾，一息七至以上，《診家正眼》云：“疾為急疾，數之至極，七至八至，脈流薄疾。”其多主陽熱極盛，常見于熱性病的極期。促脈指脈率增快，但時有不規律間歇，《脈經》云：“促脈來去數，時一止復來。”其類似于現代醫學中的快速心房顫動、不規則的室上性心動過速、室性心動過速、心房撲動等，其多主陽盛證，但在虛證時也可能出現。動脈也是速率增快的一種脈象，《傷寒論》云：“若數脈見于關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也。”又云：“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。”提示動脈主痛證。

這些速率增快的脈象出現在《傷寒論》的不同篇章，分屬不同經證，陰陽、表里、虛實、寒熱均有涉及。本研究先以表里總分，再以虛實、寒熱細分，然后結合原文進行詳細闡述。

1 表證

1.1 表實證

《傷寒論》第52條：“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。”浮脈為輕取即得，重按稍減而不空，多主表證，也主虛證、熱證。此條為太陽傷寒之證，風寒襲表，衛陽聚于外，與邪氣交爭，而致血液鼓蕩，產生浮數之脈，治療宜用麻黃湯解表散寒。

1.2 表虛證

《傷寒論》第57條：“傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。”太陽表證經發汗表邪已解，但時間不久又有復發，可能是由于病人體質虛弱，也可能是愈后未注意保養，總之愈后外感復發。結合脈象，浮在表，數為熱，考慮病邪仍在肌表，宜桂枝湯再次發汗解表。

臨床中無論太陽中風還是太陽中寒，均可見浮數脈，且常伴惡寒、發熱等外感癥狀，提示病邪尚處于比較表淺的位置。而表實、表虛之差異可通過臨床癥狀或脈象來判別，如浮而有力為太陽表實，浮而無力為太陽表虛，可選桂枝湯或麻黃湯等解表散邪之方。

1.3 表未解兼癥

1.3.1 兼胸陽不振

《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”太陽病誤下后表邪仍在，而下法使正氣受到一定的虧損，但虧損不重，尚能抗邪，但重點是陽氣不振，意欲外伸而不順，故出現脈促。此時當繼續解表，仍以桂枝湯為法，但因胸中陽氣不振而胸滿，故去收斂之芍藥以增宣發陽氣之力，驅邪外出。

1.3.2 兼膀胱蓄水

《傷寒論》第72條：“發汗已，脈浮數、煩渴者，五苓散主之。”太陽表證，已用汗法，然脈仍浮數，提示表邪仍存，且兼煩渴之癥，此為膀胱蓄水、津不上承所致，另當有小便不利之癥，治療當用五苓散以利水化水為主，兼以解表。

1.3.3 兼下利

《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”本為太陽表證，誤用下法，表未解，而邪氣下陷，正氣雖有誤損但未嚴重，仍欲祛邪外出，然奈何心有余而力欠足，處于邪正膠著之態，故出現脈促之象。喘而汗出則提示里熱偏盛，熱逆于肺則喘，里熱熏蒸津液外泄則汗出，熱迫于腸則下利，當以葛根芩連湯清熱止利。

1.4 預后

1.4.1 向愈

《傷寒論》第140條：“太陽病，下之后，其脈促，不結胸者，此為欲解也。”太陽表證誤下后，陽氣尚盛，正氣未衰，若不結胸，則可自行緩解，此處脈促主陽盛。

1.4.2 傳變

《傷寒論》第4條：“傷寒一日，太陽受之。脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”太陽表證，若脈靜為病安不傳；若燥煩、脈數急為病邪化熱，幾于傳變，當積極采取措施，截斷傳變。

診治疾病時除了關注當下之證，還應把握整個疾病過程，了解疾病發展趨勢及轉歸、預后，所以診脈也應是持續的動態過程。結合脈象的變化，并參考其他三診信息或資料，有助于更為客觀、準確地把握疾病病機。

2 里證

2.1 里實熱

《傷寒論》第257條：“病患無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。”此處雖為脈浮數，但“無表里證”，說明并非表證階段的正邪相爭之態，而是在里熾盛之積熱所致。實熱鼓動脈道氣血快速搏動而見數脈，熱邪趨于外而令脈搏輕取即得而見浮脈。此處病理產物為有形之實熱，故宜用攻下之法祛除積熱，如小承氣湯、大承氣湯等。

《傷寒論》第214條：“陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。”《傷寒論》256條：“脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”脈滑可主痰飲、食積、實熱等，結合疾脈/數脈，提示胃家實之證。腸道有宿食燥熱，可出現腹脹、便秘、潮熱、譫語等。熱邪令脈道氣血鼓動激蕩、運行加速、流動滑利，而成滑數/疾之脈。針對此種病候，當用攻下之法以通腑泄熱。應注意的是，承氣湯類為攻下峻劑，臨證時應仔細辨明病機，確為陽明腑實證時方可運用，尤其脈象必須是有力之脈。若診脈重按無力，即使有數疾之脈亦應慎之。

《傷寒論》第258條：“若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。”此處脈數不解提示腸道熱盛持續而明顯，若下利不止，則熱可隨利下而入腸道，成腸熱便血。此處張仲景未示治法方藥，然可根據張仲景于原文別處敘述選用白頭翁湯等清熱涼血止利之方。

2.2 里虛

2.2.1 里虛熱

《傷寒論》第285條：“少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗。”少陰之病，脈細為陰血不足，脈沉為在里之證，數主熱，此條為少陰病陰虛內熱之證，正確治法當以滋陰清熱，不可發汗，發汗則津傷更多，陰虛更盛。

《傷寒論》第116條：“微數之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。”微脈為極細極軟之脈，微數之脈提示陰血虧虛，內生虛熱，此時不可用灸法，因灸生火熱，用之會加重里熱，傷津耗血，焦骨傷筋，加重病情，正確的治療方法應該是滋陰清熱。

無論是里實熱還是里虛熱，均可能出現脈數，但此種“熱”可能無法用溫度計測量，因為其是一種內在病理狀態，而日常說的發熱，是機體外在的溫度變化。

2.2.2 里虛寒

《傷寒論》第122條：“病患脈數。數為熱，當消谷引食。而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷；以胃中虛冷，故吐也。”誤用汗法，損傷陽氣，虛陽趨外，興奮脈道，而成數脈，故此處數脈非為熱象，而是陽虧之象，臨證需謹慎。

《傷寒論》第349條：“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。”手足厥逆，為陰盛陽虛之證，陽不足而趨于外，奮力性激發血脈搏動，故見脈促，然重按脈應無力，可用灸法溫補陽氣。若脈診沉按有力，則可能為陽熱之象，與本證相反，治亦相異。

以上兩條均是陽氣不足、內里虛寒，此時機體會產生虛性興奮，心脈搏動加快，而生數脈或促脈，此時之脈率增快非實性或虛性熱邪所致，而是陽氣不足，虛陽散于外所致，當以溫補陽氣為主。臨床中常常容易誤判的可能就是此處數脈/促脈反映的病機，畢竟數主熱已成為一種共識，相應的清熱或滋陰為常用治法，但脈象的復雜及臨床的復雜之處就在于此。結合現代醫學，當病人心臟功能衰竭時，左室射血困難，心臟代償性搏動增加而出現心率增快，此時病人往往伴有手足逆冷、汗液大出等癥狀^［15］，一派心腎陽虧之象，當以回陽救逆之法緊急治療。

2.3 預后

《傷寒論》第361條：“下利脈數，有微熱汗出，今自愈；設復緊，為未解。”厥陰下利，陰寒之病，若見數脈，則提示陽氣來復，而微熱汗出提示陽氣得通，所以下利會逐漸好轉。相反，若見緊脈，提示陰寒未散，病仍未解，仍需治療。

《傷寒論》以脈論機是張仲景辨證學說中非常重要且獨特的思想，對于在臨床中憑脈審病、脈證合參具有很高的指導價值，對于當代醫學疾病的協助診治也有很好的臨床意義。

脈率增快既可以出現在表證階段，也可以出現在里證階段，既可以主實證，也可以主虛證，既可以主熱證，也可以主寒證，表里、寒熱、虛實均可能出現脈率的增快，務必審辨清晰。另外，其對預后的指向也不一樣，既可以表明向愈之勢，也可以提示傳變之機。《傷寒論》闡明了脈象主病的多重性，揭示了脈同病異的疾病現象，可見張仲景對于脈診把握的全面性與靈活性。

疾病成因往往非常復雜，病理情況也變化多端，所以脈象也是復雜多變的，臨床中常見多脈相兼。數脈、疾脈、促脈等僅是脈率增快的幾種表現類型，能夠反映一定的病機，但往往還不夠全面，而相兼之脈亦常為審辨之助，所以可結合相兼的其他脈象來仔細鑒別。同時應參考其他臨床信息或資料，分析病因病機，判斷病情變化。脈證合參非常重要，張仲景亦十分重視，在《傷寒論》中曾告誡醫者在臨證時應“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

中醫、西醫雖理論不同，但并不矛盾，更不對立。兩者診治思路也有相通之處，比如對于心動過速/脈率增快病人的診治，均是首先尋找誘因或病因并祛除或治療誘因或病因。更為宏觀的說，兩種醫學均是以祛病救人為使命，基礎原則是一致的。時至今日，已進入大數據高聯通時代，多種學科交叉互補，東學西學融會和合，中西醫結合更是一種趨勢，也是一種必然，應該發揮各自優勢，協同診治，以給予病人最大獲益。

3 典型病例

病例［1］""""病人，男，47歲，主因“間斷心悸2個月”于2021年9月12日來診。現病史：病人2個月前出現心悸，在當地醫院診斷為“竇性心動過速”，心率波動在100～115次/min，心臟彩超無明顯異常。刻癥：時發心悸，無胸悶胸痛，口渴不欲飲水，偶有呃逆，納食欠佳，近期小便不暢，無尿痛尿急，大便調。既往高脂血癥病史3年。否認肝炎、結核病等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物、食物及其他接觸無過敏史。查體：心率112次/min，血壓122/81 mmHg，舌體胖大，苔白，脈數。西醫診斷：竇性心動過速，高脂血癥。處方：茯苓20 g，豬苓15 g，白術15 g，澤瀉15 g，桂枝12 g，陳皮10 g，半夏10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

二診（2021年9月19日）：病人心悸明顯減輕，未再發呃逆，食欲漸好，小便不暢減輕，舌苔薄白，脈略數。查體：心率104次/min，血壓118/76 mmHg。考慮病人癥狀明顯減輕，中醫辨證準確，續服原方7劑。后續隨訪病人心悸基本消失，心率維持在82～100次/min，口不渴，二便調。

按：本例病人因竇性心動過速入院。結合病人癥狀、體征，考慮太陽腑病（膀胱蓄水證）。膀胱氣化不利，水不下輸，津不上承，出現小便不利、口渴。雖然口渴，但由于體內津液疏布障礙，故渴而不欲飲。《傷寒論》第72條：“發汗已，脈浮數、煩渴者，五苓散主之。”可知五苓散證可以出現脈數，即心動過速，可伴有心悸癥狀。治療應以溫陽利水為主，五苓散中豬苓、澤瀉滲濕利水，白術、茯苓健脾利水，桂枝助陽溫中，與上四味藥配合共奏利水滲濕、健脾通陽之功。因病人兼有納食欠佳、呃逆、苔白，考慮脾胃不和，故加陳皮、半夏理氣和胃。待服藥后膀胱氣化正常，蓄水排出，水氣上承，則諸癥得解。

病例［2］""""病人，男，62歲，主因“心悸2年，再發伴腹脹1周”于2022年9月5日來診。現病史：病人2年前發作心悸，外院診斷為心房顫動，平素服用達比加群、索他洛爾，自訴心率波動于70～80次/min。1周前再發心悸，伴腹脹，動態心電圖提示：心房顫動，最快心率142次/min，最慢心率82次/min，平均心率118次/min。刻癥：心悸，腹脹，心煩易怒，時胸悶，咯白黏痰，口干喜飲，納可，眠一般，小便黃，大便4日未行。既往腰椎間盤突出病史。既往否認肝炎、結核病等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物、食物及其他接觸無過敏史。查體：心率116次/min，血壓132/83 mmHg，腹部無壓痛及反跳痛，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。心臟超聲顯示：射血分數55%，左房增大，二尖瓣反流（輕度）。腹部X線片無明顯異常。西醫診斷：心房顫動，腰椎間盤突出。處方：大黃10 g，芒硝6 g（沖服），枳實15 g，厚樸15 g，黃連6 g，瓜蔞15 g，半夏10 g，竹茹10 g，茯苓12 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

二診（2022年9月10日）：病人心悸減輕，服藥后大便通暢，便后腹脹減輕，自覺身體輕松，心煩減輕，未作胸悶，苔黃，脈滑略數。查體：心率98次/min，血壓135/84 mmHg。后續病人繼續中藥調理，1個月后隨訪病人，胸部不適癥狀明顯緩解，心率波動在75～95次/min。

按：本例病人為快速性心房顫動病人，主癥為心悸、腹脹，結合煩躁、口干、便秘、脈數等癥，考慮陽明腑實證。另外病人有胸悶、咯痰、苔黃膩等，考慮合并痰熱互結證。《傷寒論》256條：“脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”故治療以通腑瀉熱為主，兼以化痰理氣。方中大黃瀉熱通便，芒硝軟堅潤燥，枳實行氣散結，厚樸消痞除滿。同時合用小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結，并佐以竹茹清熱化痰、除煩清心，茯苓健脾化痰、寧心安神。待燥屎得下，痰熱得消，心率自會逐步下降。

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（收稿日期：2024-02-08）

（本文編輯"郭懷印）