小劑量艾司氯胺酮對剖宮產產婦鎮痛效果、血流動力學和產后抑郁的影響

【摘要】目的 研究小劑量艾司氯胺酮麻醉應用于剖宮產術中的鎮痛效果，并分析對產婦血流動力學及產后抑郁的影響，為提高產婦分娩安全性提供依據。方法 選取2022年1月至2023年11月深圳市龍華區人民醫院收治的130例剖宮產分娩產婦進行前瞻性研究，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，各65例。兩組患者均進行剖宮產手術，新生兒娩出后5 min，對照組產婦接受0.15 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼靜脈注射，觀察組產婦接受小劑量（0.25 mg/kg體質量）艾司氯胺酮靜脈注射。比較兩組產婦鎮痛即刻（T1）、鎮痛后10 min（T2）、鎮痛后30 min（T3）、分娩后12 h（T4）及分娩后24 h（T5）的血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]和視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術前1 d、術后5 d血清因子指標[腦源性神經營養因子（BDNF）、皮質醇（Cor）及5-羥色胺（5-HT）]水平，以及術后1、5 d及6周的愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）評分。結果 與T1時比，T2～T5時兩組產婦的HR和MAP水平均呈先下降后上升趨勢，且觀察組各時間點均高于對照組，VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組；與術前1 d比，術后5 d兩組產婦的血清BDNF、Cor、5-HT水平均升高，且觀察組的血清BDNF水平高于對照組，血清Cor、5-HT水平均低于對照組；術后1 d至術后6周兩組產婦的EPDS評分均呈降低趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組（均Plt;0.05）。結論 相較于舒芬太尼用藥，剖宮產產婦應用小劑量艾司氯胺酮進行鎮痛更有利于維持產婦的血流動力學穩定，可提升鎮痛效果，并調節神經功能，有效預防產后抑郁發生。

【關鍵詞】剖宮產 ; 產后抑郁 ; 艾司氯胺酮 ; 鎮痛 ; 血流動力學

【中圖分類號】R714.46 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.07.0044.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.07.014

產婦在妊娠期間，體內的雌激素、孕激素等激素水平會大幅升高，而分娩后這些激素水平會迅速下降。這種急劇的激素變化會對產婦的大腦神經遞質產生影響，干擾多巴胺等神經遞質的分泌，使產婦更容易陷入負面情緒中。而剖宮產是指在胎兒足月前或足月時切開孕婦腹壁及子宮壁，將胎兒及其附屬物從腹部及子宮壁上的切口娩出的手術，由于其手術創傷較大，術后常伴隨傷口的劇烈疼痛，進而可能增加產婦發生產后抑郁的風險[1]。因此，選擇有效的鎮痛方案對于減輕產婦術后疼痛，改善產婦的消極情緒及促進產后康復十分重要。分娩疼痛是產婦心理壓力的重要來源之一，舒芬太尼能夠顯著減輕分娩的疼痛感，有助于緩解產婦的緊張、恐懼及焦慮情緒，但可能引發胃腸道不適、胸壁僵硬、惡心等不良反應[2]。艾司氯胺酮與N-甲基-D-天冬氨酸受體和阿片μ受體有更強的親和力，鎮痛鎮靜效果較好，較適用于小兒麻醉和剖宮產麻醉中[3]，但其抗抑郁機制尚未完全明確，臨床在劑量、用法上尚未達成統一，仍有進一步研究探索的必要性。鑒于此，本研究選取剖宮產產婦作為研究對象，旨在分析術中應用小劑量艾司氯胺酮的鎮痛效果及對產婦產后抑郁的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年11月深圳市龍華區人民醫院收治的130例剖宮產分娩產婦開展前瞻性研究，依據隨機數字表法將產婦分為對照組和觀察組，各65例。對照組產婦年齡20～40歲，平均（30.24±4.68）歲；BMI 21.8～24.6 kg/m2，平均（23.56±0.59） kg/m2；孕周38～40周，平均（39.44±0.39）周；孕次：1次29例、2次22例、3次及以上14例。觀察組產婦年齡22～39歲，平均（30.87±4.04）歲；BMI 21.5～24.5 kg/m2，平均（23.38±0.63） kg/m2；孕周38～41周，平均（39.50±0.52）周；孕次：1次30例、2次25例、3次及以上10例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《剖宮產手術的專家共識（2014）》 [4]中剖宮產的手術指征；⑵產程遲滯、宮縮乏力；⑶骨盆狹窄導致胎兒無法順利通過產道；⑷對本研究所用藥物耐受性良好。排除標準：⑴有抑郁病史；⑵多胎妊娠；⑶新生兒合并先天性疾病；⑷合并凝血功能障礙或子宮畸形；⑸有艾司氯胺酮藥物濫用史。本研究已通過深圳市龍華區人民醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產婦入室后，麻醉醫師進行心電監護，建立靜脈輸液通道后，術前靜脈注射2 mg地塞米松磷酸鈉注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020330，規格：1 mL∶5 mg）和2 mL鹽酸昂丹司瓊注射液（哈爾濱三聯藥業股份有限公司，國藥準字H20059359，規格：4 mL∶8 mg），預防術后惡心嘔吐。采用蛛網膜下腔阻滯，于L3～L4間隙進行穿刺并注入腰麻液，腰麻液配方為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，規格：10 mL∶75 mg）2 mL加腦脊液配成3 mL，給藥速度為1 mL/5 s，使阻滯平面達到T4～T6水平。當血壓和心率（HR）的波動值超過基線水平的20%時，給予產婦適量血管活性藥物。新生兒娩出后5 min內，給予對照組產婦枸櫞酸舒芬太尼靜脈注射，將0.15 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203650，規格：1 mL∶50 μg）用氯化鈉注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20056758，規格：50 mL∶0.45 g）稀釋到10 mL，于1 min內緩慢靜脈注射。觀察組產婦接受小劑量艾司氯胺酮靜脈注射，將0.25 mg/kg體質量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg）用氯化鈉注射液稀釋到10 mL，于1 min中內緩慢靜脈注射。兩組術后靜脈鎮痛配方為舒芬太尼注射液2 mL、氟比洛芬酯注射液[遠大醫學營養科學（武漢）有限公司，國藥準字H20183054，規格：5 mL∶50 mg]10 mL和氯化鈉注射液100 mL，以2 mL/h的速率持續泵入，自控每次2 mL，鎖定時間15 min，最大劑量10 mL/h，自控鎮痛時間為術后48 h。兩組產婦術后均進行為期6周的觀察隨訪。

1.3 觀察指標 ⑴血流動力學指標。分別于鎮痛即刻（T1）、鎮痛后10 min（T2）、鎮痛后30 min（T3）、分娩后12 h（T4）及分娩后24 h（T5）使用多參數監護儀（廣東科美思醫用儀器有限公司，粵械注準20142070142，型號：PM-100A）實時監測產婦的HR和平均動脈壓（MAP）。⑵血清因子指標。于術前1 d、術后5 d抽取產婦肘靜脈血2 mL，以轉速3 000 r/min離心處理10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清腦源性神經營養因子（BDNF）和皮質醇（Cor）水平，采用高效液相色譜法（HPLC）檢測血清5-羥色胺（5-HT）水平。⑶疼痛評分。分別于T1～T5時通過視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估產婦的疼痛程度，VAS分值范圍為0～10分，其分值與產婦疼痛程度呈正相關。⑷產后抑郁情況。分別于術后1、5 d及6周采用愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）[6]評估產婦抑郁情況，該量表總分范圍為0～30分，得分越高表明產婦產后抑郁越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W檢驗符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內麻醉前后各時間點比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦血流動力學指標比較 與T1時比，T2～T5時兩組產婦的HR和MAP水平均呈先下降后上升趨勢，且觀察組各時間點均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產婦血清細胞因子水平比較 與術前1 d比，術后5 d兩組產婦血清BDNF、Cor、5-HT水平均升高，且觀察組血清BDNF水平高于對照組，血清Cor、5-HT水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產婦VAS疼痛評分比較 與T1時比，T2～T5時兩組產婦的VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產婦產后抑郁情況比較 術后1 d至術后6周兩組產婦的EPDS評分均呈降低趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

產后抑郁是指產婦在孕期或分娩后4周內的圍產期發生情緒不穩定、睡眠紊亂、焦慮等精神癥狀的疾病。而剖宮產因手術損傷、術后疼痛、術后并發癥等增加了產婦產后抑郁發生風險。疼痛是產婦剖宮產術后的癥狀，持續的疼痛可能導致產婦情緒波動，影響產婦的睡眠質量，而進一步加重產婦的抑郁癥狀。鎮痛藥物主要通過抑制中樞神經系統或外周神經系統的疼痛信號傳遞，從而達到緩解疼痛的目的，有利于減輕產婦的應激反應，幫助產婦更好的休息，改善不良情緒。舒芬太尼作為一種阿片類藥物，能夠迅速穿透血腦屏障，快速與血漿蛋白結合從而發揮長效、持久的鎮痛作用，進而減輕產婦的疼痛感，改善產婦的心理狀態，緩解焦慮、煩躁等負面情緒[7]。

艾司氯胺酮是圍術期常用的麻醉鎮痛藥物，也被批準用于難治性抑郁的治療，其鎮痛作用主要通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體，減少谷氨酸的釋放，從而減輕疼痛，剖宮產術后產婦往往因疼痛不適等而產生負面情緒，如焦慮、抑郁等，艾司氯胺酮的抗抑郁作用有助于緩解這些負面情緒，提高產婦的心理舒適度[8]。本研究中，與T1時比，T2～T5時兩組產婦的HR和MAP水平均呈先下降后上升趨勢，且觀察組各時間點均高于對照組；VAS疼痛評分均呈下降趨勢，且觀察組各時間點均低于對照組；術后

1 d、5 d及術后6周觀察組產婦的EPDS評分均低于對照組，這提示相較于舒芬太尼用藥，小劑量艾司氯胺酮鎮痛藥物干預在維持產婦生命體征平穩、減輕術后疼痛及改善產后抑郁方面更具優勢。分析其原因為，舒芬太尼有助于減輕心臟負擔，保護心血管功能，從而間接影響MAP和HR，有利于維持血流動力學穩定。艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋異構體，對N-甲基-D-天冬氨酸受體具有更高的親和力，其麻醉和鎮痛強度是氯胺酮的兩倍，在剖宮產術后艾司氯胺酮能夠通過非競爭性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體，產生顯著的鎮靜和鎮痛作用，有利于維持麻醉誘導后的血流動力學穩定，能有效緩解術后疼痛，減輕術后應激反應，進而發揮保持產婦生命體征平穩的作用[9]。其次，在剖宮產術后，產婦的心血管系統往往較為脆弱，而艾司氯胺酮對心血管系統的影響相對較小，有助于保持產婦機體血流動力學的穩定，減少低血壓等術后心血管并發癥的發生。

BDNF通過與酪氨酸激酶B結合而發揮作用，促進神經細胞生存，其水平升高通常與大腦功能及抗抑郁效果的增強等有關；Cor是一種由腎上腺皮質分泌的激素，適量的Cor可能具有神經保護作用，有助于維持神經元的正常功能；5-HT是一種人體重要的神經遞質，可參與調節人類的情感和各種行為[10]。本研究中，與對照組比，術后5 d觀察組產婦的血清BDNF水平更高，血清Cor、5-HT水平更低，這提示小劑量艾司氯胺酮鎮痛藥物干預對剖宮產產婦的神經功能影響更小。舒芬太尼能通過增加海馬區BDNF蛋白的表達顯著改善神經功能，發揮強效的鎮痛作用，抑制機體應激反應，從而對血清細胞因子發揮調節作用。低劑量艾司氯胺酮能夠通過刺激BDNF的釋放，促進單胺傳導，能夠有效抑制因手術刺激而過度激活的N-甲基-D-天冬氨酸受體，從而利于維持神經遞質的平衡。相比之下舒芬太尼雖然也具有一定的鎮痛作用，但在調節神經遞質方面可能不如艾司氯胺酮精準[11]。

綜上，相較于舒芬太尼用藥，剖宮產產婦術中應用小劑量艾司氯胺酮，更有利于維持產婦的血流動力學穩定，提升鎮痛效果，調節神經功能，進而有效預防產后抑郁。

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