顱內動脈瘤夾閉術后殘留和復發的處理

【中圖分類號】 R743 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1672-7770（2025）02-0126-05

Abstract： Objective To explore the characteristics of residual and recurrent intracranial aneurysms after clipping，as well as the difficulties and efficacy of re-treatment. MethodsA total of 15 patients with intracranial residual and recurrent aneurysms after clipping admitted to Department of Neurosurgery， Leshan Geriatric Hospital from January 2014 to January 2024 were retrospectively analyzed and the relevant literature were reviewed. ResultsAt the first postoperative follow-up，7 cases were found to be completely clipped and 8 cases showed small remnants. The shortest time from aneurysm clipping to recurrence was 1 month， and the longest was 20 years with an average of 50.5 months. The reasons for the retreatment of aneurysms included the recurrence and enlargement of aneurysms after complete clipping， as well as the progressive enlargement of residual aneurysms. Re-clipping was performed in 10 cases of recurrent aneurysms， 2 of them suffred postoperative cerebral infarction. The remaining 5 patients with endovascular embolization recovered well. Conclusions The residual aneurysms have a higher risk of regrowth and rupture. As a result， they should be followed closely and regularly. Interventional embolization is a safe and efective treatment for recurrent aneurysms after clipping. For cases unsuitable for interventional embolization， surgical treatment needs to overcome the technical diffculties of reoperation and master various skills of vascular surgery.

Key words： intracranial aneurysm； operative technique； recurrent aneurysm； residual aneurysm雖然血管內治療在顱內動脈瘤的治療中占有越來越大的比例，但動脈瘤夾閉手術仍然在動脈瘤治療中具有重要的作用[1]。作為顱內動脈瘤治療的經典手術方式，夾閉術具有更好的穩定性和更低的復發率[2]。顱內動脈瘤治療的目的是將動脈瘤排除于正常循環以外，并保持載瘤動脈以及穿支血管的通暢性，而手術夾閉是實現這一目標的有效選擇[2]。動脈瘤夾閉術后復發仍然是一個重要的問題，完全夾閉后動脈瘤的復發率很難確定，但據報道每年約為 。迄今為止，對于夾閉術后復發動脈瘤的治療包括再次手術夾閉、血管內介入栓塞以及聯合手術等處理方式[6-8]。再次手術夾閉復發動脈瘤是動脈瘤手術中最困難的步驟之一，這種手術不僅由于手術部位粘連等問題在技術上很困難，而且在決策方面也很困難[9]。因為技術上的困難，血管內介入栓塞治療復發動脈瘤被認為是一種安全有效的治療方式[10-11]。由于夾閉術后復發的動脈瘤相對少見，目前的報道還沒有詳細討論過更適合復發動脈瘤的治療方法。本研究回顧性分析2014年1月一2024年1月四川大學華西醫院收集的15例開顱夾閉術后復發動脈瘤患者的臨床資料，總結其臨床及影像學特征及手術治療的情況，旨在對該類動脈瘤的處理提供指導及幫助。

1資料與方法

1.1一般資料共納入15例顱內動脈瘤夾閉術后復發的患者（5例患者第一次在外院手術），其中男5例，女10例；年齡 歲，平均52.2歲。動脈瘤位于前交通8例，大腦前A3段1例，后交通2例，大腦中動脈3例，床突旁1例。14例患者首次發病時表現為蛛網膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH），1例為未破裂動脈瘤。第一次手術動脈瘤平均直徑 。第一次術后隨訪發現動脈瘤完全夾閉7例，動脈瘤夾閉后殘留（ ${＼leqslant}2～＼mathrm{mm}$ ）8例。從動脈瘤夾閉到復發最短1個月，最長20年（首次手術在外院進行），平均復發時間4.2年。第一次完全夾閉后動脈瘤復發7例患者，動脈瘤平均直徑 ，其中2例發生 SAH 。動脈瘤殘留長大的8例患者，動脈瘤平均直徑 例表現為 SAH 。由于顱內動脈瘤夾閉術后大部分患者基本只復查一到兩次后就不再進行常規復查，因此本研究難以準確統計動脈瘤夾閉術后的復發率。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2影像學檢查收治的所有顱內動脈瘤夾閉患者術后一周內均進行常規計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或者數字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查以了解動脈瘤夾閉情況。術后常規3個月、6個月、1年3年、5年、10年常規進行CTA隨訪。對于術后CTA或DSA檢查發現有動脈瘤殘留的患者，影像隨訪相對密集，設定為術后3個月、6個月、1年，以后每年一次CTA檢查，嚴密觀察動脈瘤有無長大。對大多數行開顱夾閉的動脈瘤患者，DSA不作為常規的術后隨訪方式。

1.3動脈瘤殘留或復發的定義動脈瘤殘留是指動脈瘤夾閉術后立即行腦血管造影顯示動脈瘤瘤頸或瘤體不完全夾閉，動脈瘤仍持續充盈。動脈瘤復發定義為動脈瘤術后立即行影像學檢查顯示動脈瘤完全夾閉，但術后影像隨訪（ gt;3 個月）顯示原夾閉的部位形成了新的動脈瘤[12]

1.4治療方法對于完全夾閉后復發的動脈瘤和殘留動脈瘤長大的患者，如果發生SAH出血，不論大小，均需要積極處理。如果隨訪發現動脈瘤未破裂，但是動脈瘤復發長大或殘留的動脈瘤長大gt;3mm"，均采取積極的治療措施[13]。血管組的介入和手術醫生共同進行討論，根據動脈瘤的大小、部位、形狀以及具體的解剖結構制定手術方案，然后選擇采取再次開顱夾閉或者介人栓塞治療。術后第2天行計算機斷層掃描（computedtomography，CT）檢查了解顱內情況，術后一周行CTA或DSA檢查了解動脈瘤治療情況。術后發生出血、腦梗死及神經功能缺損被認為是手術的并發癥。術后的療效采用改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）評分進行評估。

2結果

2.1手術情況再次開顱夾閉動脈瘤10例，介入栓塞治療5例。對于開顱患者，均采用原切口人路。由于第二次手術粘連嚴重，靠近動脈瘤的位置采用銳性分離動脈瘤的瘤頸。若以前的動脈瘤夾不影響復發動脈瘤頸的夾閉，視情況決定是否移除。如果動脈瘤夾與周圍血管粘連嚴重，強行移除有撕裂載瘤動脈的風險，因此本研究采用多種不同形態的動脈瘤夾聯合應用進行夾閉（圖1）。1例患者因大腦中動脈M3段梭形動脈瘤復發，行動脈瘤孤立術聯合血管搭橋術。介人栓塞主要采用彈簧圈，只有1例床突旁動脈瘤的患者采用了支架輔助彈簧圈栓塞（圖2）。

2.2手術并發癥及隨訪結果手術治療的10例患者中，有2例發生不同程度的腦梗死，其中1例恢復較好，另外1例術后伴有肢體功能障礙。隨訪顯示mRS評分0～1級9例（ 90% ），3級1例。介入治療的5例患者均恢復較好（ mRS0 級）。

2.3動脈瘤夾閉術后復發部位動脈瘤完全夾閉的7例復發患者，有4例 （57%） 位于前交通位置；動脈瘤殘留長大的8例患者中，有4例（ 50% ）發生于前交通。因此前交通動脈瘤由于其特殊的解剖結構容易導致夾閉術后復發或殘留。

A：術前DSA顯示前交通動脈瘤（黃色箭頭）；B：術后CTA 顯示動脈瘤完全夾閉；C、D：術后3年CTA顯示動脈瘤復發長大；E：DSA復查清晰顯示動脈瘤夾遠端形成新的動脈瘤；F：介入治療完全栓塞動脈瘤

3討論

顱內動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血是臨床上常見的急重癥，具有極高的病死率和致殘率[14]顱內動脈瘤治療的目的是完全消除動脈瘤，同時保持載瘤血管及穿支的通暢性，避免殘留[15]。目前對于顱內動脈瘤的治療主要有手術夾閉和介人治療兩種方式[15]。顯微外科夾閉是一種安全有效的手術方式，復發率低，持久性好[16]。然而，并不是所有的動脈瘤都能夠完美夾閉。動脈瘤夾閉術后復發或殘留仍然是一個值得關注的問題[13]。Drake 最先強調了完全夾閉動脈瘤的重要性，它可以防止后期的再出血[17]?，F在普遍認為，動脈瘤的夾閉程度與后期再破裂的風險密切相關。殘留或復發的動脈瘤比未破裂或新生的動脈瘤具有更高的破裂風險[13，15]。雖然完全夾閉的動脈瘤復發的風險很低 ），但是大約 10% 殘留的動脈瘤會長大[18]

顱內動脈瘤夾閉術后復發或殘留需要進行鑒別。動脈瘤復發是指動脈瘤完全夾閉后在最初夾閉的位置又形成了新的動脈瘤，動脈瘤殘留是指第一次夾閉不完全導致有小的動脈瘤體或頸的殘留[12，14]。由于術中動脈瘤是否完全夾閉主要依靠醫生的判斷，包括術中熒光造影或術中DSA的輔助來進行評價，且術后不是所有患者都進行DSA復查，很多患者沒有進行定期的隨訪，因此很難判斷究競是殘留長大還是新的動脈瘤形成。由于行動脈瘤夾閉術后的患者很難像介人治療后進行正規的定期DSA隨訪，因此具體的動脈瘤夾閉術后殘留或復發的概率仍然不易統計。Sindou等[18]調查了手術夾閉的305個動脈瘤，術后DSA造影發現18例5.9% ）有不同程度的殘留，其中12例 （4.0% 屬于小的瘤頸的殘留；6例 （1.9% ）屬于包括部分瘤體的殘留。David等[3]研究了147例手術夾閉的動脈瘤，其中135例 （91.8% ）完全夾閉，術后隨訪有2例 （1.5%） ）復發；剩下的12例 8.2% ）顯示了殘留，其中8例有小部分的殘留，4例有寬基底的殘留。Marbacher等[19]報道了329例動脈瘤，所有患者均采用三維DSA進行評估，結果顯示動脈瘤完全夾閉253例（ 76.9% ），76例動脈瘤 23.1% ）有殘留；其中9例 （11.8% ）在平均43個月的隨訪中顯示了殘留動脈瘤長大，并且有6個發生了SAH；而完全夾閉的動脈瘤隨訪期間未見有復發。由此可見，完全夾閉的動脈瘤術后具有很低的復發率，研究顯示約為 ，每年的復發率為 0.14% ＼～ 。然而，由于各種因素的影響，并非所有的動脈瘤都能夠完全夾閉，即使手術醫生認為完全夾閉了動脈瘤，術后影像復查仍然可能有動脈瘤殘留。文獻報道顯示，發生率大約為 ＼～5.9% [13]。殘留動脈瘤會長大，其發生率約為 ，每年為 ，這些研究結果均強調了完全夾閉動脈瘤的重要性[16]

顱內動脈瘤復發的原因有多種，其中夾閉不全導致動脈瘤殘留是復發的主要原因。動脈瘤殘留的原因主要有三種[20]。第一，動脈瘤本身的解剖特征，如巨大、瘤頸鈣化、血栓形成、血泡樣、多葉形等。在所有的顱內動脈瘤中，前交通動脈瘤是最容易發生殘留的，特別是指向前上方向，指向人路對側，并且有分葉的動脈瘤，常規的翼點入路對于對側的動脈瘤頸是一個盲區，因此對側瘤頸很容易導致殘留。在本研究的15例患者中，有4例術后復查顯示有殘留。另外，寬頸并且指向后方的后交通動脈瘤也容易導致夾閉不全，如果脈絡膜前動脈和動脈瘤頸粘連緊密，為了保住脈絡膜前動脈，只能殘留部分動脈瘤頸。對于床突旁動脈瘤，如果床突磨除不充分也會導致夾閉不全。對于大腦中動脈瘤，有時候動脈血管嵌入動脈瘤頸部，為了保證血管通暢，需要殘留一部分瘤頸，這也是導致動脈瘤殘留的因素。本研究中3例大腦中動脈瘤，其中2例是術后殘留。第二，動脈瘤夾的因素，動脈瘤夾反復消毒就會導致動脈瘤夾持力下降，也容易導致動脈瘤夾閉不全或夾子移位。反復的夾閉動作也會導致夾持力下降[20]。第三，外科醫生相關的因素，手術醫生的經驗也是影響動脈瘤夾閉的因素。經驗豐富的醫生會采取多種夾閉技巧及方法來盡量減少動脈瘤的殘留。特別是借助術中熒光造影、術中DSA來評價[20]。由于殘留動脈瘤具有較高的增長率和破裂的風險，因此對于殘留的動脈瘤，應該進行更為嚴密的定期隨訪[21]。對于完全夾閉的動脈瘤，其復發率低，但是并非不復發。研究顯示，完全夾閉后動脈瘤復發主要還是載瘤血管本身的病變以及長期血流動力學的沖擊導致[20]。本研究中，7例患者均術后影像學證實完全夾閉，在后期的隨訪中顯示有復發，這可能還是由于血管本身及血流動力學因素所導致。對于動脈瘤夾子的移位，本研究只有1例，并且是20年以前的患者，當時使用的是自制的夾子。目前使用的各種新型的動脈瘤夾，夾閉的力量適合，移位的可能性極小。因此，對于動脈瘤的夾閉，應盡最大限度完全夾閉動脈瘤，減少殘留。

對于復發動脈瘤的治療，主要有再次開顱夾閉和介人栓塞兩種方法。開顱夾閉面臨著手術區域嚴重的粘連導致分離困難以及處理舊瘤夾等問題，這些都需要高超的手術技巧，否則會出現各種并發癥[20]。血管內治療則克服了這些困難，逐漸成為一種安全有效的治療復發動脈瘤的方法，特別是對于身體情況比較差的老年患者更有優勢[]。介人可以單獨彈簧圈栓塞或支架、支架輔助彈簧圈栓塞等[]。在本研究的15 例患者中，4 例采用單純彈簧圈栓塞，1例使用了支架和彈簧圈，均取得了良好的結果。10例行開顱夾閉，兩例術后出現了腦梗死并發癥。雖然血管內技術的發展迅速，但是對于一些特殊的復發動脈瘤，比如血栓動脈瘤、巨大動脈瘤、寬頸動脈瘤等，外科醫生還需要克服各種技術的困難，建立夾閉動脈瘤的空間，有時候需要取除舊夾子才能創造夾閉的空間，這些都可能導致動脈瘤頸的撕裂[21]。因此對于手術夾閉復發動脈瘤，需要有豐富的經驗和良好的術中判斷能力，這樣才能完整夾閉動脈瘤，并減少術后并發癥的發生[22] O

作者貢獻聲明：譚道德負責起草文章、查閱文獻及分析、數據采集和統計分析；彭遠林、張雨濤、阮慶負責查閱文獻及分析、解釋數據、文章修訂；萬虎、李昂負責查閱文獻及分析、解釋數據、技術和材料支持；李進負責課題監管和指導、文章審閱和修訂以及經費支持。

[參考文獻]

[1]Bender MT，Wendt H，Monarch T，et al. Shifting treatment paradigms for ruptured aneurysms from open surgery to endovascular therapy over 25 years[J].World Neurosurg，2017， 106：919-924.

[2] Spetzler RF，Zabramski JM，McDougall CG，et al. Analysis of saccular aneurysms in the barrow ruptured aneurysm trial[J].J Neurosurg，2018，128（1）：120-125.

[3] David CA， Vishteh AG， Spetzler RF，et al. Late angiographic follow-up review of surgicaly treated aneurysms[ J].J Neurosurg， 1999，91（3） ：396-401.

[4] el-Beltagy M，Muroi C，Roth P，et al. Recurrent intracranial aneurysms after successul neck clipping[ J]. World Neurosurg， 2010，74（4-5） ：472-477.

[5] Tsutsumi K，Ueki K，Morita A，et al.Risk of aneurysm recurrence in patients with clipped cerebral aneurysms： results of long-term follow-up angiography[J].Stroke，2001，32（5）： 1191-1194.

[6] Hoh BL， Carter BS， Putman CM， et al. Important factors for a combined neurovascular team to consider in selecting a treatment modality for patients with previously clipped residual and recurrent intracranial aneurysms[J].Neurosurgery，2003，52（4）：732-738； discussion 738-739.

[7] Abramyan AA， Pilipenko YV，Belousova OB，et al. Microsurgical and endovascular treatment of residual and recurrent cerebral aneurysms[ J]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2023，87 （4）：107-115.

[8] Zhao HJ，Gao KM， Shi MG，et al. Surgical treatment strategies for residual or recurrent intracranial aneurysms following endovascular embolization[J].J Craniofac Surg，2024，35（4）：1152-1156.

[9]Hokari M，Kazumara K，Nakayama N，et al. Treatment of recurrent intracranial aneurysms after clipping：a report of 23 cases and a review oftheliterature[J].WorldNeurosurg016，92434-444.

[10] Rabinstein AA， Nichols DA. Endovascular coil embolization of cerebral aneurysm remnants after incomplete surgical obliteration [J].Stroke，2002，33（7） ：1809-1815.

[11] Spiotta AM，Schuette A，Hui F，et al. Experience with coil embolization of previously clipped aneurysms presenting with rupture[J].J Neurointerv Surg，2011，3（4） ：331-334.

[12]Owen CM， Montemurro N，Lawton MT. Microsurgical management of residual and recurrent aneurysms after coiling and clipping：an experience with 97 patients[J]. Neurosurgery，2015，62（Suppl 1）：92-102.

[13]Piao JM，Luan TF，Qu L，et al. Intracranial post-clipping residual or recurrent aneurysms： Current status and treatment options （Review）[J].Med Int（Lond），2021，1（1） ：1.

[14]Molyneux AJ， Kerr RSC，Birks J，et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death，or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the Intemational Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT） longterm follow-up[J].Lancet Neurol，2009，8（5）：427-433.

[15]LiH，Pan R，Wang HX，et al.Cliping versuscoilingfor ruptured intracranial aneurysms：a systematic review and meta-analysis[J]. Stroke，2013，44（1） ：29-37.

[16] Yu LB， Fang ZJ， Yang XJ，et al. Management of residual and recurrent aneurysmsafter clippingorcoiling： clinical characteristics，treatments， and follow-up outcomes[ J]. World Neurosurg，2019，122 ：e838-e846.

[17]Drake CG，Vanderlinden RG.The late consequences of incomplete surgical treatment of cerebral aneurysms[J].J Neurosurg，1967，27 （3） ：226-238.

[18] Sindou M， Acevedo JC， Turjman F. Aneurysmal remnants after microsurgical clipping：classification and results from a prospective angiographic study （in a consecutive series of 305 operated intracranial aneurysms）[J]. Acta Neurochir（Wien），1998，140 （11）：1153-1159.

[19]Marbacher S， Griter BE， Wanderer S，et al. Risk of intracranial aneurysm recurence after microsurgical clipping based on 3D digital subtraction angiography[J].J Neurosurg，2022，138（3）： 717-723.

[20] Kim P，Jang SJ. Management of recurrent cerebral aneurysm after surgical clipping：clinical article[ J].J Korean Neurosurg Soc， 2018，61（2） ：212-218.

[21] Spiotta AM， Hui F， Schuette A， et al. Patterns of aneurysm recurence after microsurgical clip obliteration[J].Neurosurgery， 2013，72（1） ：65-69；discussion69.

[22]KashimuraH，Ogasawara K，Kubo Y，et al.Microsurgical remval of previously placed aneurysm clips and application of new clips for recurrent cerebral aneurysms. Technical note[ J]. J Neurosurg， 2007，107（4） ：881-883.

（收稿2024-11-12 修回2024-12-28）