血管內治療和顯微外科治療顱內囊狀未破裂動脈瘤的臨床療效評價：一項大型Meta分析

【摘要】目的系統評估血管內治療（EVT）和顯微外科治療（MST）顱內未破裂動脈瘤的危險因素。方法計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Web of Science、Karger 和 Thieme 醫學期刊數據庫（檢索時限2011年1月1日—2024年8月30日）。對于其中報告并發癥危險因素數據的研究通過優勢比 （O R） 及相應95% 置信區間 （C I） ，并使用加權隨機效應模型估計合并值。結果二組患者并發癥共同相關的危險因素包括糖尿病[ ） Plt;0.001 小、心臟合并癥[ （ 0.001]、后循環動脈瘤位置 1.74）， 。結論本研究確定了顱內未破裂動脈瘤手術并發癥的危險因素，未來仍需繼續完善多中心前瞻性隊列研究以佐證本研究的結果和結論。

【中圖分類號】 R743 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2025）02-0131-07

Abstract： Objective To evaluate risk factors for clinical complications associated with endovascular treatment（ EVT） and microsurgical treatment（ MST）. Methods PubMed， Cochrane Library， Web Science， Karger and Thieme medical databases for studies published between January 1， 201l and August 30， 2024 were retrieved. For studies reporting data on risk factors for complications， values odds ratio（ O R） with 95% confidence interval （C I） and pooled values were estimated by weighted random-effects model. Results Collective risk factors associated with both MST and EVT complications were diabetes melitus （ 95%C I=1.03-2.03 ）， Plt; .81（ 95% C I=1 . 05 - 3.13）， ， heart comorbidity 2.81（ 95%C I=1.57-4.79 》， （ 95%C I=1.53-3.37 ）， $P{lt;}0.001＼$ ，and posterior circulation aneurysm location[ （ ， ， （ 95%C I=1.15-1.74 ）’ Plt;0.001 . Conclusions This study identifies risk factors for surgical complications unruptured intracranial aneurysms. However， multicentric prospective cohort studies are needed to furr validate our findings in future.

Key words： unruptured intracranial aneurysm； endovascular treatment； microsurgical treatment； meta-analysis

在普通人群中囊狀顱內未破裂動脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）的患病率約為 。由于腦成像的質量和可用性不斷提高，偶然發現UIA的數量正在逐漸增加[2-3]。多數UIAs并無臨床癥狀，但部分可能破裂，引起蛛網膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）。SAH是一種預后不良的腦卒中亞型（病死率約為 35% ），患者罹患的平均年齡為 60 歲[4]。通過血管內治療（endovasculartreatment，EVT）或顯微外科治療（microsurgicaltreatment，MST）對UIA進行預防性治療可以降低SAH的風險，但兩種治療方式都存在嚴重術后并發癥的風險[5]。目前，針對UIAs 的治療決策主要是在破裂風險、治療并發癥風險、預期壽命和患者焦慮程度之間進行權衡。對于破裂風險的估計，可以使用預測模型，根據一些容易獲得的風險因素提供未來5年破裂的絕對風險[67]。對于UIAs 治療并發癥風險的估計仍缺乏這樣可靠的數據[5.8]。現有的最佳可用證據來自2012年和2013年發布的關于EVT和MST的手術發病率和病死風險的薈萃分析[9-10]。然而，自從這些研究發表以來，隨著越來越多先進的血管內方法被使用，如支架輔助或球囊輔助彈簧圈栓塞技術、血流導向支架、WovenEndoBridge（WEB）瘤內擾流裝置（簡稱WEB裝置），EVT已進一步轉變為主要的治療方式。此外，之前的Meta分析除了亞組分析外，并沒有關注并發癥的危險因素。因此，本研究除了評估EVT和MST兩種治療方式的臨床并發癥和病例死亡風險外，還對EVT和MST臨床并發癥的現有風險因素數據進行了Meta分析，并分別評估了過去幾年越來越多地應用于臨床實踐的先進血管內治療方法的并發癥風險。現報告如下。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略計算機系統檢索PubMed、Cochrane圖書館、Web Science、Karger 醫學科學和Thieme醫學期刊數據庫2011年1月1日—2024年8月30日發表的，接受EVT和MST治療UIAs并報道其臨床并發癥、病死率風險以及危險因素的相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，包括“unruptured”“incidental”“ intracranial aneurysm”“aneurysm（s）”“endovascular”“surgical\"“treatment\"“management”“procedure”“procedure”“prevention”“outcome”“complication（s）”“morbidity”“mortality”“safety\"等。以Cochrane圖書館為例，其具體檢索策略見圖1。

此外，追溯納人文獻的

參考文獻，以補充獲取相關文獻。本次系統評價和Meta分析完全根據PRISMA （ preferred reporting items for systematicreviews and meta-analyses）聲明[11]和 MOOSE（meta-analysis observational studies in epidemiology）指南[12]進行，并在PROSPERO（internationalprospectiveregister systematicreviews）系統完成注冊（審批號：CRD42024641207）。

1.2 研究選擇和數據提取

1.2.1納入標準（1）研究采用縱向設計，并記錄臨床并發癥和/或病死率風險；（2）研究樣本例數包括至少50例18歲及以上的UIA患者，且接受選擇性EVT（如支架或球囊輔助彈簧圈栓塞技術、使用血管內支架或血流導向支架或使用WEB裝置），或MST（僅包括開顱動脈瘤頸夾閉術）；（3）可從數據中獲得臨床并發癥危險因素的粗略或調整后的統計推斷效應值以及相應 95% 置信區間（confidenceinterval，CI）；（4）僅包括囊狀UIA患者。

1.2.2排除標準（1）動物實驗；（2）關于與動靜脈畸形相關的動脈瘤或患有特定疾病的人群（如膠原蛋白紊亂、煙霧病或綜合征、侏儒癥或自身免疫性疾病）的研究報告；（3）先前破裂的動脈瘤、無法與其他UIA鑒別的研究；（4）未分別報告破裂和未破裂動脈瘤治療結果的研究。

1.2.3評價指標（1）手術臨床并發癥，定義為導致暫時性或永久性病損或死亡，并在手術期間或術后30d內發生的并發癥。包括顱內缺血性（短暫性腦缺血發作或缺血性中風）和出血性（腦出血、硬膜下或硬膜外血腫和術中破裂）并發癥，以及導致臨床結果惡化的未特定型并發癥；（2）病死率，定義為手術期間或手術后 內發生的所有死亡。

1.2.4數據提取及文獻質量評估第一作者對全文進行數據提取，使用紐卡斯爾-屋太華量表（NewcastleOttawascale，NOS）獨立評估偏倚風險和合格性[13]；通信作者對提取數據進行交叉驗證；如存在分歧，則與第三位作者協商解決。資料提取內容主要包括：（1）研究特征：研究人群規模、隨訪時間、結局評估和使用的量表；（2）患者一般資料特征：隊列的平均年齡、性別分布、動脈瘤大小和動脈瘤位置；（3）治療方式EVT或MST；（4）根據對風險因素的研究報告，對給定風險因素和調整因素的風險估計。

1.3統計學分析本研究分別對EVT和MST的病死率進行單獨分析，并分析患者的并發癥風險因素。使用混合效應Logistic回歸模型對二分類數據進行Meta分析。根據 Q 和 值進行異質性檢驗，根據檢驗結果選取不同的效應模型。為了評估各研究的潛在異質性來源，根據方法學質量（ NOS？7 分定義為高質量研究）進行附加的亞組分析。使用每個研究時期的中位年限進行Meta回歸分析，以表示每年并發癥風險或病死率的百分比變化。對于每一項報告并發癥危險因素數據的研究，計算 95%C I 的風險比（risk ratio，RR）或優勢比（odds ratio，OR）。Egger's檢驗用于分析發表偏倚，并進一步進行敏感性分析，以評估合并結果中的離散值。 表示差異具有統計學意義。

2結果

共檢索出相關論文4210篇，最終納人116項研究，文獻篩選流程及結果見圖2。MST組納人55項研究包括34819例患有35402個UIAs的患者；EVT組納人75項研究包括72170例患有73436個UIAs的患者。其中，116項研究中的14項（ 12.07% ）同時報告了EVT和MST，累計33676例患者。

所納人研究的詳細情況見表1。絕大多數研究均為回顧性研究，54項（ 98.2% ）MST研究，共34748例患者；68項 （90.7% ）EVT研究，共71098例患者。約 20% 的研究（15項EVT研究，包含10412例患者；及12項MST研究，包含4264例患者）具有較高的方法學質量。

EVT的合并臨床并發癥風險為4.96（ 95%C I= ）， ；缺血性并發癥為2.82（ ， Plt;0.001 ；出血性并發癥為0. ；病死率為0.3 。在15項高質量（ NOS？7 分）的EVT研究中，臨床并發癥風險為4.30 ；病死率為 。在17項研究中的所有患者均接受了先進的血管內治療方法，合并臨床并發癥風險為6.13（ ；病死率為0.43（ 95%C I= 。見表2。

75項EVT研究中的44項報告了手術并發癥的各種危險因素（圖3）。與EVT并發癥相關的危險因素為高脂血癥[ O R=1 .76（ 2.37）， Plt;0.001 ]、糖尿病[ O R=1.81 （ 1.05～3.13）， 、心臟合并癥[

2.27（ Plt;0.001 ]、寬頸動脈瘤 或瘤體/頸比 gt;1.5，O R=1.7 1（ 95% 】， P=0.002 、后循環動脈瘤位置廠 O R=1.42 （ ， 、多發性動脈瘤[ O R=1.08，

P=0.016 」、支架置人 8.09）， P=0.001 」、支架輔助彈簧圈栓塞術 O R= 1.82（ ， Plt;0.001 ]、球囊輔助彈簧圈栓塞術[ O R=1.25 （ 95%C I=0.71， 。

MST的合并臨床并發癥風險為8.34（ 95%， Plt;0.001 ；缺血性并發癥為2.52（ 95%C I=1 .62～3.91）， ；出血性并發癥為1.23（ ）， 0.001；病死率為0.10（ ，Plt;0.001 O

在12項高質量（ 分）的MST研究中，臨床并發癥風險為6.89 ）， P= 0.022，病死率為20.38（ ） P=

45項MST研究中的27項報告了手術并發癥的各種危險因素（圖4）。與MST并發癥相關的危險因素為吸煙[ O R=1.95 （95%， 」、凝血功能障礙[ O R=2.14 （ ）， 、使用抗凝藥[ ）， Plt;0.001 1、糖尿病I ， 、心臟合并癥[ O R=2.81（ ）， Plt; 0.001）］、后循環動脈瘤位置[ O R=7.22（95%= 3.70 。

由于所納入的部分研究具有較大效應值，存在一定離散可能，故采用留一交叉驗證法逐一排除每個研究，然后重新進行合并分析，來觀察單個研究對整體效應量的影響。逐一剔除各研究后，結果顯示合并效應量并未發生改變意義的變化，表示本研究的結果比較穩定（見圖5）。

漏斗圖顯示在匯集估計線附近的研究分布均勻，表明存在小規模效應或發表偏倚的可能性較小（ ， ），見圖6。Egger's檢驗結果也提示不存在發表偏倚（ ，見圖7。

3討論

本研究提供了對囊狀UIA當前預防性EVT和MST的臨床并發癥和病死率的風險估計，并確定了兩種治療方式的幾個患者相關、動脈瘤相關和治療相關的風險因素。本研究發現，EVT的臨床并發癥合并RR值與之前EVT系統評價中的結果一致[9.14-15]。相比之下，MST 的臨床并發癥合并 RR 值略高于之前研究結果[10，16]。此差異可能是基于所納入的大多數研究為外科醫生或介入科醫生進行的回顧性分析，這存在一定主觀判斷導致的信息偏倚。另一個潛在原因是，每個醫療中心的治療量越大，預防性動脈瘤治療的經驗就越多，從而降低了并發癥發生風險[17]。本研究發現，支架置人術及支架輔助彈簧圈栓塞術與并發癥風險增加相關，但球囊輔助彈簧圈栓塞術則不然。Naggara等9發現，使用分流裝置（如WEB、支架或球囊輔助彈簧圈栓塞技術、血管內支架或血流導向支架等）的EVT與出現不良預后結果的風險更高相關。關于各種先進血管內治療方法結果的非隨機對照試驗的系統綜述證實，與標準可脫性彈簧圈栓塞術相比，先進血管內治療方法的并發癥風險增加[18-23]。然而，這些分析中的大多數研究并未嚴格區分囊狀和非囊狀動脈瘤，這使得它們的結論不嚴謹，本研究僅分析囊狀UIAs的結局數據，故提高了結果的準確性。有研究發現，EVT并發癥的危險因素包括年齡、性別、動脈瘤直徑、動脈瘤位置和動脈瘤瘤頸大小[9，16，24]，MST并發癥的危險因素是年齡、動脈瘤大小和后循環動脈瘤位置[10.19]。目前，現有分析都沒有將心血管危險因素作為EVT或MST并發癥的潛在危險因素。

本研究進一步分析各種先進的血管內介人治療方法和并發癥風險之間的關系，從現存文獻中已知的危險因素的基礎上補充增加幾個新的與UIAs治療方式相關的危險因素。此外，本研究有效實現了EVT和MST的聯合Meta分析，全面闡述了各種心血管危險因素對兩種治療方法的影響。但本研究也存在一定的局限性。首先，所納人的研究具有非隨機性，這使得它們容易出現各種來源的偏倚，如選擇偏倚。截至目前，僅有一項已發表的關于EVT與MST在囊狀UIAs患者中的隨機臨床試驗，該試驗將并發癥發生率作為次要結果進行評估[15]。其次，在納人的研究中，只有大約 20% 的研究具有較高的方法學質量。第三，對EVT和MST臨床并發癥危險因素的Meta分析依賴于原始文章中給出的危險因素及其參照的定義和分類，對于其中個別危險因素，如年齡和EVT，則沒有可比性且不能合并，或只能合并一個子集。最后，納人研究在經亞組分析后仍存在較高異質性，但對高方法學質量研究的合并結果的單獨解讀也具有一定意義。

本研究從循證醫學角度系統評價了EVT或MST治療UIAs的臨床并發癥及病死率，研究發現并發癥風險因患者相關、動脈瘤相關和治療相關的多個危險因素而異。高方法學質量的研究所提供的個體患者數據可用于進一步擴展分析。未來需繼續完善多中心前瞻性的隊列研究，即可根據個體不同危險因素概況開發數學模型來預測個性化的手術并發癥風險。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。作者貢獻聲明：桑小麗、李晨曦負責起草文章，查閱文獻及分析，解釋數據；李晨曦、鄭亞杰負責統計分析；桑小麗、陳小紅負責交叉核對調研結果；蘇麗萍獲取研究經費；李晨曦負責課題監管與指導，文章的審閱及修訂。

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