全神經內鏡技術經眶上外側入路切除鞍區腫瘤療效分析

【中圖分類號】 R651;R739.41 【文獻標志碼】A 【文章編號】 1672-7770（2025）02-0201-04

Abstract： ObjectiveTo summarize the clinical effect full-neuroendoscopic trans-lateral supraorbital approach in the treatment sellar tumors.Methods clinical data 18 patients with sellar tumors admited to the the First People's Hospital from January 2O2O to June 2O23 were analyzed retrospectively.All patients underwent full-neuroendoscope to remove tumors through trans-lateral supraorbital approach，and were follwed up for 12 to 36 months after surgery，with follow-up head magnetic resonance imaging. Results Total resection was achieved in 15 cases（83. 3% ）and subtotal resection in 3 cases（16. 7% ）. Postoperative hypopituitarism occurred in 2 cases ， transient diabetes insipidus and water-electrolyte disturbance in3 cases，frontal lobe contusion in1case and intracranial infectionin1 case.After 12 -36 months follow-up，there was no recurrence tumor and no progress residual tumor. ConclusionsIt is safe and efective to remove sellar tumors through trans-lateral supraorbital approach by full-neuroendoscope.

Key words： neuroendoscopy surgery； lateral supraorbital approach； microsurgery ； sellar tumor

鞍區位于顱底中央，位置深在，結構復雜，毗鄰重要血管神經，是神經外科手術難度最高區域之二[1]。傳統顯微外科開顱手術存在顯露不清、腦組織牽拉過多等諸多弊端[2]，而近年來內鏡經鼻入路由于其避免腦組織牽拉、保護視神經和頸內動脈等重要結構的優勢，在鞍區腫瘤的手術治療中展現出獨特的作用與價值[3-5]，然而，腦脊液鼻漏、顱內感染等問題亟待解決，且該入路對對偏側生長的腫瘤難以切除。神經內鏡經眶上外側入路相關技術[6]為鞍區腫瘤治療提供了全新的手術思路。本研究回顧性分析2020年1月—2023年6月常州市第一人民醫院神經外科收治的18例鞍區腫瘤患者，旨在探討全神經內鏡技術經眶上外側人路治療鞍區腫瘤的臨床療效。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入18 例鞍區腫瘤患者，其中男8例，女10例；年齡41＼～76歲，平均年齡63歲；垂體瘤4例，顱咽管瘤7例（復發1例），腦膜瘤7例（鞍結節腦膜瘤5例，前床突腦膜瘤2例）。17例患者為首次手術治療。首發癥狀包括視力下降7例，視物重影2例，頭暈頭痛5例，嘔吐1例，肢體乏力2例，無癥狀（體檢發現）1例。術前檢查發現垂體功能低下者2例，余內分泌檢查均無異常。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2影像學檢查術前均進行鞍區計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及三維重建，明確顱底骨質氣化、受侵及腫瘤鈣化情況，辨認重要顱底解剖結構。核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）平掃及增強明確腫瘤性質、大小、生長或侵襲方向，其中鞍上生長12例，突入第三腦室2例，突向偏側或兩側6例，瘤體直徑 2～5cm ！平均 3.7cm 。

1.3手術器械Karl Storz內鏡 及 鏡頭）、氣動臂裝置、動力系統、內鏡經鼻蝶手術專用器械（KarlStorz可塑型吸引器、垂體瘤角度刮匙）等。

1.4手術方法患者均采用氣管插管全身麻醉，術前常規放置腰大池引流，仰臥位，固定頭架：使頭偏向腫瘤對側 ，后仰 。切口起自顴弓上耳屏前約 1cm ，以額骨顴突為中心弧形行向前上方，止于鬢角。常規切皮翻開皮瓣，暴露顴突。在顴突后關鍵孔處鉆孔，用銑刀銑出一大小約 4cm× 3cm 骨窗，弧形剪開硬腦膜并向前下翻開懸吊，置入神經內鏡，開放側裂池近端釋放腦脊液，無牽拉狀態下顯露腫瘤，鏟除腫瘤基底（如術前診斷為腦膜瘤），瘤內減壓，分離瘤周界面，逐漸暴露同側視神經、頸內動脈、垂體柄（根據腫瘤浸潤程度決定是否切除），打開各個間隙（根據需要打開終板），利用成角度刮匙、吸引器深入鞍內及同側視神經下方，分塊切除腫瘤，更換角度鏡觀察同側視神經下方、第三腦室底部、鞍內，最后止血，水密縫合硬腦膜，關顱。

2結果

2.1手術結果術后3d內復查MRI顯示，15例獲得腫瘤全切（包括垂體瘤4例、顱咽管瘤6例、腦膜瘤5例），1例顱咽管瘤患者同側視神經下方少量殘留，1例腦膜瘤患者頸內動脈壁上少量殘留，1例腦膜瘤患者同側視神經管內少量殘留。術前視神經功能障礙者均獲得不同程度改善，無新發神經功能障礙。術后新發垂體功能低下者2例，一過性尿崩癥及水電解質紊亂3例，3個月后隨訪明顯改善。術后腰大池引流留置1d后拔除，1例顱內感染患者腰大池引流留置1周，結合抗感染治療，腦脊液指標廓清后拔除，平均術后住院天數 11d 。1例患者術后出現額葉挫傷，保守治療后痊愈，無死亡或重殘病例，格拉斯哥預后評分均為5分。

2.2隨訪資料所有患者隨訪12～36個月，復查頭顱MRI未見腫瘤復發，未全切腫瘤無增大。

2.3典型病例患者，男性，73歲，因“雙眼視力下降一年余”于2021年8月收治入常州市第一人民醫院。MRI提示鞍內及鞍上囊實性病灶，約 3.6cm× 4.0cm×2.4cm ，增強后呈明顯不均勻強化，考慮顱咽管瘤囊變伴鈣化（圖1）。行神經內鏡下經右側眶上外側入路腫瘤切除術（圖2），手術時長 3.5h ，術中出血 100mL 。術后3d復查MRI顯示腫瘤全切，病理結果為顱咽管瘤?；颊咝g后視力視野明顯改善，一過性尿崩，2個月后癥狀消失。術后6個月復查頭顱MRI腫瘤無復發。

3討論

鞍區腫瘤采用內鏡下擴大經鼻入路具有無腦組織牽拉、全切率高的優點[]，但顱底缺損、高流量腦脊液漏伴顱內感染[8-10]以及受限于頸內動脈難以向側方擴展是該人路的不足?？羯贤鈧热肼穂11-12]改良自翼點入路，減少了骨質的缺損，縮短了開顱時間，降低了顳肌的損傷[13]，尤其適用于主體位于鞍上而向側方侵襲較多的腫瘤。本研究中，異型垂體瘤向側方生長超過兩側頸內動脈，鞍結節腦膜瘤腦膜尾征相對較發達所需黏膜瓣過大，部分顱咽管瘤病例經術前評估需打開第三腦室造成高流量腦脊液漏[14-15]，因此選擇經眶上外側人路。

眶上外側入路由于其手術軸向的特點，在同側視神經及頸內動脈下方、鞍內及第三腦室底等區域仍然存在傳統顯微技術視野死角及深部照明不足的缺陷。神經內鏡技術具有多角度鏡及抵近觀察的優點[16]，恰好可彌補上述不足。本研究中，術者通過角度鏡（ 鏡）的使用可以早期發現垂體柄、直視下處理血管，結合內鏡下專用的彎頭吸引器、剝離子及刮匙等器械，向上暴露第三腦室底，向下暴露垂體窩死角處腫瘤，顯著提高了腫瘤全切率。

神經內鏡相較于顯微鏡，提供了更清晰的影像及更大的操作視角，從而在直視下采取銳性分離，避

A：打開側裂近端釋放腦脊液；B：第一間隙切除病灶；C：暴露對側頸內動脈；D：分塊切除病灶減壓；E：垂體柄位于病灶后方，有粘連；F：切除視交叉處殘留病灶包膜；G：病灶全切后鏡下全貌，穿支血管保留完好；H：術后骨窗及硬膜窗免了盲目拖拽、電灼[17-18]。本研究發現：（1）內鏡下觀察腫瘤包膜與蛛網膜界面及血管走行更為清楚，避免了穿支血管的損傷；（2）向鞍內生長或基底與鞍膈緊密相連難以吸出的腫瘤，可以利用角度鏡觀察垂體窩，配合垂體瘤刮匙在鞍內操作；向第三腦室底部生長的腫瘤仍然是不易觀察到的死角，同樣可以通過角度鏡進行觀察，必要時聯合終板切開進行切除；顱咽管瘤復發的重大因素在于垂體柄處腫瘤難以切除[19]，內鏡通過抵近觀察可以早期發現腫瘤與受累垂體柄的關系，從而進行有效分離與保護，最大程度切除腫瘤并減少復發；（3）內鏡固然能提供更寬的視野和操作角度，但仍然是有限的，對于同側視神經下方及向視神經管內生長的腫瘤，內鏡眶外側入路的視角仍然無法達到直視下切除腫瘤的要求，同時部分鈣化嚴重、質地韌、血供特別豐富的腫瘤，選擇內鏡經顱入路應當慎重，做好術前評估和準備。

神經內鏡鏡體本身有一定的占位效應，且存在鏡后盲區，故對空間的暴露更為嚴格[20]。術前常規放置腰大池引流，開顱初期即可獲得足夠的空間置入內鏡，隨著頸動脈池、視交叉池的逐步開放從容地進行操作，減少腦組織的牽拉。注意顱底突出骨質的磨除、硬膜外的妥善止血以及硬膜的牽拉方向，確保通常位于術野上方的內鏡鏡頭不會被遮擋、污染，能更有效地向深部置入發揮作用。采取多關節氣動臂取代機械臂進行手術，術前初步調整到位，術中調整時雙手操作，保證穩定性，肉眼直視下先行撤出，再次由淺及深垂直置人，盡量減少深部橫向操作。本研究中，術中均未使用牽開器，術后僅有1例出現額葉挫傷，考慮為腫瘤與腦組織粘連較重，剝離病灶所致，而非術中牽拉所致。

綜上所述，隨著手術技術的完善及經驗的積累，全神經內鏡技術經眶上外側入路切除鞍區腫瘤，有效地結合了內鏡及傳統顯微手術的優點，創傷小，全切率高，是一種安全有效的手術方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：唐科負責起草文章、查閱文獻及討論分析；蔣天偉、陸軍松負責數據收集影像分析；夏為民、邵耐遠負責手術及技術支持；周鵬負責課題監管與指導，文章的審閱及修訂，獲取經費。

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