糖尿病與頸動脈內膜剝脫術后并發癥發生率的相關性分析

【中圖分類號】R651；R743 【文獻標志碼】B 【文章編號】 1672-7770（2025）02-0210-05

Abstract：Objective To explore the correlation between diabetes and the incidence of complications after carotid endarterectomy（CEA）.MethodsA total of37O patientswhoreceived CEAat HandanFirst Hospital and Xingtai People's Hospital from January 2012 to December 2022 were colected.According to whether diabetes mellitus is complicatedor not，the subjects were divided into diabetic groupand non-diabetic group. Diabetic group had 139 patients （37.6% ），while 5O patientswith diabetes mainly treated with insulin （36.0% ），89 patients with diabetes treated only with oral hypoglycemic drugs（64.0%） . Non-diabetic group had 231 patients （62.4% ）.ResultsExcept for the high prevalence of dyslipidemia，coronary heart disease and peripheral vascular disease in patients with diabetes，the preoperative characteristics of other patients were similar. The incidence of postoperative cerebrovascular disease in diabetic patients （3.6% ）was higher than that in non-diabetic patients（ 0.4% ）（ P=0.03 ）.The incidence of postoperative heart failure in diabetic patients （5.8% ）was higher than that in non-diabetic patients （ P=0. 023 ）． The incidence of postoperative wound infection was 3，6% in diabetic patients and 0% in non-diabetic patients（ P=0. 007 ）.There was no significant diference infatal cardiac events，neurological eventsand mortality between thetwo groups（ Pgt; 0.05）．The proportion of total post-operativecomplications in the diabetic group was morethan twice as high as that in the non-diabetic group（ 20.1% Us 7.4% ， Plt;0.001 ）.ConclusionsDiabetes increases the surgical risk of CEA，but there isnosignificant increase intherisk offatality.Itisobserved that patientsonly treated with oral hypoglycemic drugs have a higher incidence of post-operative complications than patients treated with insulin.

Keywords：carotid endarterectomy；diabetes mellitus；post-operative complication

頸動脈狹窄是最常見的神經外科血管性疾病之一，且發病率呈上升趨勢。頸動脈內膜剝脫術（carotidendarterectomy，CEA）是當前臨床治療頸動脈狹窄的重要術式，其主要處理是將頸動脈病變處附著斑塊的內膜予以剝離，以此改善腦部血供，降低腦卒中發生風險[1]。CEA是治療分叉部頸動脈狹窄的首選方法，術后再狹窄率較低[2]。據文獻報道，在接受CEA的患者中，糖尿病患者的比例呈現遞增趨勢，從 10% 升至 25% 。糖尿病是普通人群中發生心肌梗死（myocardialinfarct，MI）和卒中的重要危險因素，也會影響CEA術后患者的預后[3]。有研究者認為，與非糖尿病患者相比，患有糖尿病的患者發生術后相關并發癥的風險高達兩倍[4]。另一些研究認為，糖尿病患者與非糖尿病患者在CEA術后在心臟病發病率、死亡率和卒中的風險上無明顯差異[5]。由于這些研究大多沒有納入糖尿病治療類型的差異進行分析，這可能是糖尿病對于患者CEA術后結局的影響的研究之間相互矛盾的原因。本研究納入2012年1月—2022年12月在邯鄲市第一醫院及邢臺市人民醫院接受CEA治療的370例患者，旨在探討合并及不合并糖尿病的患者CEA術后并發癥的發生率、糖尿病治療類型的不同影響，以及為手術安全性提供一些建議。

1資料與方法

1.1一般資料共納入370例患者，依據既往糖尿病病史及入院后監測血糖符合《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》糖尿病診斷標準將患者分為兩組。糖尿病組139例，其中主要應用胰島素治療糖尿病（常短效胰島素結合應用，口服降糖藥物1 種）的患者50例，僅應用口服降糖藥物的患者89例，男82例，女57例；年齡44～81歲，平均年齡（65.15+7.51 ）歲；術前血糖的中位數是 6.9mmol/L ；合并高血壓134例。非糖尿病組231例，男139例，女92例；年齡33～81歲，平均年齡 （64.81+7.72）歲；術前血糖的中位數是 5.5mmol/L ；合并高血壓213例。經頸動脈彩超檢查和計算機斷層掃描血管造影（computed tomographyangiography，CTA）后確定納入與排除標準。納入標準：（1）癥狀性患者6個月內有過非嚴重致殘性缺血性腦卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑朦），具有低中危外科手術風險；無創性成像證實頸動脈狹窄超過 70% ，或血管造影發現狹窄超過 50% ；且預期圍手術期腦率中和死亡率應lt;6% 。（2）非癥狀性患者頸動脈狹窄程度 gt;70% 的無癥狀患者，且預期圍手術期腦卒中發生率和死亡率應 lt;3% 。排除標準：除神經外科常規手術禁忌外，病變血管供血區腦梗死，已造成嚴重神經功能障礙的患者，嚴重腎功能不全的患者，以及嚴重心臟病的患者。本研究已通過邯鄲市第一醫院倫理委員會審批（審批號： 2023-L-024 ），符合《赫爾辛基宣言》原則，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方式及術前準備所有患者均在氣管插管全麻下行手術。所有患者均采用CEA常規手術模式，包括經典剝脫，外翻剝脫，改良剝脫，轉流剝脫等。所有患者術前完善相關化驗（包括糖化血紅蛋白檢驗）及檢查。所有術后合并并發癥的患者均接受了相關檢查，包括影像、實驗室等檢查。1.2.2抗血小板治療方案對于常規接受阿司匹林腸溶片和氯吡格雷的雙重抗血小板治療（簡稱雙抗治療）的患者，可調整為阿司匹林腸溶片的單抗治療，持續時長一周（最短不少于5d）后安排手術。手術當日暫停單抗給藥，術后 恢復單抗使用。鑒于術后血流動力學改善情況，可酌情在術后1個月恢復雙抗治療方案，或持續單抗治療。針對特殊情形，諸如心臟或顱內支架植入術后半年內（特別是術后3個月內）的患者，可考慮將雙抗轉換為單抗治療模式；對于心、腦缺血事件發生風險顯著增加的患者，持續雙抗治療直至手術當日，并于當日停止雙抗，術后9h起恢復單抗治療直至術后 24h ，后續恢復常規時間及劑量的雙抗治療。

1.2.3抗凝治療方案一般患者術前無需進行常規抗凝干預。在手術過程中，于阻斷血流前 3min 內，依據患者公斤體質量 ×2/3×125 （U）的劑量標準予以肝素靜脈注射。若阻斷時間超過 ，則追加首次用量的一半。術后亦不開展常規抗凝治療。對于存在特殊抗凝需求的患者，例如合并房顫、體循環栓塞等情況，原先應用華法林抗凝治療的患者需在術前5日停止用藥，術后 12～24h 恢復原劑量抗凝治療；針對特殊高風險栓塞患者群體，可考慮采用低分子肝素進行抗凝橋接處理。對于應用利伐沙班抗凝治療的患者，術前1日停止用藥，術后2～3日恢復用藥，通常不實施抗凝橋接操作。

1.3觀察指標對兩組間人口學特征和危險因素（性別、年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙、血脂異常、冠心病、外周血管疾病、腦血管病、口服藥物、術前血糖及術后血糖）進行了多參數比較。比較兩組間術后腦血管病、心肌梗死、心力衰竭、神經功能損傷、外周血管病、呼吸道、傷口血腫、傷口感染、再狹窄等并發癥的發生率。術后1個月、6個月、1年行頸動脈超聲及CTA檢查。本研究的主要觀察結果是術后30d內的并發癥的發病率和死亡率，包括術后30d內的任何原因死亡和術后并發癥發病率，以及術后一年內頸動脈再狹窄的百分比。腦血管病包括短暫腦缺血發作（癥狀持續時間少于 24h 的短暫性腦缺血發作）和腦卒中（明確的腦梗死或者腦出血）。術后再狹窄定義為超聲或CTA證實的手術側頸動脈狹窄大于 50% 。對有心臟血管疾病病史的患者進行了負荷測試，病情較重者還進行了冠脈造影等評估。采用超聲對外周血管疾病進行檢查，必要時進行血管造影評估。對于術后神經系統的評估，使用改良的Rankin評分量表，神經損傷評估范圍從0到5。

1.4統計學分析使用SPSS25.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數 ± 標準差 表示，符合正態分布且方差齊性的組間比較采用獨立樣本 檢驗，不符合正態分布的采用中位數（第25、75百分位數） ]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以 n（%） 表示，組間比較采用 檢驗和Fisher精確檢驗。首先運用單因素二元Logistic回歸模型，對術后并發癥發生的潛在危險因素進行初步篩選。在此基礎上，進一步采用多因素二元Logistic回歸模型，深入探究影響術后并發癥發生的相關因素，并計算各因素的優勢比（oddsratio，OR），以此明確各因素對并發癥發生的影響程度。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術前主要特征糖尿病組139例 （37.6% ），非糖尿病組231例（ 62.4% ）。除糖尿病患者血脂異常患病率略高 ）、糖尿病患者合并更多冠心病 、外周血管疾病 Plt;0.001 ）和術前血糖 （Z=-9.77，Plt;0.001） 外，兩組患者的其他術前特征相似，差別無統計學意義（ Pgt; 0.05），見表1。此外，術后血糖監測結果顯示，糖尿病組的血糖水平為[7.9（6.4，10.3）]，非糖尿病組為[6.1（5.5，6.6）]，經統計學分析，二者存在顯著差異（Z=-8.93；Plt;0.001） 。

2.2術后并發癥術后糖尿病組患者的腦血管病發生率為3.6% ，顯著高于非糖尿病組患者的 0.4% （ P=0.03 ）。術后心力衰竭發生率在兩組間比較差異有統計學意義（ P= 0.023）。糖尿病組患者術后傷口感染發生率為 3.6% ，而非糖尿病組患者術后傷口感染發生率為 0% ，差異有統計學意義（ P=0.007 ）。本研究觀察到 0.9% 的非糖尿病組患者和0.7% 的糖尿病組患者有神經功能損害的癥狀，但差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。非糖尿病組患者術后再狹窄發生率為 2.2% ，糖尿病組患者術后再狹窄發生率為 2.2% ，差異無統計學意義（ 。兩組間術后心肌梗死、呼吸道并發癥及傷口血腫發生率均無統計學意義（ 。糖尿病組（3例心臟事件和2例神經事件）手術和術后死亡率為3.6% ，非糖尿病組（2例心臟并發癥和1例神經并發癥）死亡率為 1.3% （ ）。糖尿病組患者的總死亡率高于非糖尿病組患者，但無統計學意義（ Pgt;0.05） 。非糖尿病組和糖尿病組術后總并發癥發生率分別為 7.4% 和 20.1% ，所以糖尿病組患者術后總并發癥的發生率顯著高于非糖尿病組患者，見表2。

2.3并發癥發生的影響因素本研究以術后并發癥作為因變量，借助多因素Logistic回歸模型剖析術后并發癥的預測因素，模型納入的預測因子均來自單因素Logistic回歸分析中具有統計學意義（顯著性水平設定為0.05）的變量。研究結果顯示，術后并發癥存在兩個顯著預測因素：年齡（ β= 0.094 ）， O R=1.10 ，這表明患者年齡每增加1歲，術后并發癥的發生風險便會增加 10% ；糖尿病（ β=1.225 Plt;0.001 ）， O R=3.41 ，意味著在控制模型中其他混雜因素后，糖尿病患者發生術后并發癥的風險是非糖尿病患者的3.41倍，見表3。

□服降糖藥物組和胰島素組的術后并發癥發生率分別為 27% 和 。口服降糖藥物發生術后并發癥的頻率明顯高于使用胰島素的患者。根據糖化血紅蛋白（HbA1c）不同水平對糖尿病組患者進行分析顯示，術后無并發癥組HbA1c水平為 7.6±0.96 ，術后并發癥組HbA1c水平為 8.4±0.95（Plt;0.001） 。糖尿病組患者中術后合并并發癥的患者比無并發癥的患者有更高的HbAlc水平。

3討論

既往有多項研究表明，糖尿病患者合并有較高的低密度脂蛋白水平、冠狀動脈疾病和外周動脈疾病[6-8]，這與本研究的結果是一致的。有研究表明，CEA術前危險因素，如動脈粥樣硬化和糖尿病對患者30d死亡率和卒中均有影響[9]。謹慎對待相關問題，并使用他汀類藥物可以降低CEA術后的死亡率和卒中發生率。

最常見的術后并發癥（如腦血管、心臟、呼吸功能、傷口感染）在糖尿病患者中更常見，術后總并發癥發生率差別顯著，但總死亡率無顯著差異。近期多項研究顯示糖尿病與CEA后卒中風險增加有關[10-I1]。相反，另外一些研究顯示糖尿病患者和非糖尿病患者術后并發癥的發生率沒有顯著差異[5，12]。術后心臟并發癥，心肌梗死在非糖尿病患者與糖尿病患者間無統計學差異，但是，心功能不全存在差異。在本研究中，糖尿病組患者術前合并更多的冠心病等心臟基礎疾病更容易發生心力衰竭。一項薈萃分析結果顯示，糖尿病與CEA圍手術期卒中、死亡和長期死亡的風險增加有關，但與圍手術期MI無關[13]；Jeong等[14]指出，CEA術后糖尿病組患者更多容易發生心功能不全，差異顯著，但是心肌梗死的發生率無顯著差異；CEA術后 30d 的死亡率，糖尿病患者并不比非糖尿病患者高；Long等[15]研究發現，糖尿病患者術后并發癥的風險是非糖尿病患者的兩倍，這些都與本研究的結果一致。糖尿病組傷口感染發生率顯著升高。對于血管手術，血糖控制不佳與感染之間的關聯已被證明[16]，糖尿病可能會增加傷口和全身感染的可能性，手術前HbA1c水平應該控制在 7% 左右，以減少感染的發生率。

對比胰島素治療的糖尿病患者，僅接受口服降糖藥物治療的糖尿病患者術后并發癥的發生率更高。本研究認為，與單純口服降糖藥物相比，應用胰島素較單純應用口服降糖藥物能更好地控制血糖水平。應用胰島素是否會增加心血管風險仍然存在爭議。一方面，胰島素更有可能應用于心血管風險明顯較高的晚期糖尿病患者；另一方面，外源性胰島素可能導致異常低血糖和高胰島素血癥，這可能與不良結局有關。一項研究發現[17]，應用胰島素治療糖尿病和未應用胰島素治療糖尿病都與CEA術后短期和長期MACE風險增加有關。應用胰島素治療糖尿病的患者可能比未應用胰島素治療糖尿病的患者，施行CEA手術有更高的心血管風險。此外，在接受CEA手術的無癥狀頸動脈狹窄患者中，應用胰島素治療糖尿病和未應用胰島素治療糖尿病都不會增加長期死亡的風險[5]

在血糖長期調節方面，有術后并發癥的患者糖化血紅蛋白水平明顯高于對照組。Tanashian等[18]發現，糖尿病與腦缺血的風險增加和術后并發癥的發生率增加有關，并與術前血糖（ 8.0mmol/L 和糖化血紅蛋白（ 7.8%～8% ）的升高有關。Dimic等[4]發現，糖化血紅蛋白 gt;7% 的糖尿病患者短暫性腦缺血發作/腦梗死的累積發生率較高（ 。有研究指出，在接受血管手術（包括CEA）治療的患者中，血糖控制不佳（術后血糖水平gt;180mg/dL ）與術后并發癥的發病率和死亡率有關[19-20]。控制糖尿病患者的血糖水平可降低頸動脈內膜剝脫術后并發癥的發病率和死亡率，血糖控制良好的糖尿病患者比控制不佳的糖尿病患者的預后要好得多，其結果與非糖尿病患者相當[21]。

綜上所述，糖尿病組患者CEA術后總并發癥發生率明顯高于非糖尿病組患者，術后更容易發生腦血管病、心力衰竭及傷口感染。單純口服降糖藥物的糖尿病患者比胰島素治療的糖尿病患者術后并發癥發生率更高；有并發癥的糖尿病患者中HbA1c水平明顯更高。這些結果表明，CEA是一種安全、有效的治療方法，適用于有顯著頸動脈狹窄的糖尿病和非糖尿病患者，術前應用胰島素控制血糖和糖化血紅蛋白水平到理想狀態，更有益于減少術后并發癥。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張鵬負責研究設計、參與手術、數據分析和文章撰寫；王志強、商淑玲負責手術操作，對研究方法提供了專業建議；王浩、張西科、馮青葉、興辰負責數據收集，數據分析；曹英肖負責研究設計、參與手術，對研究的整體方向和實施提供了關鍵指導。

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（收稿2024-09-24修回2024-10-17）