神經內鏡經旁正中入路在高血壓性小腦出血手術中的操作自由度及效果評價

【中圖分類號】R743；R651 【文獻標志碼】B 【文章編號】1672-7770（2025）02-0215-04

Abstract：ObjectiveTo explore the operational freedom treatment eficacy the paramedian endoscopic approachin surgeries for hypertensivecerebellarhemorrhage.MethodsThe clinical data 11patients with hypertensivecerebelar hemorrhage who underwent the paramedian endoscopic approach in Neurosurgery， Liaoning Hospital wereanalyzedretrospectively.The preoperative consciousness level，hemorrhage extent，operation time postoperative hematoma clearanceratewere observed.ResultsImmediate postoperative head CT scans showed that the hematoma clearance rate was over 90% in 10 patients 70% -90%in1 patient.After 3 months follow-up，1O patients survived 1 died.According to the modified Rankin scale，8 cases scored 0-2 points，2 cases scored 3 points，O cases scored 4-5 points，1 case scored 6 points.ConclusionsThe paramedian endoscopic approach for treating hypertensive cerebelar hemorrhage fers high operational freedom，allowing precise eficient hematomaremoval，reducing surgical trauma complications， promoting neurological recovery.Itisasafeefective minimallyinvasive treatment method.

Key words：hypertensive cerebellar hemorrhage；neuroendoscopy；surgical treatment

高血壓性小腦出血是高血壓腦出血的重要類型之一。后顱窩內部空間局促，彈性容量受限，并且由于該區域的結構異常復雜，疾患一旦產生便可能在短時期內急劇惡化，導致 15%～23% 的患者狀況不斷加重，殘疾和死亡風險隨之升高，極大危及患者的生活質量和存活率[1-2]。在臨床治療中，多數情況下選擇手術治療方式[3-4]，旨在清除顱內血腫，恢復腦脊液循環，降低后顱窩壓力和解除腦干受壓，從而保護腦干功能。枕后幕下開顱血腫清除術雖屬于常見的外科操作，但由于此種手術切口長，創傷大，耗時較多并容易出現多種并發疾病情況，故在實際醫療過程中應用受到一定限制[5]。神經內鏡手術因其創傷小、效率高、止血更徹底和副損傷小的特點，在神經外科手術中具有獨特的優勢。相比傳統手術，神經內鏡手術能更精準地定位和清除血腫，減少對周圍腦組織的損傷，縮短術后恢復時間，減少并發癥的發生。本研究通過對2021年1月—2022年12月在遼寧省健康產業集團鐵煤總醫院的神經外科接受神經內鏡經旁正中入路治療的11例因高血壓引起的小腦出血患者的治療經驗總結，進一步探討神經內鏡經旁正中入路在高血壓性小腦出血治療中的應用和效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入11例因高血壓引起的小腦出血患者，并對其行神經內鏡經旁正中入路手術。11例患者中，男6例，女5例；年齡54～83歲，平均年齡為65歲；所有患者均有明確高血壓病史，發病時癥狀為頭痛、頭暈、惡心嘔吐和意識障礙等。納入標準：（1）患者初次遭遇腦出血，且過去無相似疾病記錄；（2）所有患者均有明確的高血壓病史，入院時血壓均高于 140/90mmHg ，提示高血壓狀態尚未得到有效控制；（3）患者住院初期的格拉斯哥昏迷指數（Glasgowcomascale，GCS）量表評估得分介于6～12分范圍內，顯示意識受損較為嚴重；（4）頭部計算機斷層掃描（computedtomography，CT）掃描明確顯示為小腦出血，出血量在 10～ 20mI 之間，平均出血量為 16.5mL， 。排除標準：（1）存在動脈瘤或血管畸形的患者，確保出血單純為高血壓引起；（2）正在接受抗凝劑治療的患者也被排除在外，以避免術中和術后出血風險因素對手術效果的干擾；（3）排除由腦腫瘤引發的卒中，確保研究對象的出血類型一致；（4）排除發生腦疝、深度昏迷或處于瀕死狀態及多器官衰竭的患者，這類患者預后較差，不適合作為本研究對象。通過明確和詳細的入選與排除標準，確保研究對象的同質性，保證研究結果的可靠性和科學性。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法患者從發病到手術的時間為 3～18h ，平均8.5h ，所有患者均采用氣管插管全麻?；颊呷扰P位，患側在上，頸部充分展開。首先根據CT結果在頭皮表面標記出血腫的范圍，以確保手術的準確性；在橫竇下約 1cm 中線旁開 2cm 選擇手術切口；沿著標記的位置做一個 4cm 長的縱向切口，以便順利進入手術區域，這一過程確保了手術切口的精確定位和合理的操作空間。切開頭皮后撐開，鉆一個直徑約 2cm 的圓形骨孔，懸吊硬腦膜，并以十字形方式切開硬腦膜，注意保護皮層血管。通過皮層使用球囊擴張器植入鏡鞘，建立手術通道。面對腦內出血量大且顱內壓升高的患者，首先通過穿刺手段排出血腫腔內的積血，以此降低腦內壓力，隨后再建立手術通道。用 鏡頭，通過鏡鞘進入血腫腔。左手執鏡，右手操控吸引器，由手術視野正下方逐層深入向前及向后順序排除視野內積血，以維持手術視野的清晰，發揮神經內鏡手術的技術優勢。待顱內壓力減退，視野內不再有新的血腫流入時，借助 內鏡并調節其視角來檢查四周的血腫殘存情況。若血腫破入第四腦室，在神經內鏡的協助下，通過血腫破口進入第四腦室，清理掉第四腦室內的血腫。手術過程中，要確保中腦導水管中的腦脊液流動暢通，這驗證了腦脊液循環系統的正常功能。血腫清除過程中若發現責任血管，內鏡支撐臂固定內鏡，一手持雙極電凝，一手持吸引器，用雙極電凝夾持責任血管，反復低電流電凝直至無活動性出血。隨后提高動脈血壓 20% 確認止血效果，非責任血管處的滲血不需特殊處理。操作注意事項包括輕柔使用吸引器，以最大程度避免損傷血腫壁和周圍腦組織，從而減少血腫腔內滲血的可能性。在腦室手術中避免使用止血材料，以免這些物質干擾腦脊液的正常流動。手術結束后的程序一般包括在積血處放置一根排液管，而且要確保硬腦膜縫合得非常緊密，無需對開顱骨孔進行修補。引流管一般應在術后 內拔除，以促進術后的正常恢復。

2結果

手術時間平均為 （1.9±0.5）h 。手術后立即進行頭部CT掃描，結果表明其中10例患者的血腫清除率超過 90% ，1例患者的積血也已基本清除（清除率為 70%～90% ）。手術過程中均未輸血。經手術治療的所有患者，術后3天內取出用于排血的引流管，沒有發生術后出血、大腦感染或腦積水的狀況。術后隨訪3個月的數據表明，生存10例，死亡1例。根據改良Rankin評分量表，0～2分8例，3分2例，4～5分0例，6分1例（該名患者因高齡和多次肺部感染，于術后4周因腦卒中并發肺炎死亡），見圖1-3。

3討論

自發性腦出血中，因高血壓引起的小腦出血所占比例為 。這一部位因其解剖結構復雜與空間局促，導致代償機制有限。血腫或腦水腫可能會壓迫腦干，這不僅會影響該區域的動靜脈血液流通，還可能引起腦脊液通路阻塞，致使急性阻塞性腦積水的發生，并可能觸發枕骨大孔疝形成，這是一種生命危險狀態[7]。當小腦出血擴散至腦室系統時，若阻塞了腦脊液的正常流通路徑，不但刺激延髓生命中樞，還可能導致呼吸循環功能快速衰竭的問題[8]。預后通常不佳，病死率、致殘率高[9，因而盡快消除血腫非常關鍵，它有助于減輕對腦干的壓力，重建腦脊液的流通，降低對神經系統的傷害，并有助于神經功能的恢復。目前在中國，如果患者的小腦血腫體積達到或超過 ，或者由于腦干及第四腦室的壓迫導致梗阻性腦室積水，這種情況通常會被視為實施小腦出血手術治療的醫療條件[1]。開顱顯微鏡下血腫清除是治療高血壓性小腦出血的常用術式[12-14]，盡管能夠有效清除血腫，但需較大切口、手術暴露時間長，術后并發癥較多，較大的皮膚切口和皮層造口，可能會造成腦脊液漏，皮下積液，增加了顱內感染的機會及術后并發癥[15]，影響術后恢復[16]，在臨床中應用受到限制[17]。

近年來，神經內鏡的臨床應用日益成熟，其微創、直視、視野廣、圖像清晰和分辨率高的優勢逐漸顯現[18]，且患者耐受性更好[19]。神經內鏡手術采用顱鉆鉆孔，建立直徑 2cm 的骨窗，術后無需進行修補，減少了額外的創傷和恢復時間。手術的程序流程簡潔，所需施術時間短暫，手術期間失血量小，對患者所造成的傷害輕微，且對健康腦細胞的影響與損害相對較小，有效減少了手術后出現并發癥的概率[20]。血腫清除快速，減壓迅速，有效緩解了腦組織的壓迫。由于小腦血腫位置表淺，手術通道較短，操作簡易且高效。

操作自由度是指手術器械在術野內的活動范圍、視野覆蓋度及操作靈活性。神經內鏡經旁正中人路通過小骨窗進入小腦區域，提供了良好的器械活動空間和視野覆蓋度。內鏡的可視功能實現了“無術野盲區”，醫生能夠在清晰、直觀的視野下進行精準操作，器械活動范圍廣，操作靈活性高，能夠有效清除血腫并減少對周圍組織的損傷。神經內鏡經旁正中入路在小腦出血手術的效果評價指標：（1）血腫清除率：術后即刻頭部CT掃描顯示，10例患者血腫清除率超過90% ，1例在 70%～90% 之間，表明神經內鏡經旁正中人路能夠高效清除血腫；（2）神經功能恢復：術后隨訪3個月，8例患者改良Rankin評分為0～2分，表明神經功能恢復良好；（3）并發癥發生率：術后并發癥較少，僅1例患者因高齡和多次肺部感染死亡，其余患者未出現嚴重并發癥，表明該術式安全性高。

神經內鏡經旁正中入路在小腦出血手術的技術優勢：（1）微創性：神經內鏡經旁正中入路通過小骨窗進入，創傷小，術后恢復快；（2）精準性：內鏡的高清視野和靈活操作器械能夠精準清除血腫，減少對周圍組織的損傷；（3）高效性：手術時間短，血腫清除迅速，能夠迅速緩解腦組織壓迫，促進神經功能恢復。

綜上所述，神經內鏡經旁正中入路在高血壓性小腦出血手術中具有較高的操作自由度，能夠實現精準、高效的血腫清除，同時減少手術創傷和并發癥，促進患者神經功能恢復。該術式在小腦出血治療中表現出顯著的優勢，是一種安全有效的微創治療方法，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王越提出研究思路和設計，參與實驗操作和數據收集，負責數據分析和論文初稿的撰寫；王書謙協助研究設計，參與實驗過程和數據整理，對論文內容進行了審核和修改；張帥參與手術操作和數據采集，為研究提供技術支持，并對論文的科學性和準確性進行了把關；楊志全參與病例篩選和數據統計，對研究結果的解讀和討論做出了重要貢獻；孫懷宇指導研究方向和設計，協調團隊工作，對論文的整體質量和學術規范進行最終審核和把控。

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（收稿2024-11-25修回2024－12-21）