冠心病病人心臟康復營養管理的最佳證據總結

Summary of best evidence for nutritional management in cardiac rehabilitation for patients with coronaryheartdisease

GAIJiaxing'，XIONG ，YANGQian，CHEN Yirong，ZHENGXiaoxiang，ZOUYang1*

1.Affiliated Hospital ofGuizhou Medical University，Guizhou 550o04 China；2.Schoolof Nursing，Guizhou Medical University

Corresponding Author ZOU Yang，E-mail：190649855@qq.com

AbstractObjective：Toretrieve，evaluate，andsynthesizeevidencerelatedtonutritionalmanagementincardiacrehabilitationfor patientswithcoronaryhartdisease（CHD），andtoprovideasientificandefectiveevidence-basedfoundationfordevelopiguioal managementstrategiesforthesepatients.Methods：Acomprehensivesarchwasconductedindomesticadinterationaldatabases，s wellasonrelevantprofesionalocietyandgudelinewebsites，forclinicaldecisionmakindocuments，uidelinesexprtosesus statements，evidencesummaries，sstematicviews，orMetaanalyseselatedtutritioalmanagementinCHpatients.esearch periodrangedfromtheestablishmentoftheatabasestoDecember2OO2.Totallytworesearchersindependentlyassesedhequality oftheincludedliteratureandextractedndsummarizedthecontent.Results：Atotaloflarticleswereiclued，comprisinglinical decision-makingdocument，6gidelines，nd4expertconsensusstatements.Theevidencewassythesizedinto23ecommdatios acrossfivestrledettralttrialtaell education.Conclusions：ThisstudysummarizesthebestavailableevidenceonnutritionalmanagementincardiacrhabilitationforCHD patients，whichprovidinganevidence-basedfoundationforclinicalpractice.Cardiacrehabiltationteamsshouldintegratethisevidence withclincalrealitiesandindividualpatientcircumstancestoguideCHDpatientsinscientificallandefectivelyimprovingtheir nutritional status and disease prognosis.

Keywordscoronary heartdisease；cardiacrehabilitation；nutrition management； evidence summary；evidence-based nursing

《中國心血管健康與疾病報告2022》概述顯示，心血管疾病已成為我國城鄉居民死亡的首要原因，目前我國心血管病患病人數已達到3.3億人；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病（coronary heart disease，CHD）患病人數達1139萬例，僅次于腦卒中患病人數。隨著我國人口老齡化進程的加劇，冠心病的發病率和死亡率呈明顯上升趨勢，不僅給人民群眾造成了沉重的經濟負擔，同時也成為我國面臨的一項重要公共衛生挑戰。對于臨床醫護人員而言，不僅要重點關注急性期的治療和搶救，其發病前的預防和發病后的康復也需要引起重視，從而降低冠心病病人反復住院率，避免多次進行冠脈造影和血運重建，以免造成醫療負擔不斷加重的惡性循環。心臟康復（cardiacrehabilitation，CR）是指應用藥物、營養、運動、心理、戒煙和限酒五大處方協同作用以改善心臟病病人的心功能，并預防心血管事件的發生。心臟康復在減輕全球心血管疾病負擔以及降低再發心血管事件和猝死風險方面至關重要；歐洲心臟病學學會、美國心臟協會及美國心臟病學學會均將心臟康復列為冠心病疾病防治的A級證據、I級推薦[2-3]。但相關調查研究顯示，我國冠心病病人對心臟康復相關知識的知曉度不高，且病人對于心臟康復的參與度普遍較低[4-5]。其中，營養處方是心臟康復中的核心組成部分，合理科學且積極有效的營養管理能降低冠心病的發病率和死亡率，對改善冠心病病人疾病狀況、提高生活質量具有重要意義[6]。目前，已有較多指南及臨床研究闡述了冠心病病人心臟康復方面的證據，但涵蓋范圍較廣，尚未形成具有針對性的冠心病病人心臟康復營養管理的最佳證據和推薦意見。因此，本研究采用循證護理學的方法，通過對相關文獻的系統檢索、評估、篩選和整合形成冠心病病人心臟康復營養管理的最佳證據，旨在為專業人員實施冠心病病人的營養管理提供科學的循證依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用PIPOST模式構建循證問題[，并確定文獻的納入和排除標準。納入標準：1）應用對象（population，P）為冠心病病人、家屬或照顧者；2）干預措施（intervention，I為冠心病病人心臟康復營養管理有關的措施；3）應用證據的人員（professional，P）為醫護人員、心臟康復治療師、營養師等專業人員；4）結局指標（outcome，O）為體格指標、營養狀況等；5）應用場所（setting，S）為心臟康復門診、病房、社區、家庭等；6）證據類型（typeofstudy，T）為公開發表的中英文臨床決策、指南、系統評價、證據總結及專家共識，且指南、系統評價等循證證據應為最新版本。排除標準：1）重復發表或翻譯的文獻；2）無法獲取全文的文獻；3）質量較低的文獻。本研究已在上海復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ES20233890）。

1.2文獻檢索策略

基于循證檢索資源的“6S\"模型從上到下逐層進行檢索，包括國際指南協作網（GuidelineInternationalNetwork，GIN）、美國國家臨床醫學研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網絡（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork，SIGN）、美國國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）、世界衛生組織（WHO）指南網、加拿大安大略注冊護士協會指南網（Registered Nurses' Association of Ontario，RANO）、澳大利亞JoannaBriggs Institute（JBI）循證衛生保健中心、歐洲心臟協會（European Society of Cardiology，ESC）、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、日 本循環協會（Japanese Circulation Society，JCS）、醫脈通等指南及學會網站以及UpToDate、EBSCO、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中華醫學會期刊全文數據庫、萬方數據庫（WanFangDatabase）、中國知網（CNKI）等數據庫，并檢索相關文獻的參考文獻。以“冠心病/缺血性心臟病/急性冠脈綜合征/心絞痛/心肌梗死\"\"心臟康復\"\"營養/營養干預//營養管理/膳食療法”為中文檢索詞。以“coronaryheartdisease/ischemic heart disease/myocardial infarction/acute coronarysyndrome”“cardiacrehabilitation/heartrehabilitation”“nutrition/nourishment/ nutrition management/nutritiondisorders/diettherapy\"為英文檢索詞。采用自由詞和主題詞結合的方式檢索，檢索時限為建庫至2023年12月20日。以PubMed為例，英文檢索式為：

#1 coronaryheartdisease

#2 ischemic heartdisease

#3 myocardial ischemia

#4 myocardial infarction

#5 acutecoronary syndrome

#6 #1OR #2OR#3OR #4OR #5

#7 （cardiacrehabilitation）OR（heartrehabilitation）

#8 （（（（（nutrition）OR（nourishment））OR（nutrition management））OR（nutrition disorders））OR（diet therapy））

#9 #6 AND #7 AND #8

1.3文獻質量評價

由2名接受過循證課程學習的護理專業碩士研究生根據相應的評價工具獨立完成質量評價，根據不同的文獻類型選擇相應的質量評價工具。臨床決策和證據總結具有相似的制定過程，因此采用證據總結的質量評價工具（Critical Appraisal for SummariesofEvidence，CASE）進行評價，該工具從清晰性、準確性、充分性和倫理性4個維度對證據總結進行分析和評價[8]。采用英國臨床指南研究與評價工具（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation，AGREEI）對指南進行評價[9，包括6個維度共23個條目，每個條目按照Likert7級評分法進行評價，分數越高表示文獻質量越高；各領域標準化得分百分比 （%）=1 （實際得分一最低可能得分）/（最高可能得分一最低可能得分） 。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對專家意見和共識類文獻的真實性評價工具進行評價[10-11]。若評價意見有沖突時，由第3名研究人員參與評價討論，并最終達成一致意見。采用組內相關系數（ICC）對3名研究人員的評價結果進行一致性檢驗，ICC lt;0.4 表明一致性較差， 0.40～0.75 表明一致性一般， gt;0.75 表明一致性較高。

1.4資料提取與證據匯總對納入文獻中與主題相符的證據進行提取、歸類和整合。遵循以下原則：1）將內容一致的證據進行合并；2）依據語言邏輯合并相互補充的證據；3）面對存在矛盾的證據，優先考慮循證證據、高質量證據以及最新發表的權威文獻。如第2條證據來源于1篇[12指南和2篇[13-14]專家共識，其推薦意見互補，則整理后進行合并；第4條證據來源于1篇[15]指南，證據內容獨立，則整理后保持原文表述；第14條證據存在沖突，整理時追溯臨床決策[16]、指南[17]和專家共識[13]對應的原始文獻，根據高質量證據優先、最先發表的權威文獻優先的原則進行匯總。最后采用澳大利亞JBI證據預分級系統（2014版）對證據的等級進行評價[11]，將其分為Level 1～ Level5，Level1為最高級別，Level5為最低級別。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得1550篇文獻，導人EndNote文獻管理軟件進行去重后剩余1442篇文獻。由2名研究者獨立閱讀題目和摘要，篩除明顯不符合納入標準的文獻，然后進一步閱讀全文，最終共納人11篇[12-22]文獻，包括1篇[16]臨床決策、6篇[12.15，17-20]指南和4篇[13-14，21-22]專家共識。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻質量評價

本研究納入1篇[16臨床決策，除條目4\"檢索方法是否透明、全面\"被評為“不清楚”，條目9\"是否存在利益沖突”被評為“否”，其余條目均被評為“是”，質量較高，準予納入。6篇[12，15，17-20]指南的質量評價結果見表2，ICC均 gt;0.75 ，分別為0.77，0.86，0.82，0.86，0.87，0.79，表明評價者間評價一致性較好，均準予納入。4篇[13-14.21-22]專家共識的質量評價結果見表3，除條目6被評為“否”和“不清楚”，其余條目均被評為“是”，整體質量高，均準予納入。

注： ① 為觀點是否明確標注了來源？ ② 為觀點是否來源于該領域有影響力的專家？ ③ 為所提出的觀點是否以研究相關人群的利益為中心？ ④ 為提出的結論是否基于分析的結果？ ⑤ 為是否參考了現有的其他文獻？ ⑥ 為所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？

2.3最佳證據匯總

本研究通過對納入文獻內容的提取、評價和整合，最終匯總了包含營養篩查與評估、營養處方、營養攝入、營養監測和健康教育5個方面，共23條冠心病病人心臟康復營養管理的最佳證據，見表4。

3 討論

3.1心臟康復團隊應執行全方位的營養風險篩查和評估，科學管理冠心病病人

第1條～第4條證據總結了心臟康復團隊針對冠心病病人進行營養篩查時所使用的工具以及評估的各項指標。護理人員是心臟康復團隊中的重要組成人員，通常是冠心病病人人院時營養風險篩查與評估的首要人員。推薦對冠心病病人使用NRS2O02等營養風險篩查工具進行評價[14.21]，從病人的年齡、近期體重變化、疾病的嚴重程度和營養攝入情況4個方面進行篩查，適合住院病人使用。還可通過食物頻率法和 24h 飲食記錄獲取冠心病病人每日總熱量攝入、三大產能營養素比例及可能缺乏的營養素等信息[12-14]。護理人員應根據篩查結果對存在營養風險或已有營養不良的冠心病病人進行營養評估，并通知醫生聯合營養科進行會診。營養評估的內容包括病史、臨床體征、體格指標、膳食調查、實驗室指標、個人史等。此外，若冠心病病人伴有炎癥性腸病、糖尿病、慢性腎臟病等慢性病，均可能影響病人的營養狀況，需特別重視對其進行營養評估[21]。

3.2為冠心病病人制定個體化營養管理方案

第5條～第14條證據總結了冠心病病人營養處方的模式和內容。有研究顯示，地中海飲食和高血壓防治飲食可有效防治心血管疾病的發生，且地中海飲食對冠心病的發病機制也發揮作用23；高血壓防治飲食除了對血壓和冠心病本身有積極影響，還可能通過降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）、超敏C反應蛋白等發揮積極作用[24]，其中LDL-C是冠心病的主要危險因素[25]。以上2種飲食模式均富含豐富的蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品，均強調限制飽和脂肪、紅肉、甜食和含糖飲料的攝入，應更多地攝入鉀、鎂、鈣、膳食纖維和蛋白質等。因此，冠心病病人的飲食模式應在保證適當的總能量消耗范圍內盡可能實現攝入食物種類的多樣化，同時結合病人的文化、喜好、營養狀態及心血管保護性飲食的原則等制定營養方案，并建議推廣到整個家庭，充分提高病人對飲食建議的依從性[12-13，17，19-20]。

3.3定期監測冠心病病人營養狀況，及時反饋營養管理效果

第15條～第17條證據總結了心臟康復團隊在進行營養管理過程中進行營養監測的相關內容。在實施營養管理的過程中，護理人員應依據冠心病病人的具體情況制訂隨訪計劃，并定期開展隨訪；根據監測的結果與心臟康復團隊的醫生或營養師積極溝通，及時對病人的營養管理方案進行個性化的調整。其中，監測病人的目標BMI應根據年齡進行分層[12.19]， 18～lt;50 歲為 歲為 65歲為 。建議體重正常的病人應繼續保持，而對于需要體重管理援助的病人應考慮轉診到專家門診尋求減肥方案。隨訪時還需重點監測病人的血壓、血脂和血糖水平，LDL-C目標值應 lt;1.8 mmol/L，對既往缺血性腦卒中史、心肌梗死以及合并癥狀性外周動脈疾病的ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）病人、合并多個危險因素[（年齡 ？65 歲、既往有糖尿病、高血壓、吸煙、行冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgrafting，CABG）或經皮冠狀動脈介人治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）」的病人，可考慮LDL-C目標值設定為 。有研究顯示，冠心病病人肌肉減少癥患病率明顯高于普通人群[26-27]；肌少癥是心血管疾病病人的重要并發癥，兩者共病會增加病人再入院率和病死率，嚴重影響病人預后和生存質量，而營養不良則是肌少癥的主要病因之一。因此，冠心病病人的營養監測還需特別關注其肌肉量、肌力和軀體功能，通過營養干預和隨訪監測延緩肌肉丟失，提高軀體功能，這對預防肌少癥和改善冠心病病人的預后均起到重要作用。

3.4重視健康教育對冠心病病人營養管理的積極影響

第18條～第23條證據總結了冠心病病人營養管理過程中健康教育時機、形式和內容。護理人員應根據病人情況在不同時機進行重復教育，強化其健康飲食理念，形成健康飲食相關行為。此外，護理人員在進行健康教育的過程中還需努力爭取家屬的配合，監督冠心病病人的進食行為，并鼓勵其逐漸改變不良的飲食習慣，提高營養管理的依從性。吸煙是冠心病的獨立危險因素，且存在明顯的劑量依賴關系。有調查研究顯示，吸煙病人普遍存在極強的生理和心理依賴，很難真正達到有效戒煙的目的[15-16，19]。鑒于此，護理人員需要堅持對患有冠心病的吸煙者進行持續有效的戒煙教育，鼓勵其積極尋求行為干預，如戒煙門診、網絡干預、家庭支持等。同時，向病人介紹尼古丁的戒斷癥狀，使其做好心理準備，并告知其應對策略。由于尼古丁戒斷癥狀對心血管系統產生的損害，建議患有冠心病的吸煙病人在使用戒煙藥物輔助戒煙時，應盡量減少神經內分泌失調對心血管系統產生的不良反應[12，14，16，19-22]

4小結

本研究總結了冠心病病人心臟康復營養管理的相關證據，涵蓋了營養篩查與評估、營養處方、營養攝人、營養監測和健康教育5個方面的內容。證據來源于臨床決策、指南及專家共識，證據來源可靠，具有較好的可信度，能夠為心臟康復團隊及相關實踐者提供參考依據。本研究的局限性在于納入的文獻多來源于國外。因此，建議相關專業人員在應用證據時應結合本院實際情況，并結合病人的具體狀況合理分析證據應用的促進和障礙因素，以針對不同特征病人制定適宜的心臟康復營養管理方案，從而有效地對冠心病病人進行營養干預。此外，目前關于冠心病病人心臟康復營養管理中長期行為干預的證據較為缺乏，未來有必要對此進行更深人研究。

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