妊娠期糖尿病產婦新生兒住院期間血糖管理最佳證據及其臨床實踐

Best evidence and clinical practice of glycemic management in newborns with gestational diabetes

mellitus during hospitalization

GONG Jiamei1，GENG Li2，MA Fang2，ZHONG Qinghua2，BAI Yangjuan2，HOU Xiaomei2，LI Yan*

1.School of Nursing，Kunming Medical University，Yunnan 650500 China；2.The First Afiliated Hospital of

KunmingMedical University

*Corresponding Author LI Yan，E-mail：237264332@ qq.com

AbstractObjective：Tosummarizethebest evidencefrom studiesrelatedtothemanagementof neonatal glucose inwomen with gestationaldiabeteselltu（GD），ndtvaliateitsciicaplcatioiliicalpracti.Metos：Assteaticarchfeleat literatureonglycemicmanagementduring hospitalizationof matermal neonateswithGDMwasconducted，andtheliteratureWas evaluatedforqualityandevidencesummarizedtoformatotalof14bestevidenceforprevention，monitoring，andcareforglycemic managementof materalneonates withGDM.Atotalof14piecesofbest evidenceforprevention，monitoring，andcareofmateal glucosemanagement inGDMnewborns weredevelopedbasedontheFAMEprinciple14reviewindicators were generated，abaseline reviewwasconductedandcareresponsesweredevelopedafteranalyzingbariersNursesinthebstetricsdepartmentoftheFirst AfiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversityandGDMmatealneonateshospitalizedduringthisperiodwereselectedforthe reviewinDecember2O22—2023forinicalpractice，andtheadherenceratesandknowledgescoresofnursestothereviewindicators， as wellastheincidenceofhypoglyemiaandreferralrtesofGDmatealeonatesbeforandaftertheaplicatinofteevidence wereobservedResults：Aftertheapplicationof teevidence，theurses'knowledgeofneonatalglucosemanagementimprovedndthe difference was statistically significant （Plt;0.05） ；among the compliance rates of the reviewed indicators，the comparison of the complianceratesofwarthndfeeding，assessngandidentifyinghgiskfactos，coectlyidentifingteclinicalmanfestatiosof hypoglycemiadetectinghungersignals，efrequencyoffedingintheeventofhunger，tedurationofreastfeding，anduppeetal preparations，the difference before and after evidence application was statistically significant （Plt;0.05） ；and the neonatal referral rate decreased .Plt;0.05 ）.Conclusion：The standardized management process basedon the evidence-based methodology of this study can improveteprofessoalsilsofnurses，surethffectivensofthetreatmentofhypoglcemiainnwbos，duetheferalrae fpediatricsndfooedlopressfpatiaageetihejtfortsofdotorsursstetrpedatrd optimize nursing routines and operation skils. The nursing routine and operation skils were optimized.

Keywordsneonatalhypoglcemialyemicmanagement；gestationaldabetes；estevidence；evidencebasednursing；clinicalpractice

妊娠期糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）是女性妊娠期的常見病[1]，發病率呈逐年上升趨勢[2]。根據2O21年國際糖尿病聯盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）報道，GDM約占全世界妊娠期高血糖孕婦的 。我國GDM的患病率高達 ：GDM產婦新生兒的低血糖發生率高達 。有研究預測，GDM的流行率在未來將進一步增加[。國外對新生兒低血糖的管理起步較早，澳大利亞、美國等均有新生兒低血糖管理的循證實踐研究。然而，目前我國尚缺乏新生兒低血糖的管理指南，新生兒低血糖管理的相關研究主要以文獻綜述為主，缺乏嚴謹性和科學性[7-8]。近年來，對新生兒低血糖的研究逐漸增多，但以臨床試驗居多，對新生兒低血糖管理的循證實踐較少。當新生兒發生低血糖時，一方面，對新生兒低血糖的管理不到位易造成不良結局，危害新生兒健康，如持續低血糖或血糖波動過大會引發癲癇、昏迷甚至永久性腦損傷[9-10]。一項研究表明，與高收入地區相比，低、中收入地區對新生兒低血糖的管理不當，導致低血糖新生兒死亡率占總新生兒死亡率的 。另一方面，監護人及醫務人員易過度緊張而造成過度治療或過多轉診至新生兒重癥監護病房（neonatalintensivecareunit，NICU），造成醫療資源浪費。為降低低血糖發生率，有必要對可能影響新生兒發生低血糖的危險因素進行早期預防和干預[12]。我國云南省由于助產教育起步較沿海發達城市晚，其助產士核心能力水平低于全國大部分地區的平均水平[13]。目前，由于在臨床護理中，實踐者面臨相關知識缺乏，其在臨床實踐中的護理方案與指南也存在差距，嚴重影響臨床實踐的有效性和規范性[14」。因此，為縮小臨床實踐與循證證據之間的差距，有必要整合現有研究證據，并結合云南省助產士人力資源和病源現況為實踐者提供確實有效的臨床實踐依據。本研究旨在將GDM產婦新生兒血糖管理的最佳證據應用于護理實踐，建立產科新生兒血糖整體管理流程，以期優化新生兒低血糖的管理，減少醫療資源浪費，提高護理質量。

1 資料與方法

1.1GDM產婦新生兒血糖管理最佳證據總結及審查指標的構建

1.1.1 確定研究問題

采用復旦大學循證護理實踐路徑圖和證據應用研究的PIPOST模型構建本研究的循證問題。1）目標人群（population，P）：產科住院部GDM產婦分娩的新生兒；2）干預措施（intervention，I）：涉及新生兒血糖管理的高危因素評估、臨床表現、預防措施、血糖監測頻次、喂養方法及時機、護理操作規范流程等；3）證據應用實施者（professional，P）：產科護士、助產士、護理管理者；4）預期結局（outcome，O）：醫護人員對低血糖新生兒的護理流程和方法、對新生兒低血糖知識的認知、對相關審查指標的執行率以及新生兒低血糖發生率、NICU轉診率；5）證據轉化場所（setting，S）：產科病房；6）證據類型（typeofevidence，T）：臨床實踐指南、專家共識、系統評價，證據總結。本研究已通過復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ER20240669）。

1.1.2文獻檢索策略

依據“6S”金字塔模型自上而下進行文獻檢索。檢索數據庫及相關指南和學會網站包括：美國國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護士協會（RegisteredNurses'AssociationofOntario，RNAO）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GlN）、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健研究中心、醫脈通、昆士蘭衛生組織（QueenslandHealth，QLD）、中國知網（CNKI）、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫（VIP）、theCochraneLibrary、萬方數據庫（WanFangDatabase）、WebofScience、外文醫學信息資源檢索平臺（ForeignMedicalLiteratureRetrievalService，FMRS）等。檢索時限從2013年1月—2022年11月。采用自由詞和主題詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞為新生兒、嬰兒、低血糖、低血糖癥、妊娠期、孕期、糖尿病、高血糖、血糖管理、指南、系統評價、證據、循證護理；英文檢索詞為pregnancy、gravidity、maternity hyperglycemia、gestationaldiabetes mellitus、gestational hyperglycemia；neonatalhypoglycemia、newborns at risk for low blood glucose、hypoglycemia infants、hypoglycemia in the neonate、guidelines、systematic reviews、evidence、evidence-basedcare。文獻納入標準：1）研究對象為GDM產婦分娩的新生兒，或涉及新生兒低血糖的患兒；2）研究內容包括新生兒低血糖的預防、評估、監測及處理；3）結局指標包括新生兒低血糖發生率、轉診率、正確處理低血糖率、新生兒血糖值等；4）文獻類型為臨床決策支持系統、臨床實踐指南、專家共識和證據總結；5）中英文文獻。排除標準：1）干預措施在醫院外實施；2）重復收錄的文獻或直接翻譯的文獻；3）不能獲取全文的文獻。

1.1.3文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

最終納入7篇文獻[8.10.15-19]，包括3篇[15-7]指南、1篇[10]專家共識和3篇[8，18-19]最佳證據總結。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

1.1.4文獻質量評價

由2名在某三級甲等醫院工作 ？15 年、學歷為碩士研究生及以上的專家進行文獻質量評價。指南評價采用指南研究和評估工具Ⅱ（theAppraisalofGuidelines forResearchand EvaluationI，AGREEⅡ）[20]，本研究納入指南均被評為A級，予以納入，見表2。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對意見共識類文獻的真實性評價工具進行評價[21]，中華醫學會兒科學分會新生兒學組10的研究除條目3“所提出的觀點是否以研究相關人員利益為中心？\"被評為“否”，其余5個條目均被評為“是”，準予納入。對3項[8，18-19]證據總結采用滾雪球方式追溯原始文獻，并引用相關證據。

1.1.5最佳證據總結和審查指標的構建

通過剔除不符合本研究主題的證據，最終納人14條最佳證據，共涵蓋3個領域。采用澳大利亞JBI證據推薦級別系統（2014版）22對證據的推薦級別進行判定。根據FAME原則進行證據的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meanfullness）以及有效性（effectiveness）的評價，共形成了14條審查指標，主要涵蓋新生兒低血糖的預防、監測、護理等內容。見表3。

1.2GDM產婦新生兒血糖管理最佳證據的循證實踐

1.2.1 審查對象

選擇2022年12月在我院產科病房工作的25名護士為研究對象，其年齡為 24～49（29.48±7.32） 歲；職稱：護士12人（ 48% ，護師5人（ 20% ），主管護師5人（ 20% ），副主任護師及以上3人（ 12% ）；學歷：專科1人1 4% ），本科22人（ 88% ），碩士研究生2人 8% ）。同時選擇2022年12月—2023年12月在該醫院產科病房住院的診斷為GDM的產婦新生兒作為研究對象，將2022年12月—2023年6月分娩的158例新生兒列為對照組，將2023年7月—2023年12月分娩的154例新生兒列為觀察組。循證實踐前，兩組新生兒一般資料比較，差異無統計學意義（ .Pgt;0.05） ，表明其具有可比性。本研究已通過昆明醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審查（倫理號：L第137號）。

1.2.2 審查方法

1.2.2.1 確定審查團隊

本研究審查團隊包括產科專家和兒科專家共7名，包括2名護理管理者、1名產科主任醫師、2名產科副主任醫師、1名兒科醫生、1名具有循證護理學背景的碩士研究生。按照總體規劃對組員進行統一培訓，以確保循證實踐過程中的安全性、有效性、一致性和客觀性。由產科、兒科醫生負責保障醫療舉措的落實，護士長負責保障項目資源和培訓，碩士研究生負責數據收集和整理。

由2名護理管理者、1名產科主任醫師、2名產科副主任醫師、1名兒科醫生、1名具有循證護理學背景的碩士研究生通過頭腦風暴法，從人、料、法、環4個方面以魚骨圖的方式對證據應用過程中的障礙因素進行分析，針對障礙因素采取相應策略，開展基于循證的護理干預措施。項目組針對障礙因素制定了相應的行動策略，并形成了“醫生-護士-產科-兒科”一體化的多學科護理團隊，以確保護理策略的實施。見表4。

1.2.3 評價指標

1）護士對GDM產婦新生兒血糖管理的認知情況：由本研究小組成員基于最佳證據編制問卷初稿，經過預調查后對問卷進行進一步修改和完善，然后咨詢產科專家形成終稿。該問卷包含一般資料和知識掌握情況（新生兒低血糖預防、血糖監測、常規護理3個維度，共33個條目，答對計3分，答錯計0分）2個部分，得分越高則代表對知識的掌握度越好。2）審查指標執行率：采用本研究小組自制的審查表評價護士對審查指標的執行情況，記為“符合（Y）\"和“不符合（N）”，執行率 （%）= （符合人數/總人數） ）×100% 。3）GDM產婦新生兒低血糖發生率：低血糖發生率 （%）= （發生低血糖例數/總例數） 1×100% ；4）NICU轉診率：在母嬰同室病房處理后因新生兒低血糖轉NICU的新生兒比例，新生兒轉診率 （%）= （因新生兒低血糖轉NICU的例數/總例數） 1×100% O

1.2.4資料收集方法

本研究采用觀察法和查看護理記錄單評估護士在護理操作中是否按新生兒低血糖規范流程實施護理措施。產科病房護士根據審查指標于相應時間點監測新生兒的血糖，通過查看病歷、轉診記錄單記錄新生兒在出生后發生低血糖的例數，同時統計新生兒因低血糖轉診NICU的例數，應注意去除因其他原因（如新生兒室息等）轉診的情況，通過統計干預前后新生兒低血糖的發生例數和NICU轉診例數計算新生兒低血糖發生率和NICU轉診率。

1.2.5 統計學方法

使用SPSS25.0統計軟件進行數據的整理和分析。符合正態分布的定量資料采用均數 ± 標準差 描述，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布則采用中位數和四分位數 ]描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。定性資料以頻數和百分比（% ）表示，組間比較采用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1循證實踐前后護士對GDM產婦新生兒血糖管理認知情況比較

循證實踐前，產科護士對GDM產婦新生兒血糖管理知識得分為 （73.32±28.34） 分，循證實踐后為（93.36±10.22）分，差異有統計學意義 （t=3.143，Plt;0.05） 。2.2循證實踐前后護士對審查指標的執行率比較。

循證實踐前，執行率得分最低的5條審查指標在循證實踐后均提高，分別是指標11（保暖和喂養）指標1（評估和識別高危因素）指標2（正確識別低血糖臨床表現）指標14（發現饑餓信號、饑餓時的喂養頻次）指標12（母乳喂養時間、補充制劑）。有4條審查指標的執行率在循證實踐前后比較，差異無統計學意義，分別是指標4（經口喂養和喂養頻次）指標6（常規血糖監測頻次和值）指標8（無癥狀/高危兒血糖監測頻次和指標10（停止監測）。見表5。

2.3循證實踐后GDM產婦新生兒低血糖發生率和NICU轉診率

循證實踐后，對照組新生兒低血糖發生率為14.56%（23/158） ，觀察組發生率為 17.53%（27/154） ，兩組比較差異無統計學意義（ ？ Pgt;0.05） 。對照組中，35例 （22.15%） 轉NICU治療；觀察組中，17例（ 11.04% ）轉NICU治療，轉診率比較差異有統計學意義 （Plt;0.05） 。

3 討論

本研究通過循證實踐促進了“醫生-護士-產科-兒科”的聯動，促進了產科護理人員對GDM產婦新生兒血糖管理的規范化護理流程，規范了新生兒低血糖高危因素的評估，構建了護理質量的考核指標，提高了臨床護理質量。

3.1循證實踐可提升護士對新生兒低血糖的認知情況

新生兒低血糖危害性大、發病隱匿且臨床常見[31]。因此，護士對新生兒低血糖的相關知識掌握度直接關乎護士能否及時發現新生兒發生低血糖并進行正確的處理。本研究結果顯示，循證實踐后，護士對新生兒血糖管理相關知識的掌握程度明顯提高，基線審查時25名護士知識得分為！ （73.32±28.34） 分，循證實踐后為 （93.36±10.22） 分，差異有統計學意義（ Plt; 0.05）。可能的原因為本研究通過對護士進行新生兒低血糖相關知識的培訓，科室開展以講促學“母乳喂養人人講\"活動，讓護士對母乳喂養過程中的重點內容進行宣講，結合母乳喂養視頻的推廣，有效提高了護士對健康宣教知識的掌握程度，同時讓護士的宣教能力和自信心得到了提高。此外，通過加強健康教育以及增進護士與護士間、護士與產婦或主要照顧者間的溝通，促進主要照護者參與到識別新生兒低血糖發生的工作中，不僅能減輕護理人員工作負擔，而且能提高新生兒低血糖的識別率[32]

3.2 循證實踐可提高護士的執行率

循證實踐后，14條審查指標的執行率均有不同程度的提高，其中10條審查指標的執行率在循證實踐前后比較，差異有統計學意義（ （Plt;0.05） 。究其原因可能與醫護人員重視程度提高、知識改善和家屬依從性增加有關。有研究表明，護理人員主動對疾病潛在風險予以干預，圍繞風險因素展開新生兒出生后早接觸、袋鼠抱、盡快予以喂養等內容的新型護理模式，有利于調節新生兒血糖水平，降低低血糖發生率[33]。這與我國新生兒早期保健以及早發現、早預防的理念相一致，是新生兒低血糖管理的核心[34]。未來可采用新型護理模式結合循證護理進行護理實踐。

3.3循證實踐可促進新生兒血糖的規范化管理

目前，我國尚無適用于新生兒低血糖管理的指南，護理人員對低血糖管理尚無統一標準[35]。有研究表明，新生兒低血糖規范化管理模式能有效預防新生兒低血糖的發生[32]。本研究在科室現有的管理基礎上，遵循最佳循證證據，規范了科室新生兒血糖管理流程。最佳循證證據在應用時聯合管理層面、醫護人員執行層面等，做到了產科、兒科協作一致。且本研究以解決臨床實際問題為出發點，在標準化治療前提下，采取個性化的干預措施，形成了基于循證的規范化管理流程。

3.4 循證實踐可降低新生兒轉診率

本研究結果顯示，循證實踐前后新生兒低血糖發生率有所上升 （14.56% 17.53% ，但差異無統計學意義（ Pgt;0.05） ，實踐前后新生兒低血糖發生率均低于既往研究中的 ，該研究結果與新生兒低血糖發生的正常概率有關，新生兒過渡性低血糖為正常生理反應，處置得當者后續血糖會恢復正常水平，不會造成新生兒病理原因而轉診NICU，不需要過度治療。NICU轉診率下降 （22.15%，11.04%） ，差異有統計學意義（ Plt; 0.05），即產科留母嬰同室的正常嬰兒比例得到了有效的提高。可能與產科護士對新生兒低血糖相關知識的認知、操作技能掌握能力等較前均有所提高有關。護士的識別能力提高，健康宣教后護士和家屬的重視度提高，使得新生兒在發生低血糖后早期得到有效的處理，血糖及時恢復正常，得以在產科繼續觀察。規范的臨床護理行為和健康教育的落實能降低家屬的焦慮，GDM產婦新生兒轉診兒科率下降有利于新生兒母嬰同室，使母嬰最大化受益。

4 小結

綜上所述，本研究基于循證方法匯總最佳證據，構建了GDM產婦新生兒血糖管理規范流程，并將其應用于臨床實踐，檢驗了其應用效果。優化了工作流程、更新了護理常規及操作，通過錄制有關母乳喂養的視頻豐富了健康教育方法，通過視頻推廣和護士的全員培訓提升了護士的專業水平，“醫護聯合\"和“產兒科聯合”的管理流程可供臨床參考和借鑒。本研究的局限性主要有以下方面：1）單中心研究，下一步可以推廣至多中心。2）無論是否轉診，產婦及其家屬的焦慮情緒均存在，下一步應把焦慮等心理因素納入結局指標，進一步關注心理層面，不斷提高病人的就醫感受。3）對于早期保暖、喂養等新生兒早期保健的相關知識，雖然較循證實踐前差異有統計學意義，但掌握情況尚有提升的空間。未來臨床中應加強相關保健知識的培訓，增進護士之間、護士與產婦或主要照顧者之間的溝通和交流，規范整體護理流程，提高護士對新生兒低血糖發生的處置能力，保障發生后的處置有效性，降低轉診率，以期提高護理質量。

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