關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量影響因素的范圍綜述

在老齡化的背景下，髖部病變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死的發(fā)病率逐年增加，預(yù)計(jì)到2025年，全球髖部骨折人數(shù)將增至630萬例，其中亞洲人口占比將達(dá)到 50% 以上[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty，HA）是通過人造關(guān)節(jié)假體代替受損關(guān)節(jié)，旨在重構(gòu)關(guān)節(jié)的正常功能，從而有效緩解病人的疼痛，是終末期髖部病變的首選治療方式[。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖可以緩解病人痛苦，改善關(guān)節(jié)功能，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間較長，加上合并其他疾病及并發(fā)癥會(huì)影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[3]。生活質(zhì)量是綜合衡量個(gè)體多個(gè)維度健康狀態(tài)的指標(biāo)，包括個(gè)體的軀體、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系等[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量受到諸多復(fù)雜因素影響。然而，目前國內(nèi)外對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)性歸納和總結(jié)的研究相對(duì)較少，對(duì)此類病人的護(hù)理需求現(xiàn)狀和影響因素缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。因此，本研究基于Arksey和OMalley[5]提出的范圍綜述理論框架，深入分析國內(nèi)外鏡關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響因素，旨在全面了解關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響因素，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人制定有效的干預(yù)方案，為提高其生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

L 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

系統(tǒng)檢索PubMed、WebofScience、EMbase、theCochraneLibrary、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，以人工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充，檢索時(shí)限從建庫至2024年2月。以CNKI為例，中文檢索策略為：（關(guān)節(jié)置換術(shù)OR人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)OR髖關(guān)節(jié)成形術(shù)）AND（生活質(zhì)量OR預(yù)后）AND（影響因素OR相關(guān)因素OR風(fēng)險(xiǎn)因素）。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1（\"arthroplasty，replacement，hip\"[MeSH Terms] OR\"hipreplacementarthroplasty\"[Title/Abstract]OR\"hip arthroplasty\"[Title/Abstract]OR \"total hip arthroplasty\"[Title/ Abstract] OR \"total hip replacement*\"[Title/Abstract] OR \"hip prosthesis implantation*\"[Title/Abstract] OR \"hip replacement*\" [Title/Abstract]）

#2（\"quality of life\"[MeSH Terms]OR \"life quality\" [Title/Abstract]）

#3（\"prognosis\"[MeSH Terms]OR \"Prognoses\"[Title/ Abstract]OR\"prognosticfactors\"[Title/Abstract]OR \"prognostic factor\"[Title/Abstract]OR\"factorprognostic\" [Title/Abstract] OR \"factors prognostic\"[Title/Abstract]）

#4（\"risk factors\"[MeSHTerms]OR \"risk factor*\"[Title/ Abstract]OR \"social risk factors\"[Title/Abstract]OR \"risk factorsocial\"[Title/Abstract]OR\"socialrisk factor\"[Title/ Abstract]OR\"healthcorrelates\"[Title/Abstract]OR \"population at risk\"[Title/Abstract]OR \"risk score*\"[Title/ Abstract] OR \"risk factor score*\"[Title/Abstract]）

#5 #1 AND（#2OR #3）AND #4

1.2文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納人標(biāo)準(zhǔn)：1研究內(nèi)容為髖關(guān)節(jié)置換后病人生活質(zhì)量及預(yù)后的影響因素；2）研究人群為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，年齡 ？18 歲；3）語種為中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）無法獲取全文的文獻(xiàn)；3）個(gè)案報(bào)道、病例報(bào)道、會(huì)議摘要等類型文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)人NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，再由2名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的研究者根據(jù)文獻(xiàn)納人和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，遇到分歧時(shí)由2名研究者討論或咨詢第3名研究者確定。將納人文獻(xiàn)的關(guān)鍵信息錄入Excel軟件中進(jìn)行整理，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、評(píng)估工具、影響因素等。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)4082篇，經(jīng)NoteExpress軟件除去重復(fù)文獻(xiàn)2677篇，閱讀題目及摘要初篩文獻(xiàn)1405篇，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1296篇，然后閱讀全文后剔除85篇文獻(xiàn)，最終納人24篇[3.6-28]文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納人研究的基本特征

共納入24篇[3，6-28]文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn)9篇、英文文獻(xiàn)15篇。納入研究的基本特征見表1。

3 討論

3.1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的評(píng)估工具

本研究結(jié)果顯示，使用最廣泛的工具是Harris髖關(guān)節(jié)功能分量表[7-0，13-14，16，19-024]、SF-36[6，9，13，6.]E 。1）Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表是1969年由Harris研制的，用于評(píng)估關(guān)節(jié)置換、髖部保守疾病治療及其他手術(shù)療效，該量表主要包括疼痛、功能、畸形和活動(dòng)度4個(gè)維度，共43個(gè)條目，總分為0～100分， lt;70 分為差， 70～lt;80 分為一般， 80～lt;90 分為良， ？90 分為優(yōu)[7]。2）SF-36是目前國際普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測評(píng)工具，該量表共36個(gè)條目，包括軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛等8個(gè)維度，得分越高代表生活質(zhì)量越好[3]。其在各國均具有良好的信效度，且已證實(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的療效評(píng)估具有有效性[17]。3）EQ-5D是由歐洲生存質(zhì)量學(xué)會(huì)研制的用于衡量病人生活質(zhì)量的工具，其包括EQ-5D健康描述和視覺模擬尺度（VisualAnalogueScale，VAS）2個(gè)子調(diào)查表，EQ-5D健康描述調(diào)查表包括活動(dòng)能力、自我保健、日常活動(dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個(gè)維度，每個(gè)維度劃分為3個(gè)等級(jí)，即“無問題”“中度問題”“嚴(yán)重問題\"；VAS是一個(gè)長 20cm 的刻度尺，100分代表“最好的健康狀況”，0分代表“最差的健康狀況”，經(jīng)驗(yàn)證該量表的Cronbach's α 系數(shù)為

3.2髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響因素

3.2.1 病人因素

3.2.1.1 年齡

納入研究[3.8，10，13-18，20-24，28]表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量與年齡呈負(fù)相關(guān)。年齡越大，病人生活質(zhì)量越差，年齡每增加一級(jí)（即一級(jí) lt;45 歲，二級(jí) 45～60 歲，三級(jí) gt;60 歲），則軀體活動(dòng)功能降低0.290倍[10]Wang等[18]的研究對(duì)我國髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡 ？80 歲是預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較差生活質(zhì)量及死亡率的危險(xiǎn)因素。英國一項(xiàng)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)，年齡 ？70 歲是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素[15]。不同國家對(duì)年齡的劃分存在差異，但大部分研究結(jié)果都認(rèn)同高齡是影響預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素。

3.2.1.2 性別

納人研究[3，1，13，5-17，20-2，24-25]表明關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量與性別有關(guān)。季艷萍等3的研究發(fā)現(xiàn)，女性關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人軀體生活質(zhì)量較男性病人差，可能與女性參與家庭照顧責(zé)任和承受較大的心理壓力有關(guān)，這與Wildeman等[20]的研究結(jié)論一致。然而，Nemes等[21]的研究卻發(fā)現(xiàn)，與女性相比，男性的死亡率更高，生活質(zhì)量更差。Osmanski-Zenk等[29的研究卻未發(fā)現(xiàn)性別對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量有明顯影響。目前，性別是否是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的相關(guān)因素仍存在爭議，各國家的研究呈現(xiàn)不同的觀點(diǎn)，這可能與不同國家傳統(tǒng)文化及女性生活及工作方式有關(guān)。

3.2.1.3 BMI

納入研究[7-8，16，24，28]表明，BMI與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量具有相關(guān)性。朱江龍等的研究發(fā)現(xiàn)，BMI越高病人術(shù)后生活質(zhì)量越低；其中， 被認(rèn)為是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，Ju等[14]的研究并沒有發(fā)現(xiàn)BMI與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性。BMI是否是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響因素目前存在許多爭議，還需更多研究驗(yàn)證。

3.2.1.4 文化程度

納入研究[9-10，13，21，28]表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量與病人文化程度具有相關(guān)性。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，與受教育程度較低或中等程度的病人相比，受教育程度較高的病人的EQ-5D得分較高，較高的文化程度對(duì)其生活質(zhì)量的影響更有利[28]。分析原因可能與受教育程度高的病人對(duì)生活質(zhì)量具有較高的要求，更容易理解和掌握疾病相關(guān)保健知識(shí)有關(guān)。

3.2.2 病理因素

3.2.2.1 合并癥

合并癥是指在病人原發(fā)疾病的同時(shí)，還存在1種或多種與之相互獨(dú)立的其他疾病。CCI是國際廣泛認(rèn)可的用于評(píng)估和預(yù)測病人術(shù)后并發(fā)癥的工具[30]。英國學(xué)者Appiah等[15]在對(duì)生活質(zhì)量較差的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的研究中發(fā)現(xiàn)，約 87% 的病人至少存在1種合并癥，其中，心臟病、腦卒中是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量較差的主要危險(xiǎn)因素。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前跌倒史、高血壓、糖尿病、肺疾病、腫瘤、腎功能差等合并癥都是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的重要影響因素[3.8，18.20-23，2526]。與沒有合并癥病人相比，存在1種或2種合并癥與較差的身體機(jī)能明顯相關(guān)，存在 ？3 種合并癥會(huì)表現(xiàn)出更差的身體機(jī)能，生活質(zhì)量也更差[31]

3.2.2.2 并發(fā)癥

楊梅春等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換后約 82.50% 的病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中，發(fā)生1種或2種并發(fā)癥的病人較多，占 52.50% 。髖關(guān)節(jié)脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，即使對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位病人再次進(jìn)行翻修手術(shù)，仍然有 44% 的病人存在預(yù)后不佳的情況[25]。Wildeman等[20]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，存在假體關(guān)節(jié)感染的病人其死亡率明顯高于未發(fā)生感染的病人，且生活質(zhì)量評(píng)分也較低。此外，有研究顯示，發(fā)生肺部感染的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人死亡率高達(dá) 。盡管髖關(guān)節(jié)置換成功率高，但病人術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，積極治療和預(yù)防并發(fā)癥有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的生活質(zhì)量。

3.2.2.3 髖關(guān)節(jié)功能

Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分是反映髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好壞的重要指標(biāo)。納入研究 結(jié)果均顯示髖關(guān)節(jié)置換后病人生活質(zhì)量與關(guān)節(jié)功能狀態(tài)呈正相關(guān)。Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分越低、病人生存質(zhì)量越差。術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)水平高者，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也越好，這可能與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)水平較好的病人其自理能力相對(duì)較好，更積極進(jìn)行日常生活活動(dòng)有關(guān)。

3.2.2.4 營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)狀態(tài)是髖部骨折病人術(shù)后生活質(zhì)量的重要預(yù)測因子。PNI是由血清清蛋白和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算而來，可從客觀上反映病人的營養(yǎng)狀態(tài)[32]。術(shù)前PNI評(píng)分能有效預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人并發(fā)癥的發(fā)生率及生活質(zhì)量，術(shù)前PNI評(píng)分低的病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于正常病人，且遠(yuǎn)期預(yù)后較差[8]。此外，術(shù)前血紅蛋白 ？90g/L 、術(shù)后血清清蛋白 ？35g/L 是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡管有研究認(rèn)為血清清蛋白水平不能作為獨(dú)立預(yù)測生活質(zhì)量改善的因素，但其反映了過去幾個(gè)月的營養(yǎng)狀況，并會(huì)在急性骨折后短時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，是評(píng)價(jià)虛弱狀態(tài)的可靠指標(biāo)[14，18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的病人采取針對(duì)性的治療措施，以改善其術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2.2.5 ASA分級(jí)

ASA分級(jí)最初用于評(píng)估圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)，后來逐漸作為評(píng)估全身狀態(tài)的工具之一。王曉偉等[33]將其應(yīng)用于老年髖部骨折的病人中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ASA分級(jí)與并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后30d病死率及術(shù)后1年病死率存在相關(guān)性，其中ASA分級(jí)為Ⅱ、ⅢI、Ⅳ級(jí)是髖部骨折病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。還有研究顯示，ASA評(píng)分 ？3 分的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人死亡率大大增加[18]。ASA分級(jí)雖然能作為不良預(yù)后的評(píng)估工具，但在評(píng)分時(shí)主觀性較強(qiáng)，可能會(huì)出現(xiàn)病情評(píng)估不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。因此，在使用前需要進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予術(shù)前ASA分級(jí)較高的病人更多的關(guān)注，以便早期進(jìn)行干預(yù)。

3.2.3 社會(huì)心理因素

3.2.3.1 社會(huì)支持

缺乏社會(huì)支持和孤獨(dú)的生活方式會(huì)提高病人術(shù)后死亡率，其中，未婚和喪偶對(duì)生活質(zhì)量的影響更加明顯[20-21]。此外，還包括照顧者因素。有研究發(fā)現(xiàn)，有至少 62.2% 的照顧者的照顧能力較低[34]。髖部骨折后，具有中度以上照顧負(fù)擔(dān)的照顧者占 87.7% ，照顧者負(fù)擔(dān)重且需要承擔(dān)長期的照顧任務(wù)，不僅會(huì)影響其自身心理、生理健康，同時(shí)也會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)性影響[35]。良好的社會(huì)支持不僅可以讓病人得到更多的照顧和支持，更有利于促進(jìn)病人積極應(yīng)對(duì)疼痛、恢復(fù)身體健康，同時(shí)還會(huì)影響病人心理健康，促進(jìn)疾病康復(fù)[3]。

3.2.3.2 經(jīng)濟(jì)狀況

多項(xiàng)研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量與病人經(jīng)濟(jì)收入水平有關(guān)[3.6.9.21]。經(jīng)濟(jì)收人越高的病人，髖關(guān)節(jié)置換后生活質(zhì)量也越高[21]。楊威等[9]的研究顯示，家庭人均月收入 gt;3000 元的病人生活質(zhì)量最高，而 lt;500 元的病人術(shù)后生活質(zhì)量較低。

3.2.3.3 焦慮、抑郁

有研究表明，至少有 50% 的病人在手術(shù)之前都會(huì)存在焦慮、抑郁的情緒[9]。Appiah等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁增加了術(shù)后生活質(zhì)量較差的概率，是導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量較差的危險(xiǎn)因素，與Schatz等28的研究結(jié)果一致。術(shù)前的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒不僅加重病人心理負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響病人術(shù)后的康復(fù)效果及生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)焦慮、抑郁病人的關(guān)注，并予以針對(duì)性措施。

3.2.4 其他因素

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量受多種因素的影響，病程、住院時(shí)長、認(rèn)知障礙等都可能對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。楊威等9的研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病程達(dá)5年以上者的SF-36中軀體疼痛維度得分最高，但一般健康維度得分最低，提示病程 gt;5 年的病人其生活質(zhì)量較差。Osmanski-Zenk等29的研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間越長的病人其并發(fā)癥越多，且出院后生活質(zhì)量也越差。Mukka等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，中度或重度的認(rèn)知障礙、術(shù)后譫妄、癡呆也是導(dǎo)致生活質(zhì)量較差的關(guān)鍵因素。此外，Lavernia等[3的研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后性生活困難也是影響病人生活質(zhì)量的重要因素，女性比男性更嚴(yán)重。但醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中往往忽視這一問題，而目前我國對(duì)該方面的評(píng)估工具及文獻(xiàn)報(bào)道較少，可能受傳統(tǒng)文化的影響，該話題涉及個(gè)人隱私，病人不愿意交流。

4小結(jié)

本研究分析了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響因素，主要包括病人因素、病理因素、社會(huì)心理因素以及其他因素，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的研究提供了參考依據(jù)，使醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬可以更深入地了解影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人生活質(zhì)量的相關(guān)因素，聯(lián)合制定有效的干預(yù)措施，建立完善的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系，以改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響病人生活質(zhì)量的因素復(fù)雜多樣，其中，性別、BMI作為影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量的因素爭議較大，不同國家及地區(qū)的研究結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)劃分存在差異，今后應(yīng)進(jìn)行多中心、隨機(jī)、大規(guī)模的研究進(jìn)一步總結(jié)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)病人生存能力的主要影響因素，為臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。但本研究納入文獻(xiàn)僅為中英文文獻(xiàn)，未納人會(huì)議、灰色文獻(xiàn)及中英文以外語種的文獻(xiàn)，可能存在偏倚。

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