5步式敘事護理模式在老年慢性心力衰竭病人中的應用

Application of5-step narrative nursing model in elderly patients with chronic heart failure

CAIYaoquan，FENG Koulan*，SHEN Tingting

Nantong ThirdPeople'sHospital，Jiangsu226oo1 China

*CorrespondingAuthor FENGKoulan，E-mail：fengkoulan@163.com

Keywordschronic heart failure； 5-step narrative nursing； health promoting behavior； healthy lifestyle； nursing

慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是指除急性、發作性心力衰竭以外持續存在的心力衰竭狀態，通常是在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現心臟泵血功能降低和心臟結構或功能的異常改變，心搏出量難以滿足機體代謝需要，引起的以心室收縮或舒張功能障礙為主要特征的一組復雜的臨床綜合征[1]。患病后會出現不明原因的疲乏、胸悶、心悸、虛弱感、運動耐力下降、呼吸困難等癥狀，嚴重者還會發生呼吸道感染、肺栓塞、心律失常、腎功能異常等并發癥，威脅病人生命安全及健康。因該疾病為慢性終身性疾病，病人生理狀態長期遭受疾病帶來的不適與痛苦，進而易引起煩躁、惶恐、焦慮、抑郁、絕望等負面情緒，使其治療依從性降低，甚至抗拒治療，不利于疾病的管理和預后[2]。因此，需采取有效的干預措施幫助病人積極配合治療，促進疾病轉歸。臨床常規護理較重視疾病的基礎對癥護理，心理護理不夠細致和深人，難以滿足心力衰竭病人的心理需求。5步式敘事護理模式通過充分理解和感知病人的疾病遭遇及痛苦體驗，引導病人敘說，耐心地傾聽、理解并整理問題，將問題區分化，并外探尋求解決辦法，幫助其重塑自我，不斷發現并挖掘內在潛能，獲得積極的身心成長，從而促進健康[3]。本研究的目的在于分析和探討5步敘事護理模式在老年慢心力衰竭病人中的應用效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年4月一2024年4月在我院接受治療的118例老年慢心力衰竭病人為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各59例。納人標準：1）符合《慢性心力衰竭》4相關診斷標準；2）無認知功能障礙，并能良好溝通；3）生命體征平穩且生活可自理者。排除標準：1）預計生存期 lt;1 年者；2）存在心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；3）合并其他心腦血管疾病者；4）存在精神類疾病及神經系統疾病者。樣本量通過PASS11軟件進行估算，即采用公式 計算所需樣本量， 和 分別為檢驗水準 α 和第 I 類錯誤概率 β 對應的 t 值，取雙側 α= 0.05，β=0.1 時，查表得 為總體標準差， δ 為兩均數差，根據類似研究 s 取 2.15，δ 取1.91，最終得出 例；將脫落失訪率控制在 20% 以內，每組需要多增加6例，最終確定樣本量為118例。本研究經過我院醫學倫理委員會審核批準（審批號：KY2022-04），且病人及家屬均知曉本研究內容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規護理。1健康宣教：責任護士為病人及家屬詳細介紹疾病和治療相關知識，仔細講解發病機制、癥狀、并發癥、預防措施等，發放健康教育手冊、宣傳畫冊供其查閱。2）飲食和營養指導：根據病情狀態指導日常合理飲食，即易消化、低鹽且無糖飲食，補充新鮮蔬菜和水果，以保證攝入足夠的蛋白質、維生素、膳食纖維及礦物元素。3）用藥指導：詳細說明藥物作用、使用方法及注意事項，強調遵醫囑服藥的重要性，使其按時、按量正確用藥。4運動鍛煉指導：根據病人恢復情況盡早開展太極拳、慢走、散步等簡單運動，嚴格控制運動強度及運動量，避免出現胸悶、呼吸困難等狀況。5）心理護理：每天與病人保持良好溝通，注意觀察其情緒變化，采取語言激勵、擁抱、鼓勵等方式疏導其負面情緒，促進病人以積極心態面對治療。6）日常生活健康指導：在院期間指導病人學習監測生命體征、體重等方法及自我護理技巧，便于其院后進行自我監護，有利于發現病情變化或異常；并囑其定期返院復查。

1.2.2 觀察組

在常規護理的基礎上實施5步式敘事護理。首先組建專項護理小組，本研究專項護理小組由1名主任醫師、1名副主任醫師、1名護士長、1名課題研究者、1名心理治療師和4名專科護士共同組成。由護士長擔任小組長，組織開展專項培訓并制定相應考核機制。由主任醫師及副主任醫師講授慢性心力衰竭相關醫療及藥理知識；由護士長主講護理相關知識與技能，由研究者提煉總結敘事護理的核心內容，并對其應用、發展、意義等開展重點培訓；由心理治療師傳授心理護理的理論知識、溝通技巧及方法。培訓方式為講座、案例分析、情景模擬等。培訓時間為入組后的每周五進行，每次 45～60min ，共干預4次。組內護理成員均須完成學習并考核達標后才可進行干預。具體內容如下。

1.2.2.1 傾聽和理解

1）建立互信關系：全面收集病人病情的相關信息，以真誠友好的態度積極主動地與病人溝通，構建信任的護患關系。2）引導敘事：以個人訪談形式展開互動，包括發病后的體驗和感受、對健康狀態的影響、對生活和心理造成的困擾問題、患病后最關心的問題、影響最大的生活事件、給家庭帶來的變化、消極的情緒和行為表現等。3）充分解讀：給予病人開放、接納、理解及尊重，引導病人主動敘述并耐心、仔細傾聽，予以同理心，更好地解讀其敘事內容，從病人角度出發準確找到其看待問題的態度以及對身心困境的應對方式。

1.2.2.2 敘事問題外化

1）評估和分析：根據敘事內容全面評估病人目前的心理狀態，分析其治療和護理需求、潛在危害及影響因素，并進行梳理和歸納。2）問題外化：面對面進行友好的交流和互動，確認病人當下的心理狀態和接納程度，用詢問方式提出，如“疾病困擾帶給您哪些方面的影響？\"“消極情緒是如何進入生活中的？\"“在什么情況下會使壞情緒加重？”“不良情緒會對生活和治療造成什么影響？”等，采取積極心理暗示等方法引導病人深入思考并主動分析問題的來源、進展及影響，指導其將自身疾病和現存問題區分開，拒絕以“我本身就是這種性格的人”等不充分理由為借口，逃避責任；正向引導其主觀、直面問題，重新審視自身與問題之間的關系，理解問題的本質。

1.2.2.3 反思和解構

責任護士根據病人對疾病的認知和了解，共同追溯問題的根源，找到具體構成因素和問題發展走向，反思自我行為，探尋內心更深層的行為動機，激發內在潛能，擺脫不良的心理狀態。以半結構式訪談的方式誘導病人回憶以往相似經歷，深人了解其自豪感及滿足感較強的生活事件，提高其自我價值觀，感知生活中積極正向的力量，幫助其建立戰勝疾病的信心。

1.2.2.4 回應

給予充分的主觀幸福感及情感支持，調動來自其家庭和社會的有效力量，使其獲得來自家人、朋友及醫護人員更多的關心、愛護、幫助、安慰、鼓勵及支持，擴大其自由分享情緒的空間，對其情感的表達予以肯定和認可，使其消除負面情緒，積極、勇敢面對疾病和治療。引導病人對健康預期作出具體規劃，協助其制定健康計劃，包括情緒管理、飲食護理、規范用藥、康復鍛煉、人際關系支持、預期實現效果等，設定各階段可實現的康復目標，調動其主觀能動性，提升其自我效能并主動參與疾病管理.

1.2.2.5 見證和反饋

在征求病人意愿后選擇家庭主要照顧者為外部見證人，并參與全程護理。由見證人敘述病人在疾病治療過程中為克服不良心理和行為所作出的努力以及心理狀態及行為的改善情況，予以高度肯定、贊揚、鼓勵及支持。全員參與對護理內容進行歸納和總結，找出不足之處和尚存問題，并反饋解決辦法，不斷提高疾病治療和護理效果。

1.3 觀察指標

1）疾病不確定感：干預前后采用疾病不確定感量表（MUIS）評價兩組病人的疾病不確定性[5]，總分為25～125 分，評分越高則表明疾病不確定感越強。2）負性情緒：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估病人的焦慮程度[，共14個條目，總分為 0～56 分，評分越高表示焦慮情緒越嚴重；采用漢密頓抑郁量表（HAMD）評估病人的抑郁程度[，共21個條目，總分為 0～52 分，分值越高表示抑郁情緒越嚴重。3）自我效能：采用慢性病自我效能量表（CDSES）評估病人自我效能水平[8]，共6個條目，采用Likert10級評分法，每個條目計 1～10 分，總分為各條目的平均分，分數越高表明自我效能水平越高。4）自我護理能力：采用心力衰竭自我護理指數量表（SCHFI[9評價病人干預前后的自我護理能力，包括自我護理維持（10個條目，以1～4 分計分）、自我護理管理（6個條目，2個條目以 0～ 4分計分，4個條目以1～4分計分）及自我護理信心（6個條目，以 1～4 分計分）3個維度，共22個條目，總分為0～88 分，評分越高表示自我護理能力越強。5）健康生活方式：干預前后采用健康促進生活方式量表Ⅱ（HPLPⅡ）進行評估[1]，共52個條目，總分為 52～208 分，分數越高表示健康行為的促進效果越好。6）心功能：采用飛利浦EPIQ 型四維超聲診斷系統對左心室舒張末期內徑（LVEDD）和左心室收縮末期內徑（LVESD）進行檢測；并應用儀器自帶軟件測算左心室射血分數（LVEF），連續測量3個心動周期后取平均值，LVEF （%）=1 （左心室舒張末期容積一左室收縮末期容積）/左室舒張末期容積] ×100% 。7）生活質量：采取明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MinnesotaLivingwithHeartFailureQuestionnaire，MLHFQ）對兩組病人的生活質量進行評價[1]，包括情緒（8個條目， 0～25 分）軀體（8個條目， 0～40 分）及其他（5個條目， 0～40 分）3個維度，總分為 0～105 分，分值越低則表明生活質量越好。

1.4資料收集方法

兩組均持續干預1個月。干預前后通過面對面訪談，采用紙質問卷收集資料，在此過程中護理人員需耐心傾聽病人敘述，保持開放、接納和尊重的態度，同時觀察病人的表情、動作等非語言信息，深人了解其主觀經歷和感受，根據病人的回答作詳細記錄，并進行數據整理。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。定性資料采用例數和百分比 （%） 表示，行 檢驗；等級資料采用秩和檢驗；符合正態分布的定量資料使用均數 ± 標準差 表示，組間、組內比較分別行獨立樣本t檢驗、配對 t 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組基礎資料比較

對照組中，男34例，女25例；年齡 60～77（66.78± 2.45）歲；紐約心臟病協會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級32例。觀察組中，男32例，女27例；年齡 61～80（67.35±2.68） 歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級25例，IⅢ級34例。兩組基礎資料比較差異無統計學意義 （Pgt;0.05） ，見表1。

2.2兩組病人疾病不確定感、負性情緒及自我效能比 較（見表2）

2.3 兩組病人自我護理能力比較（見表3）

2.4兩組病人健康生活方式比較（見表4）

單位：分

2.5 兩組病人心功能改善情況比較（見表5）

2.6 兩組病人生活質量比較（見表6）

3 討論

慢性心力衰竭具有發病率高、住院時間長、再住院率高且病情反復、遷延不愈等特點，病人面對反復長時間住院治療所需高額費用及長期需要他人照顧等問題，極易出現沮喪、焦慮、抑郁等心理障礙，這會打壓病人的治療信心，降低其配合度和依從性，可能影響治療效果，使病情進一步發展，進而影響生存質量。實施針對性的干預措施以改變病人固有觀念、樹立康復信心、養成健康行為習慣、提高自我護理能力是疾病長期控制和提高生存質量的關鍵。常規護理模式較單一且不夠靈活、多變，心理護理欠缺針對性，會造成病人接受度不高、護理效果不理想。5步式敘事護理通過與病人建立長期穩定的良好的護患關系，深人了解其內心需求，為其提供更具針對性和有效性的個性化護理方案，促進心理成長，消除負性情緒，改變不良行為，使病人積極配合治療，進而提高護理效果，對疾病康復可以起到積極作用。

3.15步式敘事護理能有效降低老年慢性心力衰竭病人的疾病不確定感和負性情緒，增強其自我效能

本研究結果顯示，干預后觀察組病人疾病不確定感和負性情緒明顯減輕，自我效能提高。可能原因是：1）該護理模式通過量化提升責任護士的專業技能和理論知識，使其能更準確地掌握病人的病情，能正確回應病人針對疾病的一系列問題，間接糾正其錯誤認知，促進其科學認識和治療疾病，進而降低疾病不確定感。2）該護理模式以開放、接納的態度傾聽病人敘事，并充分理解、鼓勵和尊重病人的想法，全面捕捉其語言信息和非語言信息，深入了解其內心感受，從根源找到引起消極心理的因素。3）從病人視角出發理解其心理及社會問題，構建情感共鳴，正向引導其思考負性情緒對疾病管理和治療產生的不利影響，并主動探尋問題的解決辦法，使其逐步正視疾病，轉變消極心理，積極配合治療。4）調動來自家庭、社會關系的積極力量，使其獲得更多的情感和精神支持，樹立康復信心，激發內在潛能，消除負性情緒。有研究表明，敘事護理注重挖掘個體潛在資源，幫助病人正確理解自我認知、心理及社會之間的關系，正視心理需求和困擾，轉變應對態度，促進心理成長，增強心理靈活性，進而減輕負性心理負擔[12]。5）該護理模式以特定目標為導向，通過提問引導病人不斷發現疾病發生和發展過程中的問題，促進其不斷自我探索，挖掘問題背后隱藏的因素，并共同分析、反思、總結，進而產生積極的信念和行為改變，促進其自我效能的提升，并積極參與疾病管理。

3.25步式敘事護理能有效提高老年慢性心力衰竭病人的自我護理能力

本研究結果顯示，干預后觀察組病人的自我護理能力更強。可能的原因為：1）通過敘事護理的5個階段使病人科學認知及理解疾病，引導其正確看待問題并將自身與問題區分，正確解構問題。2）反思自身治療過程中的不足之處，總結取得的成果和還存在的問題，促進其積極改進、不斷成長，從而提高自護能力。有研究顯示，敘事護理可以通過引導病人敘述個人故事，了解、分析和共同探索目前存在的問題，正向反饋問題，樹立戰勝疾病的信心，調動積極性和依從性，促進自我效能，提高自我護理能力，進而促進病人疾病治療和康復[13]

3.35步式敘事護理能有效改善老年慢性心力衰竭病人的健康生活方式

本研究結果顯示，干預后觀察組病人的HPLPⅡ評分高于對照組，說明5步式敘事護理能促進老年慢性心力衰竭病人養成良好的健康行為。可能的原因是：1）該護理方法并不只重視病人的最終評價結果，更多關注過程中病人看待問題的態度和應對行為，循序漸進引導病人探尋并理解當前的行為動機，重構康復計劃，不斷拓寬思維，發現自我優勢并利用多方面資源積極應對環境變化，增強接納應激事件的適應和應對能力。2）使病人明確各階段的健康目標，使其清晰、直觀地了解自我的改變和進步，感知獲益，形成自我認同，找到自我價值，不斷自我反思和自我激勵，進而擺脫疾病引起的生理及心理負影響，積極向健康生活方式靠攏。有研究顯示，敘事護理通過正向心理干預可以激發病人的積極心理，使其逐漸正視疾病，提高其情緒調節能力，感知自我行為和情緒改變對疾病康復帶來的益處，不斷提高自我護理行為，最終養成良好的健康的生活行為，促進疾病轉歸，更利于出院后疾病自我管理[14]

3.45步式敘事護理能有效改善老年慢性心力衰竭病人的心功能

本研究結果顯示，干預后觀察組病人的心功能改善更明顯。可能的原因是：1）不良情緒會刺激機體交感神經，增加心肌耗氧量，加快心率，導致病情進一步發展；5步敘事護理向病人傳遞健康、積極的正能量，使其獲得來自醫院、家庭、社會等多方面的心理和情感支持，增強健康信念，樹立康復信心，提高心理調適能力，實現長期自我情緒管理，起到改善心功能的作用。2）5步敘事護理幫助病人重新審視疾病和壓力，促進其不斷做出行為的改變和進步，增強自我護理能力和疾病管理能力，實現自我成長，高效率且有質量地完成各階段的健康目標，進而提高心臟獲益，改善心功能。3.55步式敘事護理能有效改善老年慢性心力衰竭病人的生活質量。

本研究結果顯示，干預后觀察組病人的生活質量得到更好的改善。可能的原因為：該護理模式通過構建信任的護患關系，見證病人的疾病故事，助其整理故事內容，分析存在問題，并將問題外化，進一步理解和回應其感受和體驗，重拾康復信心，提供心理支持、情感支持及社會支持，逐步培養其良好的疾病管理能力，進而改善生活質量。有研究表明，敘事護理可以將人文融人疾病的自我管理中，幫助病人樹立有效的應對信念，不斷反思和改進管理過程中的不足，養成健康生活行為，進而有效改善生活質量[15]

4小結

綜上所述，5步式敘事護理能促使老年慢性心力衰竭病人正確看待疾病，改善心理狀態，提高自我效能感，養成良好的自我護理行為和健康生活方式，促進疾病恢復，進而提高其生活質量和護理效果。

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（本文編輯趙奕雯）