老年結直腸癌根治術后病人神經認知障礙現狀及其影響因素

Statusand influencing factors of neurocognitive disorders in elderly patients after radical resectionofcolorectalcancer

LIUXiaomin，CHENJie*

Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 2oo025 China *Corresponding Author CHEN Jie，E-mail： cj20979@rjh.com.cn Keywordscolorectal cancer； neurocognitive disorders； risk factors； influencing factors； nursing

術后神經認知障礙是指病人在手術后出現的認知功能減退或改變的狀態，通常在術后2周內出現記憶力減退、注意力不集中、思維遲緩、情緒不穩定等癥狀，影響病人日常生活功能和疾病恢復過程，延長康復時間[1]。有調查顯示，結直腸癌病人因發病部位特殊、術中創傷較大、術后并發癥發生風險較高等因素導致術后認知障礙的發生風險較高（ 10%～30% ，是增加圍術期死亡率、加重醫療負擔的重要因素，早期預防和把控相關因素是逆轉術后結局的關鍵舉措[2]。目前，關于術后認知障礙的具體機制尚未明確。有研究表明，術中低血壓、炎癥反應等因素與其有關[3]。另有學者發現，長時間使用或過量使用麻醉藥物可能會增加術后認知障礙的發生風險[4]。目前，對于病人術后神經認知障礙發病率及影響因素的報道缺乏一致性，同時也缺乏個體化和有效的風險評價工具以實現臨床早期篩查和預測。為此，本研究將參考相關文獻和臨床經驗，綜合篩查老年結直腸癌根治術后病人發生神經認知障礙的風險因素，并據此構建列線圖模型，為臨床早期篩查、管理和防治提供重要依據和護理方向。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年7月一2024年1月上海市瑞金醫院胃腸外科收治的151例老年結直腸癌病人作為調查對象。納入標準：1）年齡為 65～80 歲；2）行擇期結直腸癌根治術，且麻醉方式為全身麻醉；3）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為級或Ⅲ級[5；4）無明顯手術禁忌證；5）配合治療并自愿加入本研究。排除標準：1）既往有精神疾病史；2）術前合并泌尿系統損傷或存在相應病史；3）文盲、嚴重視力及語言障礙者。樣本量計算采用橫斷面研究樣本量計算公式，即 ，其中 n 為所需樣本量， α 取 為預期的患病率或事件發生率， E 為允許誤差或效應量；假設老年結直腸癌根治術后病人神經認知障礙的發生率為 10% ，代入公式得出樣本量應為126例，考慮到 20% 的失訪率，最后確定樣本量為151例，符合最小樣本量要求。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核通過后執行（審批號：SHRJ倫審202307021），病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 調查內容

1.2.1一般資料調查表

結合醫院電子病歷系統自行設計，內容包括：1）一般人口學資料，如性別、體質指數（bodymassindex，BMI）、年齡、合并基礎病（高血壓、糖尿病）手術史、冠心病史；2）臨床資料，如術中氣腹壓力、術中出血量、術中補液量、手術時長、術中尿量、術中保溫、術中低血壓[術中任何時段收縮壓（systolic blood pressure，SBP） lt; 90mmHg ，或下降超過晨醒時血壓的 20% ]、術后是否入住重癥監護室（intensivecareunit，ICU）、術中使用右美托咪定、術后譫妄、腫瘤位置、術后疼痛程度；3）實驗室指標，如術后血清清蛋白、血紅蛋白、血白細胞、血清鉀離子、血細胞比容水平。

1.2.2 神經認知障礙診斷標準

于病人術前1d和術后第7天采用簡易智力狀態量表（Mini-Mental StateExamination，MMSE）[6]、視覺語言學習測試（Visual VerbalLearningTest，VVLT）[7]、數字廣度 測試（Digital Span Test1，DST1）[8]、數字符號測試（Digital Symbol Test 2，DST2）[9進行神經認知功能評估。1）MMSE包含定向力、記憶力、注意力和計算能力、語言能力、視空間能力5個維度，總分為 0～30 分，分數越低表明認知功能越差。2）VVLT通過呈現一組單詞列表（如15個單詞），要求被試者進行多次學習和記憶，記錄每次回憶的單詞數量（學習過程）以及延遲記憶的回憶能力；評分標準為正確回憶的單詞數量（即時回憶和延遲回憶）學習曲線（每輪學習的進步情況）以及干擾后的記憶保持能力。3DST1分為正向和反向數字廣度任務，正向數字廣度任務測試短時記憶能力，研究者念出一串數字（如2-4-7），要求被試立即復述；反向數字廣度任務測試工作記憶能力（信息處理和儲存能力），研究者念出一串數字（如3-5-8），被試需要倒序復述（如8-5-3）；評分標準為記錄被試者能夠正確復述的最長數字串長度（正向和反向分開統計），數字串越長表明其注意力和工作記憶能力越強。4DST2通過提供一張包含數字和符號的映射表如 1=Δ 2=0 ，被試者需要根據映射規則將一組數字快速轉換為對應的符號；評分標準為在規定時間內（90s）完成的正確符號的數量，正確數量越多表示被試者的信息處理速度和注意力越好。本研究為消除學習效應，采用同年齡段常模的2次認知量表測試結果計算學習效應，神經認知障礙評價依據“z”計分法，z值 = [個體的測試得分一同年齡段常模的平均值（即參考群體的均值）/同年齡段常模的標準差，2個以上單項z值 gt;1.96 或總z值 gt;1.96 即認為受試者存在神經認知障礙，統計發生例數。

1.2.3 術后譫妄

使用重癥監護譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）評估術后病人譫妄的發生情況，該量表由劉尚昆等[10]進行漢化，包括定向力障礙、不恰當情緒/語言、幻覺、精神運動性興奮/遲鈍、癥狀波動、意識狀態改變水平等8個條目，“有”計1分，“無”計0分，總分 gt;4 分即表示病人存在譫妄現象；該量表的Cronbach's α 系數為 0.96 。

1.2.4 疼痛程度

采用疼痛數字分級量表（NumericRatingScale，NRS）進行評價[11]，總分 0～10 分，0分為“無痛感”， 1～ 3分為\"輕度”， 4～6 分為“中度”， ？7 分為“重度”，得分越高表明病人疼痛程度越嚴重；該問卷的Cronbach'sα系數為0.97。

1.2.5全身性炎癥反應綜合征（systemic inflammatoryresponsesyndrome，SIRS）評分

該評分包含體溫、心率、呼吸頻率和白細胞計數4個條目；體溫 或 計1分，心率 gt;90/min 計1分，呼吸頻率 gt;20/min 計1分，白細胞計數 gt; 或 計1分，總分 0～4 分， gt;2 分表示存在SIRS[12]

1.3資料收集方法

本研究由1名具備豐富臨床經驗以及經過專業化培訓和考核的人員獨立進行資料收集，調查前需對病人或家屬解釋調查目的、作用，資料收集完畢后采用雙人法對數據進行核查和統計分析。本研究無脫落病例。

1.4 統計學方法

選用SPSS26.0統計軟件進行數據分析。定性資料采用例數和百分比 （% ）表示，采用 檢驗；符合正態分布的定量資料用均數±標準差 表示，采用t檢驗。采用Logistic回歸分析探究老年結直腸癌根治術病人術后發生神經認知障礙的影響因素；基于多因素分析結果采用R軟件繪制列線圖，采用Hosmer-Lemeshow檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）預測該模型的預測效果，并將其應用于臨床進行預測準確率的評價。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1老年結直腸癌病人術后神經認知障礙發生現狀

151例老年結直腸癌根治術病人中，26例存在神經認知障礙，列為發生組，發生率為 17.22% ；125例未發生神經認知障礙，列為正常組。

2.2老年結直腸癌病人術后發生神經認知障礙的單因素分析（見表1）

2.3老年結直腸癌病人術后發生神經認知障礙的Logistic回歸分析

將老年結直腸癌病人是否發生神經認知障礙列為因變量（發生 =1 ，未發生 =0. ，將單因素中 Plt;0.05 的因素列為自變量納人Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、術中氣腹壓力、術中低血壓、術中使用右美托咪定、術后譫妄、術后SIRS評分均為老年結直腸癌病人術后神經認知障礙的獨立影響因素 （Plt;0.05） ，見表3。

基于多因素分析結果構建老年結直腸癌病人術后發生神經認知障礙的列線圖，見圖1。

2.5老年結直腸癌病人術后神經認知障礙預測模型 2.5.1擬合優度檢驗的驗證 Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，

0.493（Pgt;0.05） ，說明模型擬合度良好，預測值與實際觀測值之間的差異不顯著。進一步繪制ROC曲線，該模型的AUC為 ，最佳截斷值為0.766，靈敏度為 85.34% ，特異度為 91.54% ，見圖2。一致性指數（C-index）為0.789，校準曲線的斜率接近1，表明預測結果與實際觀察結果間的一致性較高，見圖3。

2.5.2 模型的應用

根據訓練集、驗證集樣本比例為6：4，本研究根據納入和排除標準選取2023年7月—2024年1月我院收治的60例老年結直腸癌病人作為驗證集，評價該預測模型的準確度。結果顯示，預測12例老年結直腸癌病人術后發生神經認知障礙，實際發生10例；預測48例老年結直腸癌病人術后未發生神經認知障礙，實際未發生50例，計算得到該模型的預測準確率為 96.67% 表明本研究構建的老年結直腸癌病人術后神經認知障礙預測模型準確度較高。

3 討論

3.1老年結直腸癌病人術后發生神經認知障礙現狀

神經認知功能障礙為術后常見的神經系統并發癥，尤其在老年病人中最為常見，且不同手術方式與疾病類型的發生率存在差異[13]。本研究結果顯示，151例老年結直腸癌病人中，26例術后發生神經認知障礙，發生率為 17.22% ，與陳慧敏等[14的研究結果相似，表明術后認知功能損害的發生風險較高，值得臨床重視。但劉成等[15]的研究發現，病人術后認知功能障礙的發生率為 19.42% ，明顯高于本研究結論。分析原因可能與疾病類型、術后康復差異、樣本量大小等有關。3.2老年結直腸癌病人術后發生神經認知障礙的影響因素3.2.1年齡越大、術中氣腹壓力 lt;8mmHg 或 gt;15 mmHg的老年結直腸癌病人術后神經認知障礙的發生風險更高

有研究顯示，年齡 lt;65 歲的全身麻醉病人術后認知功能障礙發生率為 19% ，而 gt;80 歲的老年病人其發生率約為 ，與本研究結果一致。究其原因：隨著年齡增長，大腦和神經系統發生自然生理退化，如細胞功能下降、腦血流量減少、神經元和突觸數量減少等，且神經遞質也逐漸減少，認知功能存在一定減退；加上大腦神經保護機制的功能減弱，會使其對手術和麻醉的創傷性因素更敏感，進而增加術后神經認知紊亂的風險。本研究結果顯示，術中氣腹壓力過高或過低均為老年結直腸癌病人術后神經認知障礙的風險因素。術中氣腹壓力過高會導致顱內壓升高，影響腦血管的自動調節功能，導致腦血流量減少，影響腦部血液循環，并可能干擾神經遞質的平衡，影響神經系統功能[17]。而氣腹壓力過低會導致手術視野暴露不佳，影響手術操作，延長手術時間，從而使相關并發癥的發生風險上升。

3.2.2術中低血壓、術中未使用右美托咪定的老年結直腸癌病人術后神經認知障礙的發生風險更高

本研究結果顯示，術中低血壓的發生會明顯增加老年結直腸癌病人術后神經認知障礙的發生率，與Ma等[18]的研究結論一致。究其原因：低血壓狀態會導致腦部供氧不足、缺氧和代謝紊亂，進而導致腦細胞受損和死亡，影響大腦正常功能，增加術后認知紊亂的發生風險。其次，低血壓狀態會導致腦血流灌注壓下降，不一致的腦灌注和反復的組織缺血、缺氧均可增加促炎因子和活性氧的分泌，使小膠質細胞和腦淀粉樣蛋白形成，導致大腦皮質下白質及海馬體的神經元損傷和細胞死亡，進而增加神經認知功能障礙的發生風險。但有國外研究評估了精確的控制性降壓對認知功能損害的影響，結果發現低血壓組的認知功能紊亂發生率與正常血壓組無差異[19]。因此，該結論還需進一步核實與探究。周廣偉等[20]的研究發現，術中使用右美托咪定對降低骨折手術病人術后認知功能損害發生率及嚴重程度具有積極作用。分析原因：右美托咪定可通過中樞 受體的激活來抑制交感神經系統的活性，促進副交感神經系統的活動，從而產生降低血壓和心率的效果，有助于維持腦部血流的穩定，減少腦缺血和缺氧的風險，降低病人認知紊亂的發生風險。此外，還有研究表明，炎癥和認知功能關系密切，右美托咪定具有抗炎作用，能保護神經元免受氧化應激和炎癥介導的損傷，有助于減少腦損傷，維持大腦功能的完整性，降低認知紊亂發生風險[21]

3.2.3術后譫妄、SIRS評分越高的老年結直腸癌病人術后神經認知障礙的發生風險越高

手術病人術后發生譫妄與認知功能的關系已得到臨床研究證實[22]。譫妄病人常表現出注意力下降的特征，難以集中注意力進行思考和執行任務，易導致認知功能受損，影響病人的記憶、學習和思維能力。術后譫妄的發生會導致病人出現短期記憶障礙，導致思維混亂，記憶和學習能力下降，對于不依賴意識的隱含記憶（如運動技能和習慣行為）的存儲和執行能力可能受到影響，從而引發或加重病人認知功能的損害。SIRS評分主要用于評估病人是否存在全身性炎癥反應[23]，該評分較高反映了機體內炎癥反應增強，可導致大量的炎癥介質（如細胞因子、炎性蛋白等）釋放到血液中，其在血液中增加可能影響血-腦屏障（BBB），誘發炎癥反應，影響大腦功能，從而增加神經認知障礙的發生風險。全身性炎癥反應可導致血管擴張、血壓下降以及微循環障礙，引發腦部氧合和灌注不足，影響神經元正常功能，進而導致神經認知障礙。

3.3老年結直腸癌病人術后神經認知障礙發生風險 預測模型的預測價值

在臨床護理中，可視化評估工具提供了一種直觀、清晰的信息傳遞方式，幫助醫護人員客觀地評估病人的狀況，減少主觀因素的偏倚，提高評估的客觀性和準確性；圖形化表達形式使醫護人員能直觀地理解病人狀況，不需要煩瑣的數據解讀過程，有助于更加高效快速做出決策[24]。本研究基于老年結直腸癌病人術后神經認知障礙的獨立風險因素構建風險預測模型，能基于病人的個體特征根據不同的預測變量值來進行個體化的預測。經Hosmer-Lemeshow檢驗并繪制ROC曲線、計算AUC，再經模型臨床應用等方式對其預測性能和準確度進行檢驗和評價。其中，Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示， 提示模型的擬合優度良好，表明該模型預測概率與實際觀察到的事件發生率之間具有較高的符合度。C-index為0.789，校準曲線的斜率接近1，且AUC為0.885（204號 ，靈敏度為 85.34% ，特異度為91.54% ；臨床應用結果顯示，該模型在驗證集樣本中預測準確率為 96.67% ，均提示該預測模型能夠較好地區分老年結直腸癌術后神經認知障礙發生的高風險人群。

4小結

綜上所述，年齡、術中氣腹壓力、術中低血壓、術中使用右美托咪定、術后譫妄、術后SIRS評分是老年結直腸癌根治術病人術后發生神經認知障礙的影響因素，本研究據此構建的預測模型對預測老年結直腸癌病人術后神經認知障礙具有較高的準確度，能幫助臨床做出更科學、更明智的決策，并為風險管理提供有效的支持和指導。但本研究類型較為單一，僅做了橫斷面調查，且研究范圍較為集中，樣本量有限，導致其結論的外推性受限。其次，本研究擬合的風險預測模型雖能判定病人術后神經認知障礙的發生風險，但并未據此形成風險評估量表，難以實現分級管理，不利于結論推廣應用。今后還將擴大研究對象并增加研究范圍，進行多中心、大樣本的縱向研究，進一步優化和完善預測模型，提高預測的準確度和可適度。

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