基于授權理論的居家營養管理策略在結直腸癌術后病人中的應用

Application of home nutrition management strategy based on empowerment theory in postoperative"patients with colorectal cancer

LIU ，LIU Juan2，MUNIWAER Maimaiti'， YAN Yuanyuan2，GE Yuhong22，3*

1.Schoolof Nursing， Xinjiang Medical University，Xinjiang 83ooi1 China； 2.Afiliated Tumour Hospitalof Xinjiang"Medical University； 3.Health Care Research Center for Xinjiang Regional Population

*Corresponding Author GE Yuhong，E-mail： 1776173169@ qq.com

AbstractObjective：Toexploretheapplicationefectof homenutritionmanagementstrategybasedonempowermenttheoryin postoperativepatientswithcolorectalcancer.Methods：Atotalof14postoperativepatientswitholorectalcancerinthedeparentof gastrointestinalurgeryflaedumourHospitalofijangMedicalUversityfroSeptember3touary24eeelected asthestudyobjectsbyconvenientsamplingmethod.Theywererandomlydividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup57cases each.Thecontrol groupreceivedroutinenutrioncare，andtheexperimental groupreceivedthehomenutrionmanagementstrategy basedonempowermenttheoryBodyweight，bodmassindex（BM），serumtotalprotein（TP），erumalbumin（ALB），emoglobin（Hb）， peripheralblodlymphocytecount（TLC），Onodera'sPrognosticNutritionalIndex（OP），GeneralSelf-EficacyScale（GSE）osd EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancerQualityofLifeQuestionaire-C30（EORTCQLQ-C30）scoreswere comparedbetwenthetwogroups.Results：Atotalof53patients ineachgroupcompletedthefollowup.ThelevelsofLCandOPN in experimental group were higher than those in control group at the first month dischargel （Plt;0.05） .The TP，ALB，Hb，TLC，OPNI and overall health scores of experimental group were higher than those of control group at the third month discharge （Plt;0.05） .The GSES scoresof experimental group were higher thanthoseofcontrol groupatthe firstmonth and the third month discharge （Plt;0.05） .There werestatisticalliantdireeofeieecttegoptdteractictintotintsitB， OPNI，GSESsoresandoverallealthstatus，hysicalfunction，olefunctionocialfunctionsores.Conlusios：Hometrion managementstrategybasedonempowermentteorycouldimprovehomenutritionstatus，selfeficacyandqualityoflifeofpatitsfter colorectal cancer surgery.

Keywords colorectal tumor； empowerment theory； home care； nutrition management； nursing

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.08.003

研究顯示，我國惡性腫瘤病人營養不良發生率高達 85.91% ，以結直腸癌手術病人較為常見[1-2]。營養不良是癌癥病人預后不良、生活質量不佳等不良狀態的公認預測因子；不僅嚴重影響病人的治療效果、生存時間、生存質量，還造成巨大的社會經濟損失和醫療資源浪費[3-5]。近年來，癌癥病人的居家營養狀態越來越受到臨床醫務人員的重視[6。目前，結直腸癌術后病人的居家營養指導主要依賴于出院宣教，缺乏一種公認的成熟的居家營養管理模式[。授權理論是以病人為中心，激發病人內在潛力，賦予病人自我管理疾病能力的一種能改善臨床結局的行為改變策略[8-10]，已在癌癥、糖尿病、精神疾病等慢性疾病管理中廣泛應用，效果良好[11-12]。因此，本研究將基于授權理論的居家營養管理策略應用到結直腸癌術后病人的護理中，探討其效果，旨在為居家營養管理提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象

采用方便抽樣法，選取2023年9月一2024年1月胃腸外科的結直腸癌術后病人作為研究對象。納人標準：年齡 ？18 歲；經臨床醫生診斷符合《中國結直腸癌診療規范（2023年版）》[13]診斷標準，且已行根治術的病人；營養風險篩查量表（NRS2002）評分 ？3 分，存在營養不良風險；術前未接受放化療等輔助治療；出院時病情穩定，能經口進食；病人或家屬無溝通交流障礙；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并心肝肺腎等重要臟器功能不全；嚴重營養不良者；合并其他引起營養狀況低下及嚴重感染性疾病；存在不可切除的病灶或發生腫瘤遠處轉移；術后出現彌散性血管內凝血、乳糜漏、惡性腸梗阻等嚴重并發癥；罹患其他惡性腫瘤病史；預期生存期 ？3 個月。剔除和脫落標準：因出現嚴重不良反應而不能繼續參與本研究者；病人病情加重，需要接受其他治療者；病人依從性差，不能堅持完成此次研究；不能堅持隨訪、資料不全者；研究中途因各種原因而失訪者。樣本量估算采用公式 取0.05（雙側）， 1-β 取0.9，根據文獻[14]研究結果， σ= 6.31， δ=4.22 代入公式，計算樣本量約47例，考慮20% 樣本脫落率，試驗組和對照組按1：1比例分配，最終每組納入57例。將符合納入標準的114例病人進行1～114的編號，再利用SPSS25.0形成只包含“0”和“1\"隨機序列。使用信封法實施分配隱藏，將“0”對應的編號病人確定為對照組，“1\"所對應的編號病人為試驗組。為避免組間沾染，將病人分別安置在不同區域病房，病人相互之間無溝通交流。本研究已經醫學倫理委員會審批通過（審批號：K-2023041）。

1.2干預方法

1.2.1 對照組干預方法

采用常規營養護理干預，即出院當天由1名護士對病人進行口頭宣教，包括居家飲食、運動、心理及病情觀察等內容；出院后定期隨訪，了解病人病情及營養狀態，并予以飲食指導。

1.2.2 試驗組干預方法

在對照組的基礎上實施基于授權理論的居家營養管理策略。

1.2.2.1成立居家營養管理小組

小組成員共10人，其中胃腸外科護士長為組長，負責方案的制訂、遴選函詢專家、方案實施的指導，胃腸外科主任醫師負責營養評估與診斷，營養師負責營養評估與診斷、營養計劃的制定，心理咨詢師評估心理狀態、提供心理疏導，主管護師負責方案的實施、回答病人的疑問、監督病人執行營養計劃等，護理在讀碩士研究生負責文獻檢索、編制問卷、問卷的發放與回收、數據的收集整理與分析等。

1.2.2.2 前期準備

1）構建方案。通過文獻檢索和查閱結直腸癌營養相關文獻，以授權理論為指導，結合居家營養管理實際，形成干預方案初稿；通過兩輪專家咨詢對初稿進行修改、完善，最終形成基于授權理論的居家營養管理策略的干預方案。2）營養教育資料的形成及科普視頻來源。回顧文獻[15-16]發現，大多數腸癌術后病人能認識到營養的重要性，但營養素養水平普遍較低，存在諸多營養誤區，針對存在的問題，梳理出4個主題知識點（腸癌相關基礎知識、腸癌與營養不良、如何進行居家營養管理、腫瘤病人常見營養誤區），圍繞主題形成PPT資料。科普視頻主要來源于中國居民膳食指南網、食品伙伴網、科普中國網、醫脈通、臨床營養網、中國腫瘤營養網、國家體育總局網、中華醫學會等網站。所有資料經小組專家審核通過后予以發布和講解。3）居家營養管理手冊的制作。營養小組通過查閱文獻及腫瘤營養相關書籍，結合臨床營養經驗，編制結直腸腫瘤病人居家營養管理手冊初稿，經小組討論、修改后形成簡單易懂的居家營養管理手冊，包括病人居家營養管理檔案、了解結直腸癌、營養不良、如何進行居家營養管理4個部分。4）組建“營養贏未來\"微信群。

1.2.2.3實施居家營養管理干預

1）激發病人覺醒（motivatingpatients self-awareness，M）。a）入院起建立并維持良好的護患關系。病人病情穩定、狀態較佳時，護理人員秉持真誠、主動關懷、接納與不批判的態度；通過面對面交流，根據病人疾病類型，聯合腸癌術后營養科普短視頻、圖片（疾病解剖、營養管理途徑與方法、管理團隊照片），向病人及其主要照顧者介紹疾病治療主要方式及不同治療階段可能出現的營養問題與危害；本科室營養管理團隊與流程等；分享具體成功案例與護理人員自身營養經驗；并提供咨詢地址及電話、微信。逐步引導病人及其主要照顧者與護理人員建立可溝通、平等與信任的護患關系，保證雙方溝通效果。b）一對一護患交流。環境安靜、舒適、私密性強。護理人員于術前 1～2d 術后 4～5d 及出院前1d下午進行一對一護患交流（每次 30～60min ，共3次）。采用耐心傾聽結合開放式對話方式，開放式提問，例如您平時飲食、運動情況是怎樣的呢？有健康體檢的習慣嗎？您了解結直腸腫瘤嗎？您認為有什么方法能幫助您盡快恢復健康呢？營養對您的治療及恢復重要嗎？您認為居家康復期間會遇到哪些問題？您認為您的自我照顧行為與疾病康復有關系嗎？過程中做到不批評、不評價、不打斷，做好談話記錄；引導病人談論自己的生活經驗，并在詢問病人生病時的癥狀（如便血、消瘦、腹瀉、乏力等）時，共同回顧檢查結果，促使病人認識到疾病與其自我照顧行為（如飲食習慣、運動習慣、健康體檢行為等）及健康之間的關系。幫助病人意識到自己有能力與權力執行自我照顧行為，擔負起照顧自己健康的責任。c）每周召開1次病人集體交流會。術前邀請1例或2例已成功手術病人分享手術經驗，激發病人對腸道手術、并發癥風險、術后康復的認知及想法；術后鼓勵病人積極分享情感體驗與自護措施，討論疾病、手術與康復的相關知識、現存問題及影響等。

2）評估問題根源（assessing the causes of the problem，A）。術前1～2ｄ 術后 4～5d 及出院前1d護患雙向溝通（共3次）。心理咨詢師評估病人心理狀態，護理人員借助開放式對話，開放式提問：術前/術后/出院前，您現在心情怎么樣？有什么顧慮嗎？您認為在執行營養管理時會遇到哪些阻礙？原因是什么？使病人表達切身感受，動態評估不同治療階段病人擔憂的問題及原因，共同探討問題根源，針對性重塑病人自護行為。每周1次護患集體交流會，護理人員宣教結直腸腫瘤病人居家營養管理相關知，促進病人預先認知居家營養管理；逐步實現權力轉移至病人及其主要照顧者。

3）目標設定（goalsetting，G）。出院前 2～3d 術后5～7d評估病人自我效能感，建立居家營養管理檔案。護理人員借助自我效能感量表，評估病人自我護理能力，并結合開放式問題（您的預期康復目標是什么？您認為還需要哪些支持呢？）鼓勵病人分享自己的預期康復目標并結合病人自身存在的問題及阻礙，護患及其主要照顧者共同制定細化、量化小目標（如短期/長期目標，包括2周內進食量增加、1個月內體重增加 1kg.3 個月內穩定在正常范圍等），有助于病人了解自己的目標進展，增強信心，逐步達成目標。營養管理最終目標為逆轉或穩定病人營養狀態，提高生活質量。

4）個性化自我照顧計劃的制訂（individual self-careplan development，I）。出院前 2～3d 或術后5＼～7d提供細化、量化的結直腸腫瘤居家營養管理計劃；以病人為中心，護理人員、營養師與病人及其主要照顧者協商，選擇并制訂適合病人的營養支持計劃（將制定好的計劃記錄于居家營養管理檔案上，同結直腸腫瘤居家營養管理手冊一同發予病人）。具體步驟：了解病史（包括姓名、年齡、主訴、現病史、既往史、婚育史、月經史、家族史、體格檢查等）；評估病人營養狀況（膳食檢查：有無張口困難、吞咽困難等，胃腸道功能是否正常，是否能經口進食、進食量如何、飲食習慣、偏好等；人體測量：體重、身高、體質指數、右上臂皮褶厚度、右上臂圍；實驗室檢查：血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、外周淋巴細胞計數（TLC）；營養狀態綜合評估：NRS2002營養風險篩查、病人主觀整體營養評估表評估營養狀態）；綜合判斷病人營養狀態（綜合上述病史與評估進行營養診斷）；診斷與鑒別診斷：排除因嚴重感染性疾病等原因造成的營養不良；制定個性化營養支持目標：根據營養評估、診斷結果，采用\"五階梯營養\"支持原則制定個性化營養方案。一般按照體重公式計算，目標需要量（標準熱量）＝ 標準體重× [25～30kcal/kg（1＼kcal=4.186＼kJ）]"，標準體重 = 身高（cm）-105 ；起始給予能量（非目標需要量）一般按照20～25 kcal/（kg·d） ；若病人出現喂養不耐受癥狀，可降低起始給予能量為 10～15kcal/（kg·d）"。此外，還應根據病人的年齡、活動、營養不良嚴重程度、應激狀況等調整病人的個體化目標能量需求[17（見表1）。蛋白質需要量一般按1.0～1.2g/（kg·d） 計算。出院第1周營養計劃：出院前教會病人及其照顧者使用“薄荷健康\"APP記錄自己每日攝入情況（包括食物種類、攝入量）。第1周隨訪時通過微信查詢病人飲食打卡情況判斷病人是否達到每日營養需要量。出院第2周至出院3個月隨訪人員將隨訪結果報告營養師，營養師根據結果調整營養方案。若病人每日攝入已達目標需要量，則鼓勵病人堅持此營養計劃，注意飲食均衡等。若病人未達到每日目標需要量，則在基礎攝入量的基礎上補充口服營養補充劑。告知病人服用注意事項等，為防止喂養不耐受，應逐漸增加劑量。當日常飲食與口服營養補充連續1周不能滿足病人每日需要量時，應及時到醫院就診。飲水量及運動：病人每日飲水30

～40mL/kg 。告知病人運動重要性，并教會病人使用微信計步器，每日至少步行6000步；每周應進行150～300min 的中等強度體育活動，每次至少 30min 如廣場舞、快走、散步、慢跑、八段錦、太極拳、登山、農耕等形式的體力活動。負性情緒調節：建議病人采用聽音樂（如情緒暴躁者聽舒緩音樂，情緒低落者聽歡快音樂）運動（散步、慢跑、太極拳、八段錦等）艾灸（足三里、關元穴位以扶正益氣）耳針（神門穴以安神定志）等非藥物療法調節，必要時可咨詢中醫科醫生及心理治療師，并貫穿病人疾病全周期。

5）評價目標或計劃是否達到（checkingwhethergoalsorplanshavebeenachieved，C）。營養科普與知識推送：每天10：00通過微信群“營養贏未來”向病人發送營養相關資料。答疑解惑：每天查看病人問題，解答病人疑惑并督促其記錄飲食日記。并根據病人出現頻次最多的問題制定下一次的護患集體交流會主題。隨訪時間：出院后第1個月每周隨訪1次，第2個月～第3個月2周隨訪1次，采用面對面聯合電話、微信實施隨訪，每次 10～20min 。隨訪內容：包括病人病情、飲食、心理、運動、營養計劃等，結合開放式問題：營養計劃進行得如何？您克服了哪些障礙？如何克服的？近期情緒狀態如何？引導病人反思自護體驗，并囑病人及其主要照顧者定期到醫院進行復診，監測其營養相關指標。共同評價營養計劃的效果和意義，目標達成者給予肯定和鼓勵；對于未達標者，重復本方案步驟，共同討論原因，提供問題清單，及時調整營養方案。

1.3效果評價指標

1.3.1一般資料調查表

通過專家咨詢和文獻回顧，根據研究目的由研究者自行設計，包括一般人口學資料（年齡、性別、婚姻狀況、居住地、居住方式、職業、家庭月收入、文化程度、吸煙史、飲酒史）和疾病相關資料（糖尿病病史、疾病類型、臨床分期、有無腸造口）。

1.3.2營養指標評估

收集病人出院前 48h 、出院后1個月及3個月時的體重、體質指數、TP、ALB、Hb、TLC、小野寺預后營養指數（Onodera's Prognostic Nutritional Index，OPNI）[18]，計算公式為 。

1.3.3一般自我效能感量表（General Self-EfficacyScale，GSES）

采用中文版GSES[19]評價兩組自我效能感，包括10個條目。采用Likert4級評分法，從“完全錯誤\"至“完全正確\"分別計 1～4 分，總分 10～40 分，得分越高表示病人自我效能感越高。該量表的Cronbach'sα系數為0.865。

1.3.4癌癥病人生活質量測評量表（European Organization forResearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-C3O，EORTCQLQ-C30）

采用EORTCQLQ-C30評價病人的生命質量，由歐洲癌癥研究與治療組織生活質量研究小組1993年編制，中文版量表經萬崇華[20漢化，包括1個整體健康狀況維度、5個功能維度（軀體、角色、情緒、認知、社會）3個癥狀維度（疲倦、惡心與嘔吐、疼痛）及6個單一條目（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難），共30個條目，其中條目29、條目30計1～7分，其余條目計1～4分。本研究選擇其中的整體健康狀況維度和5個功能維度作為評價指標，且均換算為 0～100 分的標準分。整體健康狀況維度得分越高，說明病人功能狀況越好；功能維度得分越高，代表生活質量越高。該量表各維度的Cronbach's α 系數為 0.746～0.878 ，各維度重測信度為

1.4資料收集方法

研究前對所有小組成員進行干預方案的培訓，保證同質、規范實施。其中2名研究生使用統一指導語，指導病人填寫問卷，對于獨立填寫問卷有困難的病人，由調查員閱讀問卷，病人回答，調查員代為填寫。當場檢查問卷的填寫情況，減少漏項。病人在出院前 48h 內完成一般資料調查表、GSES、EORTCQLQ-C30量表的填寫，出院后1個月、3個月收集營養相關指標、GSES、EORTCQLQ-C30相關資料，由1名科室護士長定期督導。

1.5統計學方法

采用IBMSPSS25.0統計學軟件分析數據。符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，兩組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；組間不同時間點的綜合效應比較采用重復測量方差分析。不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數） 表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。定性資料用例數、百分比（% ）表示，采用 檢驗或Fisher精確概率法。以 Plt; 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組病人一般資料比較

試驗組失訪4例，對照組失訪4例，原因是資料不全、中途退出研究、拒絕隨訪。兩組失訪率比較差異無統計學意義（ P=1.000 。最終試驗組、對照組各納入53例。試驗組年齡55（47，60）歲，男39例，女14例；對照組年齡59（51，63）歲，男37例，女16例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（ （Pgt;0.05 ，見表2。

2.2兩組病人營養指標比較（見表3）

2.3兩組病人GSES得分比較（見表4）

2.4兩組病人生活質量比較（見表5）

3討論

3.1基于授權理論的居家營養管理策略有助于改善結直腸癌術后病人的營養狀況

研究發現，營養狀態與免疫功能較差的腫瘤病人，其預后往往較差[22]。OPNI是日本學者小野寺基于病人營養狀態及免疫功能提出的，具有便捷、簡單、客觀的特點，可以作為結直腸癌病人營養不良的有效篩查工具[23-24]。本研究結果顯示，出院后3個月試驗組ALB、TLC、OPNI、Hb、TP均高于對照組，差異均有統計學意義（ （Plt;0.05 ）。原因可能是：營養小組與病人及其照顧者建立了平等信任的關系，通過傾聽、共情等溝通技巧追溯病人擔憂問題，共同制定了營養管理計劃。此外，口服營養補充劑也可彌補病人機體對營養物質的需求，有利于傷口愈合及機體恢復。專業的營養團隊以及科學規范的營養管理計劃有助于改善病人營養狀態。

3.2基于授權理論的居家營養管理策略可提高結直腸癌術后病人的一般自我效能感

自我效能感的提高是積極健康行為改變的最重要驅動因素[25]。而消化系統腫瘤病人自我效能感僅處于中等偏下水平；其中社會支持和應對方式與自我效能感顯著相關[26]。本研究結果顯示，隨干預時間延長兩組病人GSES評分變化不同 （F交互=116.46，P＜0.05）"，且出院后1個月、3個月試驗組GSES評分均高于對照組，差異具有統計學意義（ .Plt;0.05 ）。提示基于授權理論的居家營養管理策略可有效提高結直腸癌術后病人的一般自我效能感，為提升病人居家營養護理質量奠定了基礎。授權理論模式可以激發病人覺醒。授權是傾聽-對話-反思-行動的連續過程，通過傾聽與開放式對話引導病人進行批判性思考，發現問題，進而激發病人采取行動解決問題[10]。病人出院后，營養小組持續賦能，不僅給予病人營養教育，其照顧者也掌握了相關營養知識與護理技巧，能夠對病人進行監督與管理。且本研究有隨訪環節，照顧者通過觀察評估病人所在問題，及時予以反饋并強化干預。堅定了病人進行營養管理意愿，提高了自我護理能力，避免了術后并發癥與治療副作用的發生。

3.3基于授權理論的居家營養管理策略能有效改善結直腸癌術后病人的生活質量

結直腸癌手術病人，由于手術刺激、消化道重建、放化療、個體飲食結構差異等原因，營養不良風險突出[27]。研究發現，營養不良將增加病人術后并發癥、死亡率風險，降低其治療耐受性及生活質量[28]。世界衛生組織認為健康賦權是慢性病病人為改善健康結局、提升患病后生存質量及掌握自我護理的一種策略。本研究結果發現，兩組病人生活質量中的整體健康狀況、驅體、角色、社會功能評分隨干預時間延長均有升高，兩組病人軀體、角色功能評分在出院后1個月比較差異有統計學意義。由此推測，基于授權理論的居家營養管理策略從干預第1個月開始對生活質量發揮作用，與Wang等[29研究結果相似。通過授權，病人及照顧者從人院到居家均可持續獲得飲食營養、疾病護理指導，增加了病人對營養管理及自我護理的自信心與積極性。此外，本研究還根據體重、年齡、活動、應激等為病人制定個體化營養方案，不僅可以有效改善病人營養狀態，還有利于醫務人員系統追蹤病人不同時間、不同治療階段存在的營養問題與障礙因素，及時調整病人營養方案。醫務人員基于病人的反思提供營養知識教育，予以個性化營養指導，對改善癌癥病人的生活質量具有積極意義。

4小結

基于授權理論的居家營養管理策略可有效改善結直腸癌術后病人的居家營養狀況，提高病人的自我效能感及生活質量。但本研究干預時間較短，納入樣本量較少，存在一定局限性，今后有待開展多中心、大樣本、長期隨訪研究進一步驗證基于授權理論的居家營養管理策略的有效性。

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（收稿日期：2024-04-19；修回日期：2025-04-08）