“健康管家+PGR系統\"延伸服務體系的構建及臨床應用

Construction and clinical application of extended service system of \"health manager+PGR system\" HECailing，ZHANG Jiahui，GUO Lixiao，ZHAO Na，WU Yuehua

ShanxiProvincialPeople'sHospital，Shanxi O3oo12China

CorrespondingAuthorHE Cailing，E-mail：hcl0628@163.com

AbstractObjective：From the perspective ofout-of-hospital extended service，to explore the path of \"health manager + PGR system\"andtodiscusstheimplementationeffect.Methods：Atotalof75patientsunderwentjointreplacementinourhospitalfrom OctobertoDecember2O23wereselectedasthecontrol group.And72casesunderwentjointreplacementinourhospitalfomJanuaryto February 2O24 were selected as the observation group.The control group was accepted routine \"phone + WeChat\" follow-up.And the observation group was provided extended nursing service of \"health manager + PGR system\".Pain Visual Analogue Scale（VAS） scores， DailyLiving Ability（ADL）scores，theWeste OntarioandcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex（WOMAC）scores，Harisip Score（HHS）scores，AmericanShoulderandElbow Surgeons'Form（ASES）scores，postoperativecomplications，patientand nurse satisfactionwerecomparedbetweenthe twogroups.Results：One monthandthree monthsaftersurgery，there weresignificantdifferences in termsofpainVAscores，ADLsores，WOMACscores，HHscoresASESscores，patientsatisfactionandursesatisfaction between the two groups （Plt;0.05） .Conclusions：The extension service of \"health manager + PGR system\" could improve patients' compliancearoutsideopitaleleratepidebiliatioprocescortfuctiarlyndimproehalile. Keywordshealth manager； PGR system； discharge management； continuous care

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.08.014

《全面提升醫療質量行動計劃（2023—2025年）》1]指出，完善護理服務體系，轉變護理模式，全面提升醫療服務品質。《進一步改善護理服務行動計劃（2023—2025年）》2要求拓展護理服務領域，促進護理服務貼近社會、貼近病人，該計劃中明確提出要開展延續性護理服務，鼓勵借助信息化手段，通過開發手機APP、護理服務隨訪系統等，解決病人出院后的常規、專科及專病護理問題。疾病診斷相關分組（DRG）和病種分值付費改革的快速落地，在提高床位周轉率、降低平均住院日、減輕病人負擔的運行機制轉變下，如何保證病人術后康復效果成了一道難題。因此，延伸服務被視為提升醫療服務質量和病人康復效果的重要環節。我國的院外延伸服務尚處于探索階段，對居家康復病人缺乏系統化管理。在實踐中發現，目前回訪大多采用打電話、發微信等方式，缺乏專業指導和統一的回訪模式，回訪者也未必是住院時的主管醫生或護士，對病人的病情并不了解，回訪內容也大都局限在滿意度等方面，對出院病人的康復效果尚不能做到系統指導，尤其對于疾病術后恢復周期長、術后康復嚴格3且需要抓住術后康復黃金期的病人，需求就更為迫切。李寅翠等研究指出，早期康復訓練依從性越好，關節功能恢復就越快。因此，本研究提出了由醫院的主管醫生和責任護士組成的“健康管家”團隊，借助PGR（planguidereturn）系統實施院外延伸護理服務，旨在解決病人出院后康復無助、持續醫療服務需求的困惑，改善就醫體驗，加速康復進程，保障病人權益。

1 對象與方法

1.1對象

選取2023年10月—12月我院骨科行關節置換手術的病人75例作為對照組，2024年1月一2月在我院骨科擇期行關節置換手術治療的病人72例作為觀察組。納入標準：行膝關節、髖關節、肩關節置換術病人；無嚴重心腦血管疾病，影響手術治療；在院期間無并發癥發生；自愿參與本研究。本研究已通過倫理委員會審批（審批編號：[2024]省醫科倫審字第525號）。

1.2 隨訪方法

建立病人健康檔案，病人人院后由醫護人員協助病人建立全病程個案管理檔案，包括病人的個人信息、就診情況、隨訪記錄、檢查結果、入院宣教，并為病人制定個性化、全周期的健康指導方案；出院當天邀請病人人組，開展術后回訪工作。對照組病人實施常規的“電話十微信\"隨訪，觀察組病人實施“健康管家 + PGR系統\"的院外延伸護理服務。

1.2.1 專業團隊一 “健康管家”

“健康管家”是一個從病人健康需求出發，實現對病人健康全面系統管理的管家。病人從入院至出院隨訪均由主管醫生十責任護士組成的“健康管家\"進行管理，從醫護層面上，對病人做到一對一、持續化、無差別、不間斷的醫療服務；從病人角度，可享受到專業化、專人化、個性化的治療與康復指導。與醫護人員建立長期的合作關系，提高病人滿意度和需求度，增強病人和醫院的粘性。對該專業團隊，醫院進行定期培訓和考核，確保醫務人員具備足夠的專業知識和技能。

1.2.2 信息平臺- PGR系統

PGR系統的核心即制訂出院計劃、規范康復指導、高效術后回訪，該系統的流程圖見圖1，系統架構圖見圖2。根據角色管理功能分為醫護端和病人端。1）醫護端分為6個模塊，包括病人管理、病人檔案、隨訪項目、評估項目、知識庫、數據管理。病人管理模塊用于根據疾病分類進行病人入組，添加“健康管家”后開展工作，針對脫組、結案、其他等進行歸納整合。病人檔案中通過病人基本資料、治療過程、隨訪記錄等生成病人情況一覽表，便于“健康管家\"對病人全面、系統管理，同時對病人信息進行保密。隨訪項目分為多個功能，包括病人隨訪計劃、隨訪任務、營養管理、用藥管理、康復鍛煉及在線溝通，醫護人員可根據病人填寫情況，適當增加、刪減、修改每例病人的具體情況并進行推送，同時可接受病人的在線問答，給予線上答疑解惑。評估項目分為評估量表和滿意度問卷兩部分，醫護人員可根據病人上傳的資料信息或是在線詢問等進行量表評估，對于不同分值對應的功能情況做出專業化、個性化判斷和指導，病人在完成各項回訪任務后，填寫其滿意度問卷，對\"健康管家 + PGR系統\"作出評價、反饋，完成雙向互動交流和選擇，進一步提高隨訪工作的有效率。知識庫不僅隨計劃發送每個節點所需的宣教內容，同時支持科普宣教，包括健康知識、家庭護理知識、疾病預防控制等，“健康管家\"可隨時上傳形式豐富多樣的內容，設置推送時間，由系統自動發送，減輕病人缺乏相關知識所導致的恐懼心理。數據管理支持隨訪結果的各項統計、分析、導出，便于醫護人員對隨訪工作的信息收集，對于減輕醫護人員工作量，進一步優化隨訪系統、開展科研、教學均有著積極的作用。2）病人端服務的主要特點是簡單、便捷。主要分為病人入組、隨訪管理、任務待辦、問卷調查4個模塊。病人入組模塊包括病人信息及家屬信息，只需初次入組時填寫各項信息提交即可。后期登錄使用微信登錄方式。隨訪管理包括隨訪計劃、健康任務、評估量表、在線咨詢、歷史記錄。根據病人情況，以微信推送的方式將隨訪計劃、健康任務、相關評估量表和問卷通知病人，在健康任務中通過已完成或未完成給予提醒。如有疑問可隨時進行在線咨詢，如需了解自己的完整情況，可在歷史記錄中查詢。任務待辦指回訪系統的提醒內容包括資料填寫、復診預約、檢查、化驗、視頻上傳等。問卷調查指病人滿意度和意見反饋。

1.3 研究工具

1.3.1一般資料調查表

采用自行研制的一般資料調查表于術前對研究對象進行一般信息采集，內容包括病人姓名、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況、年收入、醫保類型，以上內容均記錄于個人健康檔案中并保密，方便后期調取數據。

1.3.2疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[5]

采用VAS比較兩組病人術后1個月、術后3個月疼痛評分，總分為10分，得分與疼痛感呈正相關，得分0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.3 改良Barthel指數評定量表（BI）[6]

采用BI觀察兩組病人術后1個月、術后3月日常生活活動能力評分，量表內容包括洗澡、穿衣、進食、上廁所等10個方面，得分越高則表示日常生活活動能力越強，完全自理為100分。

1.3.4骨性關節炎指數（theWestern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[7]

采用WOMAC評估兩組病人膝關節功能，量表包塊僵硬（2個條目）、疼痛（5個條目）關節功能（17個條目）3個維度，共24個條目，得分越低，表示膝關節功能恢復越好，得分 lt;80 分為輕度關節炎，80～120分為中度關節炎， gt;120 分為重度關節炎。

1.3.5 髖關節功能量表（HarrisHip Score，HHS）[8]

HHS包含活動度、關節畸形、髖關節功能及髖關節疼痛4個維度，活動度為0～5分，畸形為0～4分，髖關節功能 0～47 分，髖關節疼痛 0～44 分，總分為 0～ 100分，得分越高表示髖關節功能越好。

1.3.6美國肩肘協會評分（American Shoulder andElbow Surgeons'Form，ASES）[9]

采用ASES評估兩組病人的肩關節功能，該評分系統包括疼痛和日常活動2部分。總分為100分，得分越高表明病人肩關節功能越好。

1.3.7 其他

比較兩組病人術后3個月內并發癥發生率，包括傷口感染、深靜脈血栓、肺炎。比較兩組病人術后3個月的病人滿意度及護士滿意度。護士和病人滿意度根據我院設計的醫務人員滿意度和病人滿意度量表，分為非常滿意、基本滿意、一般、不滿意，總滿意度 （非常滿意例數 + 基本滿意例數）/總例數 ×100% O

1.4資料收集

本研究中的資料包括各評分量表及調查問卷，均依托回訪系統的自帶功能，由主要研究者設計統一的電子病歷收集表格，由1名護理研究生和1名科室文書護士進行統計，雙人信息錄入，剔除重復內容，確保數據真實、可靠。

1.5 統計學方法

采用EpiData3.0建立數據庫進行數據雙人錄入，并檢驗一致性。應用SPSS2O.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，采用 t 檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數） ]表示，采用秩和檢驗。定性資料用例數、百分比 （%） 表示，采用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病人一般資料比較（見表1）

2.2兩組病人疼痛得分比較（見表2）

2.3兩組病人日常生活能力得分比較（見表3）

2.4兩組病人關節功能得分比較（見表4）

2.5兩組并發癥發生情況及滿意度比較

對照組術后發生1例深靜脈血栓，觀察組未發生不良反應；觀察組病人滿意度和護士滿意度均高于對照組（ ？ Plt;0.05） ，見表5。

3討論

3.1“健康管家 + PGR系統\"全面、高效、實用性強、可復制性高

該系統結合當前醫院隨訪的需求和痛點，形成一套以專人管理、專病隨訪、全病程管理為核心的院外延伸護理服務體系，包括體檢報告上傳、用藥提醒、異常值報警、運動指導、滿意度調查、報表分析、知識庫等功能，整合了醫護人員和病人雙方的資源。從設計角度、管理團隊、功能設置均完成了對傳統隨訪工作的優化和升級。從平臺功能看，工作臺功能模塊展示清晰，病人填寫便捷，各項數據直接上傳，有效避免數據丟失，提高數據收集的準確性和時效性。從信息應用看，通過系統分析和可視化呈現，實現數據互聯、互通，形成“病人少跑路、信息多跑路\"的良性循環。從最終效果看，隨訪的最終目標是為病人提供個性化的康復方案，該系統中的知識庫以視頻、音頻、文字、動畫、漫畫等多形式呈現，便于病人及更多人群學習和閱讀，增強了該回訪系統的實用性。一項系統綜述顯示，對于慢性病需要長期照護的病人而言，實現最終的康復離不開醫護人員的監管[10]，康復團隊的介入會加速這一目標的實現。目前，該系統主要針對骨科關節疾病病人使用，對其余專科、慢性病等有同樣的可適用性，整體模式可復制性強，可在全院各科室推廣應用。

3.2構建\"健康管家 + PGR系統”的院外延伸服務體系提高了病人康復效果

本研究結果顯示，術后1個月、3個月觀察組病人VAS疼痛得分及WOMAC得分低于對照組，HHS、ASES得分及ADL得分明顯高于對照組 （Plt;0.05） 。表明實施“健康管家 + PGR系統”的院外延伸服務，可以提高病人的遵醫行為，正確服藥、減輕疼痛，規律鍛煉、加快關節功能恢復，及時消腫、止疼，減少不良并發癥的發生，這與張麗萍研究結果一致。通過借助APP實施延伸護理，減輕了膝關節內翻畸形病人伸直、彎曲障礙，改善膝關節功能。通過“健康管家”一對一的在線指導，病人感受到“出院不離院”，享受同等質量的醫療服務，且主管醫生和責任護士對病人的病情掌握全面，縮短問診時間，提高效率，可針對性地給予康復計劃和指導。同時依托PGR系統，將病人的出院計劃、居家康復、復診預約等內容全部推送至病人手機，通過預先的提醒服務，避免延誤復診時機。增強病人康復鍛煉效果反饋，提升醫患之間溝通交流，改善病人就醫感受，增進醫患信任。Perri等[12]一項臨床隨機對照試驗顯示，在肥胖人群的延伸護理服務中開展電話隨訪咨詢干預，能有效減少體重反彈，隨訪22個月后試驗組體重下降比例更高。

3.3實施“健康管家 + PGR系統\"提高醫務人員的業務能力和責任心

由主管醫生和責任護士組成“健康管家”，繼續為病人提供專業的醫療診斷和護理服務，讓病人感受醫院人文關懷的同時增加了與醫院的粘性。張麗娟等[13]研究顯示，組建慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩定期病人延續性護理小組，搭載護理線上平臺，有效提高肺康復依從性，打造一次就醫終生為友的服務理念，在病人和醫院之間搭建信任橋梁；實施院外延伸護理服務，不僅能展示醫務人員的專業素養和技能，同時還能提升整體護士的形象和聲譽，從而提高護士職業的滿意度和工作的責任心。韓昊君等[14研究指出，實施院外延伸護理服務，有利于多學科合作，促使醫護團隊交流密切，從而增強團隊的凝聚力和協作能力。院外延伸護理服務實質仍是以病人為中心開展的優質護理服務的院外體現。鮑雅嬌[15]研究指出，優質化的護理服務促進了病人與醫務人員之間的和諧，增進了護患之間的情感。醫護團隊制定詳盡的出院計劃有助于病人出院后在享受延伸護理服務的精準定位，從而提高院外延伸護理服務質量[16]。

3.4實施“健康管家 + PGR系統”促成線上與線下護理服務的有機結合

“健康管家\"可根據病人疾病特點、個體差異及健康需求等，采用動畫、書面、視頻等多種方式為病人提供個性化的飲食、營養、運動、康復、并發癥預防等方面的健康教育知識宣教，借助PGR系統，以多樣化的呈現方式向廣大群眾推廣，凸顯了互聯網線上的實時、高效、便捷的特點。李靜等[7]一項關于膽道術后帶T管出院病人研究發現，在實施“互聯網 + ”延續性護理后病人的自護能力及管道相關并發癥明顯改善，術后恢復效果顯著。常規術后回訪是通過電話或實地與社區、養老院等機構的負責人、家庭簽約醫生，實現對病人跟蹤，由于受時間、地域、人力、物力等客觀情況的限制，隨訪效果不盡如人意。因此，成立“健康管家 + PGR系統\"豐富了院外延伸護理的形式，充實了隨訪內容，細化了康復指導過程，進一步深化護理服務內涵，使護理更好服務人民群眾。

3.5實施“健康管家 + PGR系統”的院外延伸服務體系實現醫院、病人、社會的三贏

實施院外延伸服務不僅降低了病人因急癥再住院率，降低了醫療成本，節約醫療資源，緩解了尤其是大型三級甲等醫院床位緊張的難題，營造良性的醫患關系，堅持以病人需求為出發點，不斷落實責任制整體護理，開展延伸服務，注重溝通交流，強化人文關懷，滿足人民群眾的多元化護理服務需求。國外延伸護理開展較早，也形成相對規范、統一的運營模式，個案管理師參與延伸護理，通過與社區、養老機構聯絡人的合作以及醫療保險制度的統籌管理，為延伸護理的不斷深入奠定了堅實基礎。院外延伸護理服務可以改善病人的健康結局，降低出院病人非計劃再住院率及個人的醫療衛生成本，具有一定的經濟效益和社會效益，這與劉紅等[18研究結果一致，通過實施院外延伸護理服務，降低居家臥床老年人壓力性損傷發生率，降低醫療費用，減輕了病人的經濟負擔，社會效益顯著。

4小結

本研究構建的“健康管家 + PGR系統\"為每例病人建立檔案，制訂指導計劃，實施健康服務指導，為老年病人術后康復架起一座溝通的橋梁。PGR系統可精準對接老年人多元化、差異化的護理服務需求。院外延伸服務構建了以平等、理解和尊重為基礎的護患合作平臺，該系統整體上給病人提供了一種“出院不離院”“治療不中斷”的連續性服務，幫助改善病人生存質量，加速老年人快速康復進程，提高老年人的生活質量。目前該系統尚處于初步應用階段，未來將進一步優化系統各功能和內容，并拓展在全院各項疾病術后回訪中，同時鑒于院外延伸服務目前國家還沒有統一的標準與評價體系，醫保未涉及在院外享受護理服務的人群，因而局限了部分有護理需求但經濟實力較差的病人家庭享受該服務，延伸護理的深人受到了制約。因此，有必要建立科學的服務管理機制，制定標準化的服務流程和服務質量評價標準，完善醫保報銷制度，以保證護理服務的質量和效果，從而全面規范院外延伸服務的市場秩序，切實維護人民的合法權益。同時，由于臨床應用時間短，未將病人的醫療成本、社會支持認可度等納入評價中，今后將繼續深入應用，挖掘其社會價值。

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（本文編輯蘇琳）