血液科醫(yī)生對高級執(zhí)業(yè)護師角色的認知與期望：一項質(zhì)性研究

Cognition and expectation about the role of nurse practitioner among hematology clinicians： a qualitative study

LIULingyu12，YANTingting3，LI Xiaobin4，GUO Jinli'，GUO Jianli'，WEI Wei，LI Mingzi3

1.Second Hospitalof Shanxi Medical University，Shanxi O3o01China；2.Shanxi Medical University；3.Schoolof Nursing，Peking University； 4.Shanxi International Travel Healthcare Center（Taiyuan Customs Port Outpatient Department） ；5.Tongliao Vocational College

*Corresponding Author LI Mingzi，E-mail：limingzi bjmu.edu.cn

AbstractObjective：Toexplorethecognitionandexpectationabouttheoleofnursepractitioneramonghematologycliciansandto providereferenceforpostsetingand practicecontentdesignofnurse practitionerinhematologydepartment.Methods：Basedonthe principleofmaximumdiference，atotalof13hematologdoctorsfromfourtertiarygradeAhospitalsinShanxiprovincewerselected forsemi-structuredin-depth interviewsfromJanuarytoFebruary2023byusingobjectivesampling method.Theseven-stepColaizi analysis methodwasusedformeaningconstruction，topicclusteringandfedbackverificationResults：Atotalof5themeswereetracted： thesolverofcomplexclinicalnursingproblems，theindependentdecisionmakerwithinthescopeofursepractice，thecoordinator promotingtheclosecooperationbetwenmedicalandpatient，theeducatorofbloodnursingprofesio，ndtheresearcherleadngthe developmentofbloodnursingprofesion.Conclusions：Hematologyclinicians believe thattheroleofnurse practitioneris ndedin clinical practice.They have clear expectations for the role of nurse practitioner.

Keywordsdepartmentofhematology；nursepractitioner；advancedpracticenursing；ole；cognition；expectation；qualitativestudy

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.08.018

隨著我國血液系統(tǒng)疾病診療技術(shù)的不斷進步，惡性血液病病人的治療與護理復雜性、專科性不斷增強，病人的生存時間逐步延長并逐漸進人慢性疾病管理階段[1]，亟須新的醫(yī)學護理模式適應這一變化。2002年國際護士理事會（InternationalCouncil ofNurses，ICN）提出高級實踐護士（advanced practice nursing，APN）這一角色。APN不再是被動執(zhí)行醫(yī)囑，還要在臨床情境中主動作為，其擁有專家水平的知識、復雜問題的決策能力與拓展臨床實務能力2。高級執(zhí)業(yè)護師（nursepractitioner，NP）作為APN的分支方向，在提高病人評估質(zhì)量、改善病人健康狀態(tài)、降低再入院率和縮短住院天數(shù)的作用已得到廣泛認可[3-4]。國際上，NP在急診科、腫瘤科、血液科、造血干細胞移植、新生兒重癥等多領(lǐng)域均發(fā)揮了積極的作用[5-6]。鑒于各國衛(wèi)生政策不同，不同地區(qū)、不同專業(yè)領(lǐng)域NP的角色內(nèi)容與期望不同，我國血液科NP角色與期望需明確。醫(yī)生和護士是臨床治療與護理工作的主要執(zhí)行者，也是密切的合作者。基于利益相關(guān)者理論[]，醫(yī)生作為護士最重要和最密切的合作者，其對NP角色的認知與態(tài)度對NP崗位的設置至關(guān)重要，而且國際上醫(yī)生對NP角色曾有不同的聲音[8。因此，本研究旨在了解血液科醫(yī)生對NP角色的認知與期望，以便為血液科NP崗位設置和執(zhí)業(yè)內(nèi)容的設計提供建議。

1 對象與方法

1.1對象

采用目的抽樣法，基于最大差異原則，于2023年1月一2月選取山西省4所三級甲等綜合性醫(yī)院的血液科醫(yī)生為訪談對象。納入標準：取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書；血液科工作 ？2 年；知情同意參加本研究。排除標準：產(chǎn)假/病假/事假/規(guī)培/進修等未在崗人員。本研究經(jīng)北京大學醫(yī)學部倫理委員會批準（審批編號：IRB00001052-23024）。樣本量以訪談信息達到飽和為原則。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

基于文獻分析、專家咨詢擬訂訪談提綱初稿，后由1名具有20年以上血液科工作經(jīng)驗的副主任護師和1名具有質(zhì)性研究經(jīng)驗的護理博士共同討論并反復修訂，最終形成訪談提綱，具體內(nèi)容如下：您聽說過NP嗎？您是怎么理解這個角色的？您認為血液科需要NP嗎？為什么？如果設置血液科NP崗位，您對他的工作有什么期望？您認為NP能夠彌補醫(yī)療與護理哪些沒有滿足的需求？在國際上NP擁有處方權(quán)，關(guān)于血液科NP的處方權(quán)您有什么建議？您認為一個訓練有素的血液科NP能夠授權(quán)哪方面的處方權(quán)？

1.2.2 資料收集

采用WeChat軟件進行一對一、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。訪談地點選擇安靜、整潔的值班室，門外懸掛\"非緊急情況勿打擾\"標識。訪談前告知研究對象本研究的背景、訪談目的、內(nèi)容、方法、預計需要時間，取得知情同意后同步錄音。訪談過程中認真聽取訪談對象的語言信息并給予及時回應，有效運用追問技巧，在確定訪談資料達到飽和，無新內(nèi)容出現(xiàn)后自然結(jié)束訪談。采用VivoS12錄音功能錄音結(jié)合專用筆記本記錄的方式進行訪談，每次訪談時間為 20～60min 。結(jié)束訪談后，研究者對所有音頻和筆記進行加密保存。

1.2.3 資料分析

訪談結(jié)束后，由1名研究者在 24h 內(nèi)將錄音資料通過悅錄軟件進行文字轉(zhuǎn)錄，另1名研究者在 24h 內(nèi)根據(jù)錄音內(nèi)容逐字逐句手工轉(zhuǎn)錄， 48h 內(nèi)交叉核對，有歧義時，兩人現(xiàn)場回放錄音進行再次核對，按照Z1、Z2Z13順序依次編碼，加密儲物柜進行資料管理。便于深入理解分析訪談資料，本研究通過Nvivo11軟件，采用Colaizzi7步分析法進行資料整理分析，提煉主題，具體步驟如下：2名研究者反復閱讀并熟悉訪談資料；1名研究者提取歸納有價值的語言內(nèi)容，另1名研究者核查；1名研究者編碼及構(gòu)建觀點；2名研究者討論對相似觀點進行歸類；對每個觀點進行詳細的描述；辨別和抽取出相似的觀點，構(gòu)建主題；由1名研究者將產(chǎn)生的主題結(jié)構(gòu)反饋給研究參與者，進行核實。

1.2.4 質(zhì)量控制

研究者為碩士研究生，掌握了質(zhì)性研究的方法，有質(zhì)性研究經(jīng)驗，具備實施質(zhì)性研究的能力，血液科臨床工作年限為8年。課題指導老師為北京大學護理學院教授，課題成員包括血液科副主任護師3人、主管護師4人、副主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師1人。訪談提綱根據(jù)研究目的在文獻分析、專家咨詢的基礎上討論后擬定，進行預訪談后再次修改，最終確定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。訪談前1d與專家預約訪談時間，與受訪者建立良好的關(guān)系，消除受訪者的顧慮。研究者對受訪者的語言不予任何評價和暗示，采用開放式提問。訪談音頻和筆記進行加密保存，僅作為學術(shù)研究用。語言資料記錄、整理與分析時均采用雙人制，若意見不一，由第3名研究者討論決定，必要時由課題小組討論確定。

2結(jié)果

2.1受訪者的一般資料

本研究共訪談血液科醫(yī)生15人，其中2名醫(yī)生因病人急救中途退出，最終納入研究訪談專家13人；副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師7人，住院醫(yī)師2人。按照訪談順序?qū)⑵渚幪枺L談對象一般資料見表1。

2.2NP的角色認知與期望

對資料進行編碼歸類，最終歸納5個主題：復雜臨床護理問題的解決者、護士執(zhí)業(yè)范疇內(nèi)的自主決策者、促進醫(yī)護患密切合作的協(xié)調(diào)者、深耕血液護理專業(yè)的教育者、引領(lǐng)血液護理專業(yè)發(fā)展的研究者。

2.2.1復雜臨床護理問題的解決者

專家強調(diào)NP首先必須是1名專業(yè)能力突出的護土，為病人提供臨床護理服務是最根本的、最具核心價值的角色，期望血液科臨床病房的NP能夠立足治療復雜病人的健康問題，早期發(fā)現(xiàn)和解決病人在疾病治療過程中出現(xiàn)的護理問題，例如藥物的不良作用、治療相關(guān)的并發(fā)癥等。Z3：“NP進入臨床后，首先要獲得認可，讓醫(yī)生認可，讓護士認可血液科（疾病）太復雜了（NP）要解決的是一般注冊護士無法解決的臨床護理問題，比如造血干細胞移植后病人的嚴重腹瀉、嚴重排異反應等方面的護理”。Z4：“NP要體現(xiàn)價值，就要回歸護理的細節(jié)上，比如化療后頑固性嘔吐的病人，醫(yī)療上沒有特別好的辦法時，NP要能通過循證護理，最起碼解決了病人的不舒適感”。Z13：“NP的本質(zhì)屬性還是護士，去護理病人，重點不是照顧大量病人，是去解決普通（注冊）護士解決不了的護理問題”。

2.2.2護士執(zhí)業(yè)范疇內(nèi)的自主決策者

專家均對NP自主執(zhí)業(yè)持有積極和肯定的態(tài)度，認為明晰權(quán)限是設立NP崗位的重中之重。專家認為在法律允許范圍內(nèi)的護理操作，NP均可進行自主決策；也有專家認為只要是護士執(zhí)業(yè)范疇內(nèi)并由護士執(zhí)行的護理措施，均應由NP自主決策并執(zhí)行，而不是由醫(yī)生做決策，然后由護士執(zhí)行。部分專家認為在專門培訓和嚴格考核的前提下，可授予NP血液科部分常規(guī)用藥使用的自主決策權(quán)。專家們期望NP在臨床工作中可在一定范疇內(nèi)自主決策，并自己執(zhí)行，當然也需要負相應的法律責任。Z3：“關(guān)鍵需要界定哪些執(zhí)業(yè)范疇是NP可以去決策的，因為醫(yī)療是有法律規(guī)范的，好多穿刺是NP沒辦法去決策的，比如骨穿、腰椎穿刺。而經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是可以的，因為PICC這個操作本來就是由護士承擔的，因此，病人需不需要置PICC管就可以由NP來決定”。Z4：“我覺得這個自主決策確實是有必要的，從醫(yī)療執(zhí)業(yè)使命來講，兩者是不分家的，醫(yī)生與護士是協(xié)同作戰(zhàn)的一種模式。對于沒有風險的一些項目，比如護理耗材，PICC置管的維護等，本身就是你們要比醫(yī)生更專業(yè)，現(xiàn)在卻讓‘非專業(yè)人去下醫(yī)囑，結(jié)果可以獨立一步完成，最后分為兩步去完成”。Z11：“原則上藥物處方是不可以的，比如抗生素肯定不行，局部外用藥可以，比如傷口護理時，需要的外用藥可以由NP去合理選擇”。

2.2.3 促進醫(yī)護患密切合作的協(xié)調(diào)者

訪談血液科醫(yī)生認為NP的角色是什么時，提取歸納有價值的語言內(nèi)容，構(gòu)建觀點，對相似觀點進行歸類。專家提到主題包括輔助醫(yī)生、醫(yī)生助手、減輕醫(yī)生負擔、與醫(yī)生協(xié)同作戰(zhàn)、與醫(yī)生協(xié)商工作、NP是醫(yī)生與病人之間的橋梁。對主題詞進一步建構(gòu)，大部分專家認為NP的角色從屬醫(yī)生角色，約三分之一專家認為NP的角色與醫(yī)生角色是合作關(guān)系。鑒于臨床醫(yī)學與護理學同為一級學科，經(jīng)過討論后，構(gòu)建角色主題為銜接醫(yī)生與護士執(zhí)業(yè)邊界的協(xié)調(diào)者。血液科醫(yī)生期望NP的加入能夠促進醫(yī)生、病人、護士在病人住院期間治療護理溝通配合、多學科診療活動（MDT）協(xié)調(diào)、出院后康復對接，最終實現(xiàn)病人安全，提高病人整體治療效果。Z2：“血液病MDT，NP是承擔監(jiān)督和溝通責任的最適合人選，如與消化科、普外科、血庫、B超聲室及營養(yǎng)科等相關(guān)科室人員的溝通”。Z3：“NP不僅要評估病人的健康史、風險因素、制定并實施護理計劃，還要參與病人診療方案的制定，特別是造血干細胞移植術(shù)前風險評估和討論，術(shù)中配合及術(shù)后康復指導，及時與醫(yī)生、病人和家屬進行有效溝通，還要與社區(qū)醫(yī)院、康復機構(gòu)去協(xié)調(diào)，制定造血干細胞延續(xù)護理方案，妥善解決病人出院后健康問題”。

2.2.4深耕血液護理專業(yè)的教育者

血液科醫(yī)生認為NP其中一個角色應該是教育者，其包含2層含義，第1層是對病人及家屬的健康教育，第2層是對護士的專業(yè)教育，期望NP能夠起到深入教育的作用。Z3：“除了傳統(tǒng)模式護士的健康教育內(nèi)容，NP的教育方向應擴展到包括血常規(guī)的解讀、心電圖解釋和化療方案的選擇，主要焦點仍然是住院接受常規(guī)治療的血液惡性腫瘤病人，甚至包括住院接受鞏固化療的急性白血病病人，臨床路徑內(nèi)的病人醫(yī)療方面的健康教育都可以勝任”。Z4：“在健康教育這方面，本來就是由護士去獨立執(zhí)行的。但有些內(nèi)容需要科學化、規(guī)范化，比如營養(yǎng)、心理、運動等，雖然MDT一定程度上解決了此問題，但是鑒于血液疾病癥狀的復雜性，營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師等對血液病癥狀不太熟悉，會診能解決的問題還是比較局限的。注冊護士對營養(yǎng)知識較欠缺，對病人健康教育很籠統(tǒng)，停留在表層，很難落實到可執(zhí)行的這一步，如化療期間飲食方面怎么調(diào)整，具體可以吃哪些食物，不可以吃哪些食物，許多治療都有相應的特色，NP正好彌補了這一缺陷”。Z5：“我覺得NP就是指導注冊護士開展工作，比如小組組長的角色，在注冊護士工作上遇到困難時，幫助注冊護士解決問題”。Z9：“NP區(qū)別于注冊護士，要具備更高層次的教育指導能力，能夠在專業(yè)發(fā)展上帶領(lǐng)全科護士實現(xiàn)各自價值，除了在常規(guī)工作中指導下級護士解決問題，還應該在其他專業(yè)方向給予指導，激勵團隊中每個個體發(fā)揮更大的專業(yè)價值，最終達到病人最優(yōu)護理、團隊最優(yōu)發(fā)展”。

2.2.5引領(lǐng)血液護理專業(yè)發(fā)展的研究者

護理科研是推動護理學科發(fā)展與創(chuàng)新的重要動力之一，專家認為NP最終要是一個研究者，期望NP能夠促進護理學科的高質(zhì)量發(fā)展，創(chuàng)新護理新模式、傳播護理新理念。Z3：“NP要用科學的研究方法去挖掘適合臨床的護理方案，關(guān)注用最佳證據(jù)去解決病人的護理問題”。Z5：“NP要有科研的能力，現(xiàn)在臨床上鼓勵注冊護士做科研，實際增加了注冊護士的負擔，科研能力是要有系統(tǒng)的學習。臨床問題又是護理科研的來源，NP扎根臨床，且接受過系統(tǒng)科研的培養(yǎng)，是從事護理科研的最佳人選”。Z11：“NP的存在，使得護理更加專業(yè)化，將國外先進理念引進來，通過護理研究本土化”。

3討論

3.1血液科臨床工作亟須NP

角色的形成經(jīng)歷角色認知、角色表現(xiàn)2個階段，若個人的角色表現(xiàn)與角色利益者所期望不同時，便會出現(xiàn)矛盾與困擾[9。醫(yī)生作為NP發(fā)展的利益相關(guān)者，在設置血液科NP崗位之前有必要明晰血液科醫(yī)生對NP角色的認知與期望，有利于NP崗位職責的設立，NP崗位的設置又能很好地實現(xiàn)護理碩士專業(yè)學位研究生與護理職業(yè)的聯(lián)結(jié)。醫(yī)生與護士是一對相互補充和彼此強化的重要主體，圍繞病人治療與護理共同展開的合作，是NP深入推行的主要利益相關(guān)者，密切聯(lián)系醫(yī)生，鼓勵醫(yī)生積極參與是發(fā)展和豐富血液科NP角色內(nèi)涵與期望的重要前提，醫(yī)生的建設性態(tài)度是NP崗位設置取得成功的重要組成部分。本研究中訪談專家對NP的發(fā)展表示了肯定，從醫(yī)生視角提出臨床需要NP這一角色，僅有1名專家持中立態(tài)度。

3.2NP是不同于普通注冊護士的高級護理實踐者

醫(yī)療本質(zhì)決定護士角色的復雜性，復雜性體現(xiàn)在護士承擔了近10種角色[10]，如護理者、計劃者、決策者、教育者、溝通者等。本研究顯示，血液科醫(yī)生認為NP在本質(zhì)屬性上歸屬護士范疇，與陸悅等11研究一致，但在角色能力要求上NP要高于注冊護士。基于目前我國醫(yī)療背景，血液科醫(yī)生認為NP的角色為護理者、執(zhí)行者、協(xié)調(diào)者、研究者、教育者，這5種角色現(xiàn)有注冊護士也同樣具備，區(qū)別于注冊護士角色，NP更強調(diào)通過循證護理圍繞復雜臨床問題進行病人管理、創(chuàng)新護理實踐模式、承擔血液專業(yè)發(fā)展的重任。最具特征性的角色是具備自主決策的能力及權(quán)限的執(zhí)行者，具體體現(xiàn)在執(zhí)行工作時進行臨床護理決策，普通護士更多建立在相信權(quán)威上，嚴格遵守護理常規(guī)為主，而NP在執(zhí)行決策時達到評判性思維的盡職層次[1%，在護理專業(yè)信念的指導下，走出權(quán)威，從維護服務對象利益出發(fā)進行專業(yè)決策，并承擔相應責任，在護理實踐中，表現(xiàn)為能夠?qū)鉀Q各種復雜臨床問題的備選方案進行思考、選擇、實施，與國際上NP角色能力要求保持一致[12]。

3.3關(guān)于NP自主決策的范疇

本研究中專家提到：現(xiàn)有制度對護理存在偏見，認知不夠，護士的自主性有限，無法充分發(fā)揮其專業(yè)性。醫(yī)生也呼呼現(xiàn)有的制度不一定是最優(yōu)的，鼓勵努力嘗試。有研究者界定護士獨立決策的臨床護理工作內(nèi)容有16項，而實際臨床病房的大部分工作，護士需在醫(yī)生醫(yī)囑下進行，很少達到真正意義上的獨立決策[13]。獨立決策不僅僅是下醫(yī)囑，而是形成了高度個性化的循證專科護理過程，能夠保證病人迅速及時地獲得所需的護理，提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)的效率，改善護理質(zhì)量[14]。國內(nèi)外學者針對護士自主決策權(quán)進行了見仁見智的研究[15-21]，多集中在藥品處方權(quán)的研究上。本研究專家提到，藥品的處方權(quán)還是需要慎重，畢竟目前我國NP的教育培養(yǎng)還處于探索期，NP的自主執(zhí)業(yè)可以先從護理入手，對法律范圍內(nèi)護理操作進行完全獨立的自主決策，如昏迷病人需要口腔護理，NP就可以獨立進行決策，不再需要征求醫(yī)生的同意，如果遇到棘手問題，則需要多與醫(yī)生溝通。

目前，醫(yī)療行業(yè)正處于不斷深化改革過程中，臨床需求決定NP需要具備一定的自主執(zhí)業(yè)權(quán)限，期望其能發(fā)揮高級實踐護理作用，專家認為明確角色后，進一步明晰能、責、權(quán)、利是NP崗位設置的關(guān)鍵，其中明晰權(quán)限范疇是目前NP崗位設置的重中之重。

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（收稿日期：2024-05-06；修回日期：2025-04-08）

（本文編輯 蘇琳）