基于知信行模型的容量管理在慢性心力衰竭病人中的應(yīng)用效果

Application effect of volume management based on knowledge，atitude，practice model in patients"withchronicheartfailure

ZHAI Yamei， TANG Rongxin*

TheFirst Afiliated Hospital of Henan Universityof Chinese Medicine，Henan 45oooo China

*Corresponding Author TANG Rongxin， E-mail： tang81318@163.com

AbstractObjetive：Toexploretheinterventionefectofvolumemanagementbasedonknowledgeatitude，practice（KAP）modelin patients withchronicheartfailureMethods：Atotalof8Opatientswithchronicheartfailurewhoweretreatedintheheartcenterofour hospitalfromJuly2O23toJanuary2O24wereselectedasthestudyobjects.Therewererandomlydividedintocontrolgroupand observationgroup，4Ocaseseach.Thecontrolgroupreceivedconventionaltreatmentandnursing.Theobservationgroupwas supplemented byvolumemanagement guided byKAPmodel.After3monthsof folow-up，cardiacfunctional grading，NT-pro BNP level，6minwangtest）ualityoflfadisioateandatisfactiowreevaatediothgroupsReults：fot offollow-up，theardacfunctionalgaing，NTproPlevel，6MW，ualtflifesoreeadmissonateandsatisfactiooein observation group were better than those in control group（ ）.Conclusions：Volume management guided by KAP model could efectivelyimprovetheprognosisandthequalityoflife，andreduce thereadmissionrateofpatientswithchronicheartfailure.

Keywordschronic heart failure； knowledge，atitude，practice（KAP）model； volume management； qualityoflife； nursing

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.08.019

慢性心力衰竭（CHF）是一種不斷進(jìn)展的心臟病，給全球數(shù)百萬(wàn)病人帶來了沉重的生活負(fù)擔(dān)，并對(duì)個(gè)人、家庭以及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[1-2]。根據(jù)最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，心力衰竭的患病率和發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，特別是在老年人群中[3-4]。容量管理在慢性心力衰竭病人的治療中至關(guān)重要[5]，它能夠有效緩解水腫和呼吸困難等癥狀，有助于預(yù)防并發(fā)癥并改善心臟功能。然而，盡管容量管理在慢性心力衰竭治療中扮演著核心角色，但臨床實(shí)踐仍面臨諸多挑戰(zhàn)，包括病人的認(rèn)知缺乏、缺乏容量調(diào)節(jié)知識(shí)、醫(yī)護(hù)教育培訓(xùn)不足、技能以及個(gè)體化治療方案的缺失等。知信行模型（KAP）由美國(guó)哈佛大學(xué)梅奧教授于20世紀(jì)60年代提出，是一種成熟的理論框架，用于解釋和促進(jìn)健康行為的改變，該模型認(rèn)為知識(shí)、態(tài)度和行為是健康行為改變的必要條件，其中知識(shí)是基礎(chǔ)動(dòng)力，態(tài)度是內(nèi)在動(dòng)力，而行為則是在知識(shí)和良好態(tài)度驅(qū)動(dòng)下產(chǎn)生的促進(jìn)健康的行為。近年來，知信行模式的干預(yù)措施已在多種慢性病中應(yīng)用并取得良好效果，被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病如高血壓和冠心病的護(hù)理中，有效提高了病人的自我管理能力、服藥依從性以及生活質(zhì)量，同時(shí)降低了消極情緒。有研究顯示，通過播放基于知信行模型定制的健康干預(yù)視頻，可以提升腦卒中病人的服藥依從性，改善其生活質(zhì)量[]；癌癥病人接受基于知信行模型的干預(yù)后，能更好地遵守治療計(jì)劃，從而改善了他們的生活質(zhì)量[11；慢性阻塞性肺疾病病人在接受知信行模型干預(yù)后，能夠調(diào)節(jié)抑郁情緒，進(jìn)而提高生活質(zhì)量和自我管理能力[12]。因此，本研究旨在評(píng)估基于知信行模型的容量管理在慢性心力衰竭病人中的實(shí)踐效果，通過分析病人的知識(shí)水平、信念和行為改變情況以及對(duì)心力衰竭相關(guān)住院率和生活質(zhì)量的影響，希望能夠?yàn)榕R床實(shí)踐提供有價(jià)值的參考。

1對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，選取2023年7月—2024年1月在我院心臟中心就診的慢性心力衰竭病人80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡 18～75 歲，符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；2）自愿參與研究并簽署知情同意書；3）提供完整的基線數(shù)據(jù)并愿意接受后續(xù)的效果評(píng)估，具有語(yǔ)言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有其他可能會(huì)影響研究結(jié)果評(píng)估的重要心血管疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥；2）在研究期間接受與心力衰竭治療相關(guān)的其他干預(yù)措施或有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、溝通困難；3）有嚴(yán)重精神疾病史或正在經(jīng)歷精神疾病活躍期，或預(yù)期壽命不足以參與整個(gè)研究周期。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組年齡 （64.65±4.24） 歲，病程 （12.68±5.64） 月；對(duì)照組年齡 （64.68±3.72） 歲，病程 （12.33±4.27） 月。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） 。詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批號(hào)：2024HL一292），所有病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用兩階段設(shè)計(jì)，分別為基線評(píng)估階段和干預(yù)實(shí)施階段。

1.2.1 基線評(píng)估階段

在研究開始時(shí)，對(duì)所有病人進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，收集關(guān)鍵信息，如人口學(xué)特征、慢性心力衰竭的診斷時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、病史和以往的治療反應(yīng)等。此外，通過精心設(shè)計(jì)的問卷，評(píng)估病人對(duì)心力衰竭和相關(guān)容量管理的知識(shí)水平、信念狀況和行為習(xí)慣，以保證后續(xù)干預(yù)策略的針對(duì)性和有效性。

1.2.2 干預(yù)實(shí)施階段

1.2.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組病人接受標(biāo)準(zhǔn)的心力衰竭治療和護(hù)理，包括藥物治療[如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑等][14]，遵循當(dāng)前的臨床治療指南[15]和標(biāo)準(zhǔn)操作程序[16]。

1.2.2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以知信行理念的心力衰竭容量管理模式。科室成立容量管理小組，護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，成員包括主治醫(yī)生2人、主管護(hù)師4人、普通護(hù)士10人，前期進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：1）知信行理念的基本知識(shí)，包括知信行理念的概念、原理和在心力衰竭管理中的應(yīng)用；2）容量管理的原理和方法，包括容量管理的概念、重要性、方法、禁忌證等；3）如何正確監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)，包括測(cè)量方法、觀察指標(biāo)、注意事項(xiàng)等；4）考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和實(shí)踐操作，例如對(duì)容量管理原理和方法的理解以及實(shí)際操作的能力；5）溝通技巧和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，例如培訓(xùn)小組之間的溝通協(xié)作技巧，以確保干預(yù)措施的有效實(shí)施；6）心理干預(yù)內(nèi)容，由于心力衰竭病人可能存在心理問題，因此需要培訓(xùn)如何與病人進(jìn)行有效溝通，了解他們的心理狀態(tài)，并提供必要的心理支持。小組成員考核合格后可對(duì)病人制定干預(yù)措施。

依據(jù)KAP理念設(shè)計(jì)干預(yù)方案。1）知識(shí)傳遞與教育：病人在住院期間，從第1周起，每周二和周四15：00一16：00在醫(yī)生辦公室進(jìn)行為期4次的教育會(huì)議。第1次會(huì)議講解心力衰竭基礎(chǔ)知識(shí)，第2次介紹容量管理原則，第3次討論日常監(jiān)測(cè)的重要性，最后1次聚焦于生活方式調(diào)整。應(yīng)用易于理解的手冊(cè)和我院APP中的教育視頻作為輔助教學(xué)材料，以確保病人能夠充分理解和掌握相關(guān)知識(shí)。2）信念培養(yǎng)：健康教育結(jié)束后為病人提供個(gè)性化的咨詢服務(wù)環(huán)節(jié)。在安靜的咨詢區(qū)域使用問卷了解每例病人對(duì)心力衰竭的個(gè)人感受和認(rèn)知情況，為他們提供針對(duì)性的解答和支持，并協(xié)助他們?cè)O(shè)定可實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)，以增強(qiáng)他們對(duì)改善病情的信心和動(dòng)力。通過個(gè)性化的一對(duì)一咨詢服務(wù)，深入了解每例病人對(duì)心力衰竭的個(gè)人感受和認(rèn)知情況，針對(duì)性地提供解答并緩解他們的疑慮，從而建立和鞏固他們對(duì)治療的信心。同時(shí)，研究組成員會(huì)與病人一起設(shè)定切實(shí)可行的治療目標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)每個(gè)小的進(jìn)步都對(duì)整體健康狀況有著積極的影響，以此激勵(lì)病人保持動(dòng)力，不斷邁向這些目標(biāo)，進(jìn)而提高治療的成效和提高生活質(zhì)量。3）行為改變：第1周～第2周的周三和周五09：30一10：00，研究組成員會(huì)在病房對(duì)病人進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)。指導(dǎo)病人正確使用電子秤和液體攝入記錄表等日常監(jiān)測(cè)工具，以便他們能夠自我監(jiān)控容量狀態(tài)；還會(huì)基于病人的個(gè)人口味和飲食偏好提供定制化的低鹽餐單建議，確保飲食計(jì)劃既健康又符合個(gè)人喜好。病人出院之前確保他們完全掌握體重監(jiān)測(cè)和液體攝入記錄的技能，并能夠理解相關(guān)數(shù)據(jù)的意義，以便在回家后能繼續(xù)進(jìn)行有效的自我管理。4）持續(xù)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：出院后每個(gè)月固定一個(gè)時(shí)間（例如每個(gè)月第1周的周三）通過電話或門診回訪的方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪，包括評(píng)估病人的癥狀變化和自我管理的進(jìn)展，并根據(jù)最新情況調(diào)整治療計(jì)劃。同時(shí)，鼓勵(lì)病人使用專為心力衰竭病人設(shè)計(jì)的APP記錄他們的體重和飲食情況，以便更好地管理自己的健康；鼓勵(lì)病人保持日常記錄本的習(xí)慣，詳細(xì)記錄飲食情況、體重的波動(dòng)以及任何潛在的不適感，這將有助于更準(zhǔn)確地理解病人的健康狀況并作出相應(yīng)的指導(dǎo)和支持。5）自我管理支持：為了幫助病人在出院后繼續(xù)得到有效的支持，研究小組將在每個(gè)月最后1個(gè)周日14：00一16：00通過線上視頻會(huì)議系統(tǒng)或在健康教育教室組織自助小組交流會(huì)。會(huì)議提供最新的自我管理工具包，包括教育資料、記錄本和簡(jiǎn)易的家用體重秤，以協(xié)助病人在家庭環(huán)境中繼續(xù)進(jìn)行有效的疾病管理。此外，本研究課題組還會(huì)建立一個(gè)專門的微信群組，用于實(shí)時(shí)解答病人的疑問，定期發(fā)送提醒消息以提高病人的依從性，從而更好地促進(jìn)疾病的自我管理。整個(gè)干預(yù)計(jì)劃注重個(gè)性化和病人的實(shí)際需求，同時(shí)確保病人能夠在專業(yè)團(tuán)隊(duì)的支持下，逐漸轉(zhuǎn)向自我管理，即使在離開醫(yī)院后也能持續(xù)進(jìn)行有效的容量管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能分級(jí)

采用NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，參照2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）心力衰竭管理指南1進(jìn)行判定。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：I級(jí)為病人有心臟病但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級(jí)為病人體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無癥狀，一般活動(dòng)可引起上述癥狀；Ⅲ級(jí)為病人體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起癥狀；V級(jí)為病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有心力衰竭癥狀，活動(dòng)后加重。

1.3.2N末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）

于病人治療前采集其空腹靜脈血 3mL ，離心后分離血清，應(yīng)用美國(guó)Center化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)病人BNP水平，試劑盒由美國(guó)雅培公司提供[18]。

1.3.3 （20 6min 步行試驗(yàn)（6WMT）

按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì) 6min 步行指南[19]嚴(yán)格執(zhí)行，在30m 平坦硬質(zhì)走道進(jìn)行，室溫 。受試者著運(yùn)動(dòng)裝，試驗(yàn)前靜坐 10min 記錄基線生命體征及Borg勞累評(píng)分（ 6～20 分），標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)語(yǔ)要求其 6min 內(nèi)盡最大能力往返行走，每分鐘提示剩余時(shí)間，禁正言語(yǔ)干擾。全程監(jiān)測(cè)血氧（ SpO≥88）心電圖及癥狀，出現(xiàn)胸痛、眩暈等立即終止。根據(jù)治療后步行距離變化評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力， lt;150m 提示極重度受限， 150～300m 為重度受限， ，gt;300～450m 為中度受限， gt;450m 提示功能穩(wěn)定。

1.3.4 生活質(zhì)量

干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后使用中國(guó)心血管疾病病人生活質(zhì)量評(píng)估問卷（CCQQ）[20]對(duì)兩組病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該問卷涵蓋體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活功能、社會(huì)心理狀況及工作狀況6個(gè)維度，共24個(gè)條目，各條目采用Likert5級(jí)評(píng)分，總分為 24～120 分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。依據(jù)總分劃分等級(jí)： gt;115 分為優(yōu)良， 90～115 分為正常， 70～89 分為較差， lt;70 分為極差。CCQQ具有較高的信效度，總Cronbach'sα系數(shù)為O.91，適用于我國(guó)心血管疾病病人生活質(zhì)量的臨床評(píng)估。

1.3.5 再入院率

在兩組病人出院后3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪調(diào)查，再入院率可以評(píng)估容量管理對(duì)心力衰竭病人的病情控制效果，即病人的癥狀是否得到了緩解，心臟功能是否得到了改善。

1.3.6 滿意度

采用慢性心力衰竭容量管理護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評(píng)估，該量表基于歐洲心血管護(hù)理學(xué)會(huì)（EACVN）標(biāo)準(zhǔn)21漢化修訂，包含容量管理健康教育、癥狀監(jiān)測(cè)支持、護(hù)理操作專業(yè)性及整體體驗(yàn)4個(gè)維度，共20個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意，總分為 20～100 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： ？ 85分為高度滿意， 70～84 分為基本滿意， lt;70 分為不滿意。滿意度調(diào)查可以量化病人對(duì)容量管理干預(yù)的接受度及護(hù)理依從性，為優(yōu)化慢性心力衰竭個(gè)體化管理策略提供依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)） 表示，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比 （% ）表示，采用 檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后心功能分級(jí)、NT-proBNP水平、 .6min 步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分比較（見表2）

2.2兩組病人再入院率及滿意度比較（見表3）

表3兩組病人再入院率及滿意度比較

3討論

基于知信行模型的容量管理干預(yù)對(duì)心力衰竭病人的實(shí)踐顯示出顯著成效。如呂秋蜜22研究應(yīng)用知信行健康教育模式，結(jié)果顯示，可增加病人對(duì)疾病認(rèn)知程度，改善病人的健康行為，提高依從性。楊美蓉等23研究顯示， 3+1 整體康復(fù)護(hù)理結(jié)合知信行健康教育有助于促進(jìn)心力衰竭病人肺功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。王健等24研究顯示，容量管理可以增強(qiáng)病人的自我護(hù)理行為，改善心功能狀態(tài)。這些成果證實(shí)了知信行模型在臨床應(yīng)用中的有效性，并體現(xiàn)了其對(duì)于病人健康結(jié)局的正面影響。通過系統(tǒng)教育和持續(xù)支持，病人對(duì)整體心力衰竭管理的滿意度提升，包括對(duì)治療方案的設(shè)計(jì)、醫(yī)患溝通的質(zhì)量以及整體醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)。首先，在知識(shí)層面，病人對(duì)疾病管理的知識(shí)和理解有了明顯提升，尤其在日常容量控制、飲食調(diào)整以及癥狀監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵技能和策略方面。這種知識(shí)水平的提高直接促進(jìn)了病人信心和態(tài)度的積極變化，增強(qiáng)了他們的自我效能感以及對(duì)治療計(jì)劃的遵循度。這種知識(shí)、信念和行為之間的聯(lián)系在慢性病管理中具有重要意義，因?yàn)檎_的知識(shí)能夠引導(dǎo)病人做出正確的決策，進(jìn)而改變他們的行為和生活方式。其次，在行為層面，經(jīng)過基于知信行模型的個(gè)性化教育干預(yù)，病人逐步培養(yǎng)了容量管理的良好習(xí)慣，這不僅有助于規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)，還降低了不必要的急診就診和再入院率。這種行為改變不僅優(yōu)化了病人的日常生活管理，也在臨床結(jié)果上得到了明顯改善，表現(xiàn)為心功能分級(jí)改善和生活質(zhì)量的提高。這種行為的變化和行為的改變不僅僅是病人個(gè)體層面上的結(jié)果，也對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化和節(jié)約起到了積極的作用。

本研究結(jié)果顯示，基于知信行模型的容量管理干預(yù)可以改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活質(zhì)量，與孫霞飛等[25-26]研究結(jié)果一致。與孫霞飛等[25]采用智能手環(huán)監(jiān)測(cè)方案相比，本研究病人的心功能分級(jí)改善幅度更大，這可能源于知信行模型通過系統(tǒng)教育提升了病人對(duì)限鹽、體重監(jiān)測(cè)等行為的內(nèi)在認(rèn)同，而非單純依賴設(shè)備提醒。在生活質(zhì)量方面，本研究的評(píng)分提升幅度較高，表明病人主動(dòng)參與疾病管理的模式更能激發(fā)長(zhǎng)期行為改變。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)，將知識(shí)傳授、信念建立與實(shí)際行為指導(dǎo)相結(jié)合的策略，能夠更全面地解決慢性心力衰竭病人的容量管理難題，為臨床護(hù)理路徑優(yōu)化提供了新思路。

由此可見，基于知信行模型的容量管理不僅是一種效果良好的治療策略，而且具有高度實(shí)用性。通過系統(tǒng)化的教育和持續(xù)的支持，這一干預(yù)方法能夠更全面地滿足心力衰竭病人的需求，為他們提供更全面、更有針對(duì)性的治療和支持，為改善他們的健康狀況和生活質(zhì)量做出重要責(zé)獻(xiàn)。這進(jìn)一步證明了在慢性病管理中，全面、系統(tǒng)、多維度的干預(yù)策略的重要性。

4小結(jié)

盡管基于知信行模型的容量管理干預(yù)在心力衰竭病人中顯示出良好的短期效果，提高了病人的自我管理能力和生活質(zhì)量，但仍存在一些限制。首先，樣本的大小和多樣性可能限制了結(jié)果的普遍適用性；其次，長(zhǎng)期效果和干預(yù)的持續(xù)性尚需更深入的研究驗(yàn)證；此外，數(shù)據(jù)收集方法，特別是依賴自我報(bào)告的數(shù)據(jù)可能增加了信息偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)也未被充分考慮，對(duì)于不同文化和地域背景下的適應(yīng)性也需要進(jìn)一步探究；最后，可能存在未被識(shí)別的混雜因素影響著研究結(jié)果的解釋。因此，未來的研究應(yīng)進(jìn)一步探索如何優(yōu)化該模型的應(yīng)用，以便更有效地提升病人的知識(shí)水平，促使他們形成更積極的信念，并引導(dǎo)他們做出有益的行為改變。此外，考慮到不同人群可能存在的差異性，未來研究還應(yīng)該探討該模型在不同文化背景和疾病嚴(yán)重度病人中的適用性和長(zhǎng)期效果。這樣的研究將為慢性心力衰竭的綜合管理提供更深人的見解，并對(duì)病人的長(zhǎng)期健康結(jié)局產(chǎn)生正面影響。

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（收稿日期：2024-05-21；修回日期：2025-04-08）

（本文編輯蘇琳）