人口老齡化背景下日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)鏡鑒

中圖分類號(hào)：C913；F840文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-2458（2025）02-0067-14

DOl：10.14156/j.cnki. rbwtyj.2025.02.006

引言

由于人均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和生育率的不斷變化，中國(guó)的人口老齡化問(wèn)題日益凸顯。從2000 年以來(lái)全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)趨勢(shì)看，2000年至 2020年，全國(guó)總?cè)丝谟?2.43億人激增到14.10億人，其中45歲及以上中老年人口由3.25億提高到6.01億，占比由 2 6 . 1 5 % 提高到4 2 . 6 2 % ，60歲及以上老年人口由1.30億提高到2.64億，占比由 10 . 4 6 % 提高到1 8 . 7 3 % ① 。中國(guó)人口老齡化的程度和發(fā)展速度正在持續(xù)加速。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)、

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促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用、提高群眾健康水平、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)公平正義的重要制度。隨著人口老齡化程度不斷加深，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著較大挑戰(zhàn)。老年時(shí)期是醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生高發(fā)階段，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)中老年參保人的占比越來(lái)越高，完善更加適應(yīng)老齡化的醫(yī)療保障制度體系更具有必要性和緊迫性，尤其是在老齡化程度不斷提升的當(dāng)下，推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程關(guān)系到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化的全方位發(fā)展。

自20世紀(jì)70年代起，國(guó)外學(xué)者就已有對(duì)人口老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究，有學(xué)者認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的醫(yī)療費(fèi)用逐年提升[1-2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也注意到人口老齡化通過(guò)減少勞動(dòng)人口比例，削弱了醫(yī)保基金的籌資能力[3」，同時(shí)，老年人逐漸上漲的醫(yī)療剛需推高了醫(yī)療費(fèi)用[4]，二者疊加對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資造成一定沖擊[5]。針對(duì)這些情況，需要提高老年人口保障水平，著重整合醫(yī)療保險(xiǎn)資源[6]，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面[7-8]，而隨著全民醫(yī)保的逐步實(shí)現(xiàn)和人口老齡化程度加深，眾多學(xué)者將研究視角轉(zhuǎn)向加快完善中國(guó)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)體系，探索建立老年人口醫(yī)療保障制度[9-10]，關(guān)注增進(jìn)老年健康的基本醫(yī)療制度安排[11]，優(yōu)化退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策[12]。在此過(guò)程中許多學(xué)者總結(jié)了國(guó)外醫(yī)療制度改革“適老化”舉措，為中國(guó)提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，例如，加快針對(duì)老年人的慢性病管理探索[13」，構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[14-15]，并從制度層面對(duì)居民醫(yī)保的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和改革路徑展開(kāi)分析，提出制度整合方向[16]，利用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)配置農(nóng)村醫(yī)療資源，賦能農(nóng)村養(yǎng)老[17-18]，最終形成以健康為中心的中國(guó)式老齡人口醫(yī)療健康保障體系建設(shè)路徑[19]。

選擇以日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為研究對(duì)象，一是日本和中國(guó)都非常重視傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老，社會(huì)保障體系的建立具有明顯的國(guó)家主導(dǎo)性[20-21]。二是日本是世界老齡化程度最高的國(guó)家，很早就開(kāi)始探索老年人在醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療報(bào)銷、護(hù)理保險(xiǎn)、預(yù)防保健等醫(yī)療保障制度上適應(yīng)老齡化的變革[22]，形成了與高齡社會(huì)相適應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、老人福祉制度和養(yǎng)老金制度[23]，具有較強(qiáng)的借鑒意義。三是中日兩國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)方面具有一定相似性，都以職業(yè)類型作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是以正規(guī)就業(yè)群體為保障對(duì)象，日本的正規(guī)就業(yè)職工統(tǒng)一加入日本的雇員醫(yī)保；中國(guó)的非正規(guī)就業(yè)居民統(tǒng)一加人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，而日本的非正規(guī)就業(yè)居民則統(tǒng)一加人國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)[24]。基于此，本文首先分析日本人口老齡化現(xiàn)狀，并與國(guó)際主要發(fā)達(dá)國(guó)家和中國(guó)進(jìn)行比較。其次，梳理人口老齡化背景下日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度與人口老齡化的矛盾，提出政策建議。

一、國(guó)際社會(huì)人口老齡化與醫(yī)療支出比較

1971年，日本65歲及以上人口占比超過(guò) 7 % ，正式邁人老齡化社會(huì)。此后人口老齡化程度仍不斷加深。1994年，日本65歲及以上人口超過(guò) 14 % ，進(jìn)入了深度老齡化社會(huì)。2007年，日本65歲及以上人口占比超過(guò) 20 % ，達(dá)到 2 1 . 4 9 % ，步人超老齡化社會(huì)。截至2024年，日本65歲及以上人口占比達(dá)到了 2 9 . 3 % ，已成為全球老齡化程度最嚴(yán)重國(guó)家[25]。據(jù)日本厚生勞動(dòng)省推測(cè)，到2070年，日本65歲及以上人口占比將高達(dá) 。

將日本與G7國(guó)家①中的其他六國(guó)和中國(guó)就人均壽命和65歲及以上人口占比進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，日本的人口老齡化程度和人均預(yù)期壽命都位于G7國(guó)家之首，表明日本不僅老齡化程度最高，而且老年人的健康程度更好，而中國(guó)無(wú)論是人口老齡化程度以及人均預(yù)期壽命都不及G7 國(guó)家（表1）。

但與此形成鮮明對(duì)比的是，日本的人均醫(yī)療支出并非G7國(guó)家中最高的，甚至低于G7國(guó)家平均水平。日本2021年的人均醫(yī)療支出為4720美元，遠(yuǎn)低于美國(guó)的12318美元，也低于G7國(guó)家的平均水平6552美元，僅高于意大利的4038美元，但中國(guó)的人均醫(yī)療支出水平遠(yuǎn)低于G7國(guó)家（圖1）。日本以并不突出的人均醫(yī)療支出卻取得了最高的人均預(yù)期壽命，維持著最深的老齡化程度。而支撐其國(guó)民健康水平的關(guān)鍵，則是一套適應(yīng)老齡社會(huì)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。該體系在保障覆蓋、費(fèi)用控制和醫(yī)養(yǎng)銜接方面形成了有效機(jī)制。

二、人口老齡化背景下日本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革舉措

老年群體在健康服務(wù)上的需求更為持續(xù)且復(fù)雜，往往難以依靠個(gè)人力量承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。年齡漸增和失能風(fēng)險(xiǎn)是老齡化社會(huì)最為重要的健康風(fēng)險(xiǎn)原因。因而需要政府和社會(huì)適當(dāng)分擔(dān)相關(guān)支出，同時(shí)也應(yīng)在統(tǒng)籌醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，構(gòu)建專門面向老年人的醫(yī)療保障體系。日本通過(guò)建立高齡老年人醫(yī)保制度與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，有效滿足老年人的醫(yī)療健康需求。

（一）建立高齡老年人醫(yī)保制度

為有效應(yīng)對(duì)高齡老年人日益突出的醫(yī)療保障需求，2008年日本正式設(shè)立高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即專門面向75歲及以上老年人的獨(dú)立醫(yī)保體系，標(biāo)志著日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系由原先的“雇員醫(yī)保-國(guó)民醫(yī)保”雙元結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)型為由雇員醫(yī)保①、國(guó)民醫(yī)保②以及高齡老年人醫(yī)保③共同構(gòu)成的三元并行結(jié)構(gòu)。日本要求正規(guī)就業(yè)人員退休后，必須從他們?cè)瓉?lái)的雇員醫(yī)保制度中退出，轉(zhuǎn)移到國(guó)民醫(yī)保制度中，這就意味著低齡老年人（ 6 0 ～ 7 4 歲）主要集中在國(guó)民醫(yī)保制度中。但低齡老年人往往還具有一定的勞動(dòng)能力，而一旦超過(guò)75歲，健康風(fēng)險(xiǎn)迅速提高，醫(yī)療需求急劇增大。因此按照日本高齡老年人醫(yī)保規(guī)定，年滿75歲的老年人將自動(dòng)從國(guó)民醫(yī)保轉(zhuǎn)為高齡老年人醫(yī)保的被保險(xiǎn)人。以下分別從高齡老年人醫(yī)保制度的籌資結(jié)構(gòu)和個(gè)人負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。

1.高齡老年人醫(yī)保制度的籌資結(jié)構(gòu)

為保障老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，日本建立了不同醫(yī)療保險(xiǎn)之間的共濟(jì)制度，即不同醫(yī)保制度之間資金的相互支持。所謂共濟(jì)，實(shí)質(zhì)上是由雇員醫(yī)保向國(guó)民醫(yī)保提供低齡老年人所需要的前期調(diào)整額，以及由雇員醫(yī)保和國(guó)民醫(yī)保向高齡老年人醫(yī)保提供的后期支援金，以完成不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的資金調(diào)配，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金在不同制度之間的統(tǒng)籌調(diào)劑，從而構(gòu)建起由在職群體支持高齡群體的代際補(bǔ)償機(jī)制。在2019年日本各醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收人和支出情況中，協(xié)會(huì)醫(yī)保和組合健保（兩者都是雇員醫(yī)保的組成部分）拿出一定資金給國(guó)民醫(yī)保和高齡老年人醫(yī)保，國(guó)民醫(yī)保拿出一部分資金給高齡老年人醫(yī)保，其中給國(guó)民醫(yī)保的部分稱為前期調(diào)整額，主要滿足國(guó)民醫(yī)保中低齡老年人的就醫(yī)需要，給高齡老年人醫(yī)保的部分稱之為后期資源金，通過(guò)這種方式實(shí)現(xiàn)了代際間的醫(yī)療補(bǔ)償。如圖2所示，高齡老年人醫(yī)療制度保費(fèi)有 10 . 8 3 % 來(lái)源于高齡老年人自己的繳費(fèi)，有 5 4 . 1 7 % 來(lái)源于其他醫(yī)保制度的支援，有 3 5 % 來(lái)源于政府的補(bǔ)貼。同時(shí)也可以很直觀地看出，高齡老年人醫(yī)保制度的支出要遠(yuǎn)大于其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在籌資結(jié)構(gòu)中，個(gè)人繳費(fèi)是構(gòu)成高齡老年人醫(yī)保基金收人的重要組成部分。被保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)費(fèi)由地區(qū)老年人晚期保健委員會(huì)①通過(guò)法令確定，并在每個(gè)財(cái)政年度單獨(dú)征收。保險(xiǎn)費(fèi)率每?jī)赡晷抻喴淮危?022年最高費(fèi)用不超過(guò)66萬(wàn)日元。保險(xiǎn)費(fèi)用包括兩部分：一是所有被保險(xiǎn)人承擔(dān)的人均征費(fèi)；二是高于人均收入征費(fèi)部分的征費(fèi)。2022年所有被保險(xiǎn)人承擔(dān)的人均征費(fèi)為47777日元，高于此收人的人均收人征費(fèi)部分為上年度個(gè)人所得的 9 . 3 4 % 。同時(shí)，對(duì)低收入者進(jìn)行保費(fèi)減免，當(dāng)家庭年收人低于168萬(wàn)日元時(shí)，保費(fèi)減免 70 % ；家庭年收入低于225萬(wàn)日元（單身者196.5萬(wàn)日元）時(shí)，保費(fèi)減免 50 % ；家庭年收入低于272萬(wàn)日元（單身者220萬(wàn)日元）時(shí)，保費(fèi)減免 20 % （圖3）。

2.高齡老年人醫(yī)保制度的個(gè)人負(fù)擔(dān)

日本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，6歲以下兒童自負(fù)比例為 20 % ， 6 ～ 6 9 歲為 30 % ，70歲及以上但未到75歲的老年人根據(jù)其是否有工作分別負(fù)擔(dān) 30 % 或 20 % ，而75歲及以上老年人則根據(jù)其收人所得可分為 10 % （無(wú)工作或僅有微薄收入的老年人）、 20 % （納稅額在28萬(wàn)日元以上或者“年金收入 + 其他合計(jì)所得金額”在200萬(wàn)日元以上）和 30 % （收入與在職工作相當(dāng)）（圖4）。因此，日本國(guó)民醫(yī)保與雇員醫(yī)保只是在制度架構(gòu)和籌資來(lái)源方面存在差異，但在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)待遇方面保持一致，參與任何醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人自負(fù)比例僅與年齡及年收入水平相關(guān)。

（二）建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

隨著人口的老齡化，老年人的護(hù)理需求也在不斷增加。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被譽(yù)為社會(huì)保障體系中的“第六險(xiǎn)”，其主要目的在于為因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致部分或完全喪失生活自理能力的人員提供持續(xù)性的照護(hù)服務(wù)保障和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支持。另一方面，在人口老齡化與家庭核心化、因護(hù)理離職等問(wèn)題日漸凸顯的背景下，支撐需要護(hù)理的老年人的家庭狀況也發(fā)生了變化。以實(shí)現(xiàn)全社會(huì)支持護(hù)理為目的，日本于2000年設(shè)立了護(hù)理保險(xiǎn)制度，現(xiàn)已成為一項(xiàng)為需要護(hù)理老人提供支援的較成熟的制度。2020年日本加人護(hù)理保險(xiǎn)的人數(shù)高達(dá)7717萬(wàn)人，同時(shí)隨著護(hù)理保險(xiǎn)人年齡的提高，護(hù)理認(rèn)定率和人均護(hù)理補(bǔ)助費(fèi)也逐步提高（表2）。以下分別從被保險(xiǎn)人種類、籌資和個(gè)人負(fù)擔(dān)、護(hù)理服務(wù)的類型、兼顧工作和護(hù)理的制度進(jìn)行分析。

1．被保險(xiǎn)人的種類

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于強(qiáng)制性質(zhì)，被保險(xiǎn)人自40歲開(kāi)始必須繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金。4 0 ～ 6 4 歲人士連同醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起征收，原則上由用人單位負(fù)擔(dān)一半，從年滿40歲的第一個(gè)月開(kāi)始征收。65歲及以上人士由市町村和特別區(qū)征收，原則上從養(yǎng)老金中扣除，從年滿65歲的第一個(gè)月開(kāi)始征收。如圖5所示，日本護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象按照年齡可劃分為兩類：65歲及以上老年人為第1號(hào)被保險(xiǎn)人， 4 0 ～ 6 4 歲者為第2號(hào)被保險(xiǎn)人 ① 。2020年，第1號(hào)被保險(xiǎn)人被認(rèn)定需要護(hù)理的總數(shù)為668.9萬(wàn)人，其中 6 5 ～ 6 9 歲22.4萬(wàn)人， 7 0 ～ 7 4 歲53.4萬(wàn)人，7 5 ～ 7 9 歲84.8萬(wàn)人， 8 0 ～ 8 4 歲141.7萬(wàn)人， 8 5 ～ 8 9 歲182.6萬(wàn)人，90歲及以上184.0萬(wàn)人；第2號(hào)保險(xiǎn)者被認(rèn)定人數(shù)為13萬(wàn)人。

2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資和個(gè)人負(fù)擔(dān)

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度采取三級(jí)政府協(xié)同承保模式，由中央政府、都道府縣及市町村政府共同運(yùn)營(yíng)保險(xiǎn)基金，實(shí)行“公費(fèi)與個(gè)人繳費(fèi)雙軌籌資”機(jī)制。保費(fèi)結(jié)構(gòu)中公費(fèi)占比 50 % （中央財(cái)政 2 5 % 、地方兩級(jí)財(cái)政各 12 . 5 % ），個(gè)人繳費(fèi)占比 50 % （1號(hào)被保險(xiǎn)人 23 % 、2號(hào)被保險(xiǎn)人 27 % ）。參保人經(jīng)護(hù)理需求認(rèn)定后，基礎(chǔ)收入群體僅需承擔(dān) 10 % 費(fèi)用，年收入逾160萬(wàn)日元者承擔(dān) 20 % ，剩余費(fèi)用由基金全額支付。保費(fèi)征繳實(shí)施分類管理：1號(hào)被保險(xiǎn)人通過(guò)養(yǎng)老金代扣繳納，2號(hào)被保險(xiǎn)人在職人員由雇主與個(gè)人共擔(dān)，非就業(yè)人員自主繳納并享受國(guó)家補(bǔ)貼。2020年度數(shù)據(jù)顯示，該制度累計(jì)完成1.63億件護(hù)理服務(wù)賠付，基金支付總額達(dá)107247億日元，扣除個(gè)人負(fù)擔(dān)后實(shí)際支出95960億日元，形成覆蓋全民的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。

3.長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的類型

日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度按照身體機(jī)能和心理狀態(tài)差異可劃分不同護(hù)理等級(jí)，如表3所示。以支持狀況和護(hù)理級(jí)別為基礎(chǔ)，服務(wù)時(shí)間隨之變化，身體和精神狀況越是糟糕，護(hù)理級(jí)別就會(huì)越高，所以需要花費(fèi)的時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng)，服務(wù)內(nèi)容也會(huì)有所變化。“支援1”級(jí)別通常提供以家務(wù)協(xié)助為主的服務(wù)，每次服務(wù)時(shí)間為 2 5 ～ 3 2 分鐘；而“護(hù)理5”級(jí)別則需提供重度生活照料，單次服務(wù)時(shí)間往往超過(guò)110分鐘，服務(wù)頻次和覆蓋范圍也相應(yīng)提高。

日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)按護(hù)理地點(diǎn)的不同主要分為居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，可由保險(xiǎn)人自行選擇護(hù)理地點(diǎn)。2020年，4710萬(wàn)人次享受了居家護(hù)理服務(wù)，其中1號(hào)被保險(xiǎn)人數(shù)為4608萬(wàn)人次，2號(hào)被保險(xiǎn)人數(shù)為102萬(wàn)人次；1046萬(wàn)人次享受了社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，其中1號(hào)被保險(xiǎn)人數(shù)為1032萬(wàn)人次，2號(hào)被保險(xiǎn)人數(shù)為14萬(wàn)人次；1148萬(wàn)人次享受了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，基本全為1號(hào)被保險(xiǎn)人。

4.兼顧工作和護(hù)理的制度

日本為緩解因家庭護(hù)理需求導(dǎo)致的勞動(dòng)力流失問(wèn)題（年度離職人數(shù)約10萬(wàn)人），構(gòu)建了覆蓋經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、時(shí)間保障及權(quán)益維護(hù)的多維制度體系。其一，護(hù)理休業(yè)制度允許勞動(dòng)者分3次申請(qǐng)累計(jì)不超過(guò)93天的帶薪休假①，其間可領(lǐng)取相當(dāng)于原工資 67 % 的護(hù)理休業(yè)給付金。其二，彈性護(hù)理休假制度規(guī)定，單個(gè)被護(hù)理對(duì)象護(hù)理人每年可申請(qǐng)最多5天休假（按半天或全天計(jì)），多個(gè)對(duì)象可延長(zhǎng)至10天。其三，勞動(dòng)者可申請(qǐng)免除強(qiáng)制加班義務(wù)，確保護(hù)理期間工作權(quán)益。其四，用人單位須提供縮短工時(shí)等至少一種彈性工作制度，且三年內(nèi)可啟用兩次。（1）短時(shí)間工作制度：以天、周、月等為單位，縮短工作時(shí)間或天數(shù)的制度。（2）彈性工作制度：事先設(shè)定3個(gè)月內(nèi)某個(gè)時(shí)期的總工作時(shí)間，由勞動(dòng)者在該范圍內(nèi)自行決定工作的開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間的制度。（3）錯(cuò)時(shí)上班制度：在不改變一天勞動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的前提下，提早或延遲工作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間的制度。（4）對(duì)勞動(dòng)者使用護(hù)理服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼，以及其他以此為依據(jù)的制度。

日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過(guò)分層覆蓋、保險(xiǎn)間資金統(tǒng)籌與照護(hù)分級(jí)，有效應(yīng)對(duì)了高齡社會(huì)的醫(yī)療與護(hù)理壓力。鏡鑒日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)，根本目的在于服務(wù)中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，推動(dòng)其改革更加契合老齡化社會(huì)背景下醫(yī)療保障需求的現(xiàn)實(shí)變化。

三、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革的政策建議

（一）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度與人口老齡化的矛盾

面對(duì)深度老齡化社會(huì)的加速演進(jìn)，中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度正面臨系統(tǒng)性適配挑戰(zhàn)。作為全球老年人口規(guī)模最大的國(guó)家，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系在服務(wù)供給結(jié)構(gòu)、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制及健康管理維度等方面，正遭遇前所未有的結(jié)構(gòu)性矛盾，尚未適應(yīng)老齡化、高齡化、失能化的長(zhǎng)期變化趨勢(shì)。主要體現(xiàn)在以下方面：

1.醫(yī)療保障水平不匹配實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)

現(xiàn)行醫(yī)療保障體系沿襲以急性病治療為核心的補(bǔ)償機(jī)制，其制度設(shè)計(jì)存在三重失配：首先，現(xiàn)行醫(yī)保目錄覆蓋范圍與老年病診療需求脫節(jié)。研究顯示，65歲以上人群的人均醫(yī)療費(fèi)用是 1 4 ～ 6 5 歲人群的3倍。然而，現(xiàn)行醫(yī)保政策在起付線、封頂線及報(bào)銷比例等核心參數(shù)上未充分考慮這一差異，導(dǎo)致老年群體的實(shí)際自付比例相對(duì)較高，加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[27]。其次，疾病預(yù)防與健康管理環(huán)節(jié)的制度性缺位。慢性病已成為中國(guó)老年人群主要的健康問(wèn)題， 78 % 以上的老年人至少患有一種慢性病，同時(shí)失能老年人數(shù)量持續(xù)增加。現(xiàn)行醫(yī)療保障體系在慢性病的長(zhǎng)期管理和照護(hù)方面支持不足，導(dǎo)致醫(yī)療資源更多地集中于疾病的急性發(fā)作期，忽視了對(duì)慢性病的全程管理，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療資源的錯(cuò)配[28]。約四千萬(wàn)失能失智老年群體因缺乏系統(tǒng)護(hù)理支持，往往延誤治療時(shí)機(jī)，形成更高昂的末端醫(yī)療成本[29]。

2.保障形式未跟上老年人口更多元的健康需求變化

第一，服務(wù)形態(tài)需求呈現(xiàn)多維升級(jí)，超過(guò)1.8億慢性病老年人口催生居家護(hù)理、智慧醫(yī)療、安寧療護(hù)等新型服務(wù)需求，但現(xiàn)行醫(yī)保定點(diǎn)制度仍將 9 7 % 以上的支付場(chǎng)景限定于傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[30]。第二，支付機(jī)制創(chuàng)新滯后于服務(wù)模式變革。針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、家庭病床、遠(yuǎn)程診療等新興業(yè)態(tài)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管體系尚未建立有效對(duì)接機(jī)制。第三，健康管理鏈條存在關(guān)鍵斷點(diǎn)。老年群體對(duì)疾病預(yù)防、功能維護(hù)、失能干預(yù)等前端服務(wù)的需求強(qiáng)度已超越單純疾病治療，但現(xiàn)有保障體系仍將大部分資源投入疾病急性期治療環(huán)節(jié)。

3．醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等政策工具尚未形成有效協(xié)同機(jī)制

現(xiàn)行醫(yī)療保障體系存在多維制度銜接失序等問(wèn)題，制約了老年健康服務(wù)的系統(tǒng)性供給。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等政策工具尚未形成有效協(xié)同機(jī)制，導(dǎo)致老年醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)鏈條出現(xiàn)制度性裂隙。尤其在跨部門協(xié)作層面，衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障與民政養(yǎng)老系統(tǒng)的責(zé)任邊界模糊，政策資源分散于不同行政體系，難以構(gòu)建覆蓋疾病預(yù)防、急性診療、功能康復(fù)的全周期保障網(wǎng)絡(luò)。這種制度碎片化現(xiàn)象直接導(dǎo)致兩個(gè)層面的供給失衡：一方面，社區(qū)居家醫(yī)療與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)存在明顯的政策銜接真空，失能老人常在醫(yī)療護(hù)理與生活照護(hù)之間陷入制度性困境；另一方面，智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等新型服務(wù)模式遭遇傳統(tǒng)醫(yī)保支付體系的制度性排斥，難以有效轉(zhuǎn)化為適老性健康服務(wù)供給。制度協(xié)同機(jī)制的缺失，實(shí)質(zhì)上弱化了醫(yī)療保障體系應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)的系統(tǒng)性能力。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革的政策建議

歸納人口老齡化下日本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的經(jīng)驗(yàn)，并研判中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度與人口老齡化的矛盾后，發(fā)現(xiàn)需要加快中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“適老化”改革。

1.整合不同醫(yī)保制度，逐步縮小醫(yī)療保障待遇差距

“十三五”時(shí)期中國(guó)醫(yī)保改革最重要的成就之一就是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，首次合并了不同的醫(yī)保制度，中國(guó)三元制醫(yī)保變成了兩元制。在“十四五”和“十五五”時(shí)期，為順利實(shí)現(xiàn)2030年健康公平的宏偉目標(biāo)勢(shì)必要繼續(xù)深化醫(yī)保改革。中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間的待遇差別較大，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平，是未來(lái)醫(yī)保改革的重點(diǎn)。基于此，提出以下建議：

一是繼續(xù)保持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分設(shè)。與構(gòu)建全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度相比，兩者分設(shè)既便于政府對(duì)不同醫(yī)保人群的管理，也便于對(duì)處于經(jīng)濟(jì)地位弱勢(shì)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供資金支持。類比日本，國(guó)民醫(yī)保中的政府公費(fèi)支持額度要明顯大于職工醫(yī)保，分設(shè)的做法有利于政府對(duì)非正規(guī)就業(yè)群體的保護(hù)，更有利于縮小不同醫(yī)保制度人群的健康水平差距。

二是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇。但由于籌資水平?jīng)Q定待遇水平，籌資客觀差異決定制度間保障的差異，因此需要政府加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資力度和補(bǔ)貼力度，同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診共濟(jì)改革，全面提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，縮減與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的差距。

2.建立與收入水平和年齡掛鉤的差異化繳費(fèi)機(jī)制與待遇機(jī)制

在醫(yī)療資源分配不均，起付線、封頂線以及報(bào)銷比例等措施的限制下，高收入者會(huì)因?yàn)楦鼜?qiáng)的支付能力，最終獲得更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)“窮人補(bǔ)貼富人”效應(yīng)。基于此，借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，提出以下建議：

一是建立與收入水平掛鉤的差異化繳費(fèi)機(jī)制，完善醫(yī)保籌資體系的可持續(xù)性與公平性。為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制，建議在現(xiàn)行制度基礎(chǔ)上，建立收入水平與繳費(fèi)額度掛鉤的分級(jí)繳費(fèi)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)籌資責(zé)任按能力分擔(dān)。日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，高收入人群承擔(dān)更高比例的保費(fèi)義務(wù)，有效擴(kuò)大了醫(yī)保基金規(guī)模，同時(shí)體現(xiàn)了政府在收人再分配中的積極作用。中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已初步實(shí)現(xiàn)收入與籌資掛鉤的制度安排，建議在此基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)個(gè)人賬戶向門診統(tǒng)籌整合，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用，提升基金使用效率和互助共濟(jì)功能。針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，可借鑒職工醫(yī)保的做法，探索將繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與家庭或個(gè)人收人水平掛鉤，科學(xué)制定差異化繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)貼比例，特別是對(duì)低收人及特殊困難群體實(shí)施精準(zhǔn)資助，確保其基本醫(yī)療保障權(quán)益不因繳費(fèi)門檻而受限。

二是健全與年齡相掛鉤的差異化待遇機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保待遇公平有序提升。當(dāng)前醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)普遍未能充分反映不同群體特別是老年人群的實(shí)際健康需求，存在制度公平性不足的問(wèn)題。建議進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇結(jié)構(gòu)，探索將報(bào)銷比例與參保人年齡和收人水平掛鉤的差異化機(jī)制，實(shí)現(xiàn)保障能力向高齡人群和低收入群體傾斜。日本在醫(yī)保待遇方面的設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，其醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人自負(fù)比例主要依據(jù)參保者的年齡及年收人而定，不同醫(yī)保制度之間在待遇方面基本保持一致，有效縮小了制度間保障差異。從生命周期公平的視角看，任何個(gè)體都會(huì)經(jīng)歷從兒童到老年的自然過(guò)程，將醫(yī)保待遇與年齡相掛鉤，能夠在不同階段提供相應(yīng)支持，有利于增強(qiáng)制度的公平性與可預(yù)期性。建議逐步建立以“高齡者優(yōu)先、低收入者優(yōu)先”為導(dǎo)向的待遇分級(jí)機(jī)制，對(duì)老年人群實(shí)施更高比例的報(bào)銷政策，同時(shí)推動(dòng)統(tǒng)一醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，緩解不同醫(yī)保制度間待遇不均問(wèn)題，提升全民醫(yī)療保障制度的公平性、協(xié)調(diào)性與整體績(jī)效。

3.推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌，構(gòu)建層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系

“醫(yī)護(hù)，要有醫(yī)更有護(hù)”。將醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)合發(fā)展是解決失能老人健康保障難的關(guān)鍵。中國(guó)高齡老年人及失能老年人人數(shù)眾多，僅通過(guò)醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)解決老年人護(hù)理問(wèn)題顯然是不現(xiàn)實(shí)的。應(yīng)以政府為主導(dǎo)，建立長(zhǎng)期護(hù)理籌資制度。2016年人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確將15個(gè)城市作為開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，標(biāo)志著國(guó)家層面推進(jìn)全民護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)與發(fā)展的啟動(dòng)。2020年9月，《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》又新增了14個(gè)試點(diǎn)城市。但大部分試點(diǎn)地區(qū)的參保對(duì)象僅為城鎮(zhèn)職工，從全國(guó)層面來(lái)看，還有大量失能人口的長(zhǎng)期護(hù)理需求未得到滿足。為此建議：

一是加快推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)制度覆蓋人群與地域的雙重拓展。建議在系統(tǒng)評(píng)估現(xiàn)有試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)盡快實(shí)現(xiàn)由局部探索向全國(guó)推廣的轉(zhuǎn)變，制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)職工擴(kuò)展至廣大城鄉(xiāng)居民，實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋。面對(duì)人口老齡化持續(xù)加深、生育率持續(xù)走低、大規(guī)模城鄉(xiāng)人口流動(dòng)以及家庭照護(hù)功能逐步弱化等趨勢(shì)，需前瞻性謀劃失能老年人照護(hù)體系建設(shè)。應(yīng)強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，加大財(cái)政支持和政策引導(dǎo)力度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)制度公平與可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，要著力打破護(hù)理保險(xiǎn)碎片化、地域割裂等問(wèn)題，構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、公平包容、運(yùn)行高效的全國(guó)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，切實(shí)回應(yīng)不同群體的護(hù)理保障需求，增強(qiáng)政策的普惠性與可及性。

二是構(gòu)建多層次、全覆蓋、可持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系。構(gòu)建以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系，是應(yīng)對(duì)失能老年人照護(hù)壓力的關(guān)鍵路徑。當(dāng)前護(hù)理服務(wù)體系中存在機(jī)構(gòu)集中、資源分布不均、服務(wù)模式單一等問(wèn)題，建議統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)由住院護(hù)理向社區(qū)護(hù)理與居家護(hù)理延伸，打通不同護(hù)理服務(wù)場(chǎng)景之間的制度壁壘，促進(jìn)多層次服務(wù)體系有機(jī)銜接。在供給端，鼓勵(lì)多元主體參與護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，支持民營(yíng)企業(yè)、社會(huì)組織發(fā)展護(hù)理服務(wù)業(yè)，并推動(dòng)其與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付機(jī)制有效對(duì)接，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)“應(yīng)保盡保、應(yīng)護(hù)盡護(hù)”，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感與安全感。

結(jié)語(yǔ)

面對(duì)人口老齡化進(jìn)程加速與老年健康需求激增的雙重挑戰(zhàn)，中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度在應(yīng)對(duì)高齡失能群體持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)需求方面仍存在制度性缺口。不僅體現(xiàn)在醫(yī)療資源的供給與需求之間的結(jié)構(gòu)性失衡，更反映在制度設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性與協(xié)調(diào)性不足。隨著老年人口規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，慢性病、多病共存及失能失智等健康問(wèn)題的普遍化，傳統(tǒng)以疾病治療為核心的醫(yī)療保障體系已難以滿足老年群體對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)支持、心理關(guān)懷等多元化服務(wù)的迫切需求。高齡失能老人往往需要跨醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多領(lǐng)域的連續(xù)性服務(wù)。同時(shí)中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)雖在部分城市探索了籌資機(jī)制與服務(wù)模式，但保障范圍有限、待遇標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，且與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界模糊，未能建立獨(dú)立可持續(xù)的籌資與支付體系。

日本經(jīng)驗(yàn)的核心在于以生命全周期視角重構(gòu)醫(yī)療保障體系，通過(guò)制度分層實(shí)現(xiàn)資源精準(zhǔn)配置：一方面為75歲及以上高齡老年人設(shè)立獨(dú)立醫(yī)療制度，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼與保險(xiǎn)共擔(dān)降低個(gè)人負(fù)擔(dān)；另一方面建立全民參與的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，明確區(qū)分醫(yī)療需求與護(hù)理需求，通過(guò)專業(yè)化評(píng)估將失能老人分流至居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)照護(hù)體系，既緩解了醫(yī)院床位壓力，又確保了服務(wù)的針對(duì)性與連續(xù)性。這種“醫(yī)療-護(hù)理雙軌制”不僅形成了費(fèi)用分擔(dān)的可持續(xù)機(jī)制，更通過(guò)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的整合構(gòu)建了“預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理”的全鏈條閉環(huán)，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可供中國(guó)鏡鑒。唯有通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度重構(gòu)與系統(tǒng)創(chuàng)新，方能在老齡化浪潮中筑起守護(hù)老年人健康福祉的堅(jiān)實(shí)屏障。

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Lessons from Japan's Medical Insurance System under the Background of Population Aging

QIN Cheng12 ， WANG Xueyi1

（1.School of Economics，Guangxi University，Nanning，Guangxi 530004; 2. China Frontier Economic Research Institute，Guangxi University，Nanning，Guangxi 53oo04，China）

Abstract： With the rapid progresson of population aging in China，there is an urgent need to improve the medical insurance system to adapt to demographic changes and strengthen healthcare protection for the elderly. Based on a comparative analysis of international trends in population aging and medical expenditure，this study finds that Japan's medical insurance system demonstrates advanced practices and effective outcomes，achieving the highest life expectancy with relatively moderate per capita medical expenditure. The study systematically summarizes Japan’s key reforms in response to aging， particularly the establishment of the medical insurance system for the elderly and the long-term care insurance system，as well as the construction of age-differentiated insurance structures and care frameworks，which has reference significance for China's medical insurance system reform. Drawing on the experience of Japan's medical insurance system and combining it with the contradiction between China's current medical insurance system and aging population， this paper proposes suggestions for the“aging-friendly”reform of China's medical insurance system.

Key words：：population aging； Japan；medical insurance；long-term care insurance；aying-friendly；reform