高眼壓并非青光眼診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)

很多患者有這樣的疑問(wèn)“眼壓升高是否就意味著患上了青光眼？”。對(duì)于這一問(wèn)題，需明確眼壓、青光眼的相關(guān)概念。

1 眼壓

通俗理解，眼球如同一個(gè)密閉容器，每時(shí)每刻都有液體流入，這種液體被稱為“房水”。它維系著眼球內(nèi)許多組織的正常代謝。同時(shí)，房水通過(guò)特定的途徑排出眼球，使流入與排出維持平衡，并對(duì)眼球造成一定的壓力，形成眼壓。如果某種原因使眼內(nèi)房水減少，就會(huì)引起眼壓下降；反之，過(guò)多的房水可導(dǎo)致眼壓升高。眼壓是眼部重要的生理指標(biāo)之一，如同血壓、脈搏等生理指標(biāo)，每個(gè)人的眼壓也略有不同，從數(shù)據(jù)范圍看，95%的人群眼壓在11～21mmHg之間。

2 青光眼

青光眼是一類特殊的視神經(jīng)疾病，而眼壓升高是青光眼重要的危險(xiǎn)因素之一。青光眼患者的眼壓可能會(huì)升高，但也可能在正常范圍。同樣，眼壓升高存在于青光眼患者，也可以存在于正常人群。兩者不能簡(jiǎn)單地等同起來(lái)。眼壓正常并不能直接排除青光眼風(fēng)險(xiǎn)，正常眼壓性青光眼也是臨床中經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題。

3 正常眼壓性青光眼

正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG或normal pressure glaucoma，NPG）屬于原發(fā)性青光眼，目前臨床上認(rèn)為是眼底和視野出現(xiàn)特征性的青光眼性損害，而眼壓（晝夜眼壓曲線測(cè)量）最高水平始終不超過(guò)正常范圍上限（21mmHg）的一種臨床狀況。

從臨床看，正常眼壓性青光眼相對(duì)于通常伴有高眼壓的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的特殊性在于，雖然眼壓依然處于生理水平，但視神經(jīng)卻發(fā)生了與HPG同樣的病理?yè)p害。“高眼壓與青光眼正相關(guān)”的傳統(tǒng)觀念被徹底打破。青光眼的定義至今既不完善也不統(tǒng)一，眼壓作為危險(xiǎn)因素被排除在定義之外。另外—種觀點(diǎn)認(rèn)為，正常眼壓性青光眼盡管“眼壓正常”，但與HPG并無(wú)差異，其病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)沒(méi)有本質(zhì)差異。需指出的是，所謂“正常眼壓”是指患者的真實(shí)眼壓處于正常范圍以內(nèi)，并非僅僅眼壓計(jì)“測(cè)量眼壓”的正常這一概念。臨床研究表明，中央角膜厚度（CCT）對(duì)“測(cè)量眼壓”有一定影響，即真實(shí)眼壓相同時(shí)，角膜較厚，可出現(xiàn)高測(cè)量值；反之，角膜較薄，則易出現(xiàn)低測(cè)量值，所以應(yīng)注意排除測(cè)量眼壓正常而真實(shí)眼壓不正常的特別情況。

3.1 正常眼壓性青光眼形成的原因

正常眼壓性青光眼視神經(jīng)損害的主要原因是缺血，即全身血流動(dòng)力學(xué)異常，而不是眼壓。眼灌注壓降低或血液流變學(xué)異常，從而使視盤(pán)血灌注不良，或者視盤(pán)小血管梗死而引起視盤(pán)缺血，最終造成視神經(jīng)損傷。也有研究證實(shí)，正常眼壓性青光眼患者的視盤(pán)組織結(jié)構(gòu)存在缺陷，使視盤(pán)對(duì)眼壓的耐受性降低，在正常眼壓狀態(tài)下也無(wú)法耐受而產(chǎn)生青光眼性視盤(pán)凹陷和視野缺損。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，在正常眼壓性青光眼患者中腦脊液壓力降低，導(dǎo)致跨篩板壓力差異常，這可能也是導(dǎo)致正常眼壓性青光眼患者視神經(jīng)損傷的因素之一。

3.2 正常眼壓性青光眼的臨床表現(xiàn)

眼底改變：正常眼壓性青光眼中視盤(pán)損害更多表現(xiàn)為盤(pán)沿縮窄和切跡以及視乳頭脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮（PPCA）和盤(pán)沿出血。

視野損害：正常眼壓青光眼患者早期視野可有重復(fù)性旁中心暗點(diǎn)，隨著病情進(jìn)展，視野逐漸局限，最后可能僅剩中央視野，即管狀視野，僅能看清眼前事物而看不到周邊事物，患者可通過(guò)和正常人視野對(duì)比發(fā)現(xiàn)自己視野有缺損。

前房角長(zhǎng)期開(kāi)放：正常眼壓青光眼的前房角始終保持開(kāi)放，這是該疾病的一個(gè)重要特征。前房角開(kāi)放意味著房水排出系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)沒(méi)有異常，這在開(kāi)角型青光眼中較為常見(jiàn)。然而，盡管前房角開(kāi)放，但由于如血流動(dòng)力學(xué)異常、機(jī)械因素和自身免疫因素等的影響，正常眼壓青光眼患者的眼內(nèi)壓仍然可能導(dǎo)致視神經(jīng)的損害。

4 正常眼壓性青光眼的治療手段

正常眼壓性青光眼治療的根本目的在于阻止病變進(jìn)展以保護(hù)視功能，治療手段包括降低眼壓至“目標(biāo)眼壓”和視神經(jīng)保護(hù)兩條途徑。其一，采取β受體阻滯劑、前列腺素類等降眼壓藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物進(jìn)行治療及改善微循環(huán)等。其二，開(kāi)展如氬激光小梁成形術(shù)、選擇性小梁成形術(shù)、青光眼微創(chuàng)手術(shù)以及濾過(guò)性手術(shù)等進(jìn)行干預(yù)。

正常眼壓性青光眼是一種緩慢進(jìn)展的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)積極治療，將眼壓控制在目標(biāo)眼壓之下，并應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，爭(zhēng)取保存現(xiàn)有視力。

作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科amp;眼視光中心