角膜塑形鏡配戴復查發現圓錐角膜的處理案例

1 案例詳情

葉某，男，15歲，主訴雙眼視物模糊3年，近視度數近一年增長-0.75D，期望通過配戴角膜塑形鏡實現摘鏡和控制近視增長。無干眼癥、過敏性結膜炎等病史。家族史中母親為中度近視。葉某的眼部具體檢查數據如下：

裸眼視力：

OD：0.3

OS：0.4

綜合驗光：

OD：-1.50DS/-1.25DC×10

OS：-2.50DS/-2.00DC×140

矯正視力：

OD：1.0

OS：1.0

NRA：+2.25D

BCC：+0.25D

PRA：-2.00D

眼壓：

OD：19mmHg

OS：13mmHg

BUT：OU：10s

眼軸：

OD：24.40mm

OS：24.49mm

中央角膜厚度：

OD：511μm

OS：497μm

內皮計數：

OD：3110cells/mm2

OS：3012cells/mm2

角膜曲率計K值：

OD：41.62/44.00

OS：42.75/46.12

角膜地形圖（基于Placido環）ZeissATLAS-9000顯示（詳見圖1）Cyl：

OD：2.17D

OS：2.84D

HVID：

OD：12.0mm

OS：12.1mm

E值：

OD：0.65

OS：0.8

眼底、眼前節檢查均無異常，診斷為雙眼復性近視散光。

根據VST角膜塑形鏡驗配思路，OD鏡片參數：4200/325/10.6/T5，OS鏡片參數：4275/350/10.6/T6/PC+1。定制鏡片，患者取鏡后戴鏡1晚進行復查，雙眼熒光染色顯示活動居中，定位良好，各弧段均勻。取鏡后裸眼視力OD：1.0，OS：0.8。角結膜檢查正常，無點染，切線圖顯示離焦環封閉完整，患者主觀感受良好；戴鏡4個月的復查中發現左眼反復出現Ⅰ級乃至Ⅱ級角膜點染（見圖2）。

經過分析，角膜反復點染原因有以下幾種可能：

a. 依從性不好：鏡片清潔度不夠。

b. 瞼板腺功能不好：患者處于青春期，油脂分泌較多，容易造成瞼板腺出口輕度堵塞。

c. 驗配難度本身較高：患者左眼E值0.80 、近視-2.50DS、 散光-2.00DC，球鏡與散光之比約達1∶1。

d. 驗配參數不合適。

此患者左眼角膜上皮反復點染，根據動態熒光圖觀察鏡片居中，直徑、邊弧尚可，鏡片整體活動度良好，定位弧水平方向已是暗區，垂直方向略漏液，BC區略暗。由于此款非球面角膜塑形鏡各弧段參數充分可調，決定將反轉弧抬高10μm ，使其中央遠離角膜，散光增加0.25D，同時加強患者摘戴鏡宣教、護理依從性宣教，并讓患者進行瞼板腺按摩并熱敷。最終左眼調片：4275/350/10.6/T7/PC+1/RC抬高10μm。

患者左眼新調鏡片戴鏡第9天（見圖3），戴鏡11個小時后摘鏡，角膜略有壓痕，但角膜無異常（見圖4），裸眼視力1.0。

2021年4月4日和2022年1月28日復查顯示視力良好，角結膜健康；2022年1月28日復查裸眼視力均為1.0，左眼角膜中央淺層著染；2022年7月13日復查鏡片到期停戴。

患者戴鏡約2年，眼軸變化為右眼眼軸下降0.05mm，左眼眼軸增加0.06mm（見表1）。此變化結合患者年齡（15～17歲的青少年）可見角膜塑形鏡對其近視控制效果較好。

2022年10月27日（戴角膜塑形鏡23個月）患者停戴角膜塑形鏡3個月后來院進行綜合驗光檢查，結果如下：

OD：-2.25DS/-1.50DC×15=1.0

OS：-3.25DS/-3.50DC×145=0.7

發現患者左眼散光增加明顯，矯正視力不良，進行Pentacam （見圖5、圖6）及角膜內皮檢查（見圖7），測量結果如下：

結合臨床及Pentacam、角膜內皮的檢查結果，顯示患者左眼為圓錐角膜，角膜內皮鏡（見圖7）的結果顯示內皮計數、角膜厚度均正常。家長拒絕做角膜膠原交聯手術，結合患者訴求為其雙眼驗配RGP，矯正視力均達到1.0，角膜上皮完好。

2023年7月19日（戴鏡8個月）復查矯正視力：

OD：1.0

OS：1.0

Pentacam檢查：與2022年10月24日相比，右眼角膜厚度最薄處無明顯變化，左眼角膜厚度最薄處是495μm，8個月前是504μm；KMax OD：44.00，8個月前是43.90D，兩次無明顯變化；KMax OS：48.00D，8個月前是49.80D，相比降低1.80D。后表面角膜最薄處高度為OD：+28μm，較之前（+25μm）增高3μm；OS：+51μm，較之前（+57μm）降低6μm。Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia 分析中的綜合偏差分析值顯示，右眼為3.31，8個月前是3.19。左眼綜合偏差分析值是6.84，8個月前是6.92。綜上可以看出數值有一定的波動，但無明顯變化（見圖8、圖9）。

2 討論

圓錐角膜是以角膜中央或旁中央擴張變薄并向前呈錐形突出為特征的一種眼病，常造成高度不規則散光，多于青春期發病，隨后逐漸進展，于30～40歲趨于穩定[1～2]。Meta分析結果顯示，圓錐角膜在全球范圍內發病率相對較低，揉眼、過敏、哮喘和濕疹都是其危險誘發因素[3]。發病年齡小于18周歲的圓錐角膜被定義為兒童圓錐角膜。與成人圓錐角膜相比，兒童圓錐角膜有許多特性需在診斷過程中多加注意。從形態學上來看，兒童圓錐角膜患者的角膜錐形變形更多集中在角膜的中央區域，因此，兒童圓錐角膜患者的不規則散光現象不如成年患者明顯。此外，兒童圓錐角膜患者更可能通過在發育中改變內眼結構，抵消部分不規則角膜對視力的影響[4]。2019年，中華醫學會眼科學分會角膜病學組發表的專家共識將圓錐角膜分為潛伏期、初發期、完成期、瘢痕期[1]。潛伏期和初發期圓錐角膜患者由于可用光學方法矯正，因而可能被誤診為屈光不正，從而延誤治療。正如本文案例，一名15歲左右近視度數增長迅速需要進行近視防控的青少年，尤其是基于Placido環的角膜地形圖儀不能顯示角膜后表面的數據，存在一定局限性。所以，此患者初次檢查可能正處于圓錐角膜的潛伏期，很難及時發現。

2.1 圓錐角膜的早期篩查

早期圓錐角膜（包括可疑圓錐角膜、亞臨床圓錐角膜、頓挫型圓錐角膜）由于視力下降不明顯、角膜改變較輕微，難以通過一般檢查發現，目前通常采用基于前后表面高度的角膜地形圖（如Pentacam）進行判斷[5～6]。其中的 Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia 分析檢測在篩選亞臨床型圓錐角膜時表現出較好的靈敏度和特異性，尤其是綜合偏差分析值（Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display，BAD-D）是結合角膜曲率、厚度、厚度分布、后表面高度等指標的綜合參數[7～9]，對于臨床醫師篩查圓錐角膜有重要的參考價值。Wang等[10]將Pentacam和CorvisST獲得的參數進行比較分析，結果顯示CBI和綜合偏差值兩者檢測圓錐角膜的敏感性分別為63.2%和52.6%，特異性均為80.3%。說明CBI對于圓錐角膜的鑒別具有高度敏感和特異性[11]。這意味著將兩者結合起來可有效提高其角膜生物力學性能評估的準確性，對角膜擴張的篩查特異度更高[12～13]。

2.2 圓錐角膜的臨床矯治

臨床矯治圓錐角膜的方法依據病情的不同主要有配戴框架眼鏡、硬性透氣性角膜接觸鏡[14]、鞏膜鏡[15]、角膜基質環植入術[16]、角膜膠原交聯術[17]和角膜移植術[18]等。圓錐角膜早期配戴框架眼鏡矯正視力表現良好，但隨著病變進展，角膜不規則散光明顯增加，框架眼鏡無法矯正，此時常選擇硬性透氣性接觸鏡（RGP）進行矯正[14]；鞏膜鏡用于圓錐角膜也能有效提高矯正視力，提高患者配戴舒適度，可適用于各期圓錐角膜，尤其對于重度圓錐角膜因RGP配適不佳或者耐受性差的患者，鞏膜鏡可成為首選的治療方式[16]；角膜膠原交聯術能阻止或延緩圓錐角膜的進展，但無法顯著提高患者的視力[17]。

本案例中的患者暫時拒絕角膜交聯手術治療，希望通過非手術的方式進行矯正并定期觀察。經與患者充分溝通，同意先配戴RGP。配戴RGP可以形成淚液透鏡效應，從而較好地矯正角膜散光，這也是眾多方法中能明顯提高輕中度圓錐角膜患者視力的最常用且最有效的非手術方法[19～20]。此患者通過配戴RGP矯正視力得到提高，近8個月的配戴未見圓錐角膜發展。查閱近幾年的文獻發現關于圓錐角膜配戴RGP的研究較少，配戴RGP是否能夠有效地控制圓錐角膜的病情進展一直尚無定論，分析其原因，可能受鏡片的種類、材料及驗配角膜接觸鏡技術理念的不同所影響。2022年李秀紅等提出配戴合適的RGP能有效控制輕中度圓錐角膜的病情進展，控制原因可能是配戴RGP能使圓錐角膜病變區的角膜前表面上皮細胞向中央區進行一定程度的遷移，使凹凸不平的角膜前表面細胞進行重新分布，促使其趨向于規則化，從而對角膜前表面起到一定的矯形作用[21]。對于輕中度的圓錐角膜患者，長期配戴RGP是否能一直維持視力并不增加角膜感染的風險，希望未來有更多此類臨床樣本的研究。

驗配角膜塑形鏡通常需考慮患者日間裸眼視力、配戴舒適度、角膜安全、眼表健康以及近視控制等諸多情況。結合本案例中前期對圓錐角膜認識不足的經驗教訓，驗配檢查中如果發現角膜地形圖散光高、散光明顯不對稱或者配戴中發現與配適無關的反復角膜點染，需要立刻引起重視，及時檢查，排除病變可能。視光師在臨床工作中需要不斷學習成長、積累經驗，對患者的情況進行整體分析，避免誤診、漏診，給患者提供更優質的醫療及視光服務。

參考文獻

[1] 中華醫學會眼科學分會角膜病學組.中國圓錐角膜診斷和治療專家共識（2019年）[J].中華眼科雜志， 2019， 55（12）： 891-895. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2019.12.004.

[2] Santodomingo-RubidoJ，CarracedoG，SuzakiA，eta1.Keratoconus：anupdatedreview[J/OL].ContLensAnteriorEye，2022，45（3）：101559[2022-08-12].http：//www.ncbi.n1m.nih.gov/pubmed/34991971.DOI：10.1016/j.c1ae.2021.101559.

[3] HashemiH，HeydarianS，HooshmandE，etal.ThePrevalenceandRiskFactorsforKeratoconus：ASystematicReviewandMetaAnalysis[J].Cornea，2020，39（2）：263270.

[4] OlivoPayneA，AbdalaFiguerolaA，HernandezBogantesE，etal.Optimalmanagementofpediatrickeratoconus：challengesandsolutions[J].ClinicalOphthalmology，2019，13：11831191.

[5] 何曦，李仕明.早期圓錐角膜的診斷方法.國際眼科縱覽 2022年2月第 46卷第1期 Ini Rev Ophthalmol. Peb、2022.VaL 46、No. 1.

[6] 郭玉峰，趙少貞. Pentacam眼前節測量及分析系統的臨床應用進展［J］. 國際眼科縱覽， 2006， 30（1）： 10-14.

[7] Orucoglu F， Toker E. Comparative analysis of anterior segment parameters in normal and keratoconus eyes generated by scheimpflug tomography[J]. J Ophthalmol， 2015， 2015：925414. DOI： 10. 1155/2015/925414.

[8] Luz A， Lopes B， Salom?o M， et al. Application of corneal tomography before keratorefractive procedure for laser vision correction[J]. J Biophotonics， 2016， 9（5）： 445?453. DOI： 10.1002/jbio. 201500236.

[9] Muftuoglu O， Ayar O， Hurmeric V， et al. Comparison of multimetric D index with keratometric， pachymetric， and posterior elevation parameters in diagnosing subclinical keratoconus in fellow eyes of asymmetric keratoconus patients [J]. J Cataract Refract Surg， 2015， 41（3）： 557?565. DOI： 10.1016/j. jcrs. 2014. 05. 052.

[10] Wang YM， Chan TCY， Yu M， et al. Comparison of corneal dynamic and tomographic analysis in normal， forme fruste keratoconic， and keratoconic eyes[J].J Refract Surg， 2017， 33（9）：632-638.

[11] Augastin VA， Son HS， Baur 1， cl al. Detecting subelinical keratocons by biomechanical analysis in tomographically regular keratoconus fellow cyes[J]. Fur J Ophthalmol， 2021， PMID： 34841930.

[12] 崔夢凡，賀瑞，李曉娜，等.角膜生物力學評估參數的應用進展.中華眼科醫學雜志（電子版），2023年8月第13卷第44期 Chin J Ophthalmol Med（Electronic Edition），August2023，Vol.13，No.4.

[13] 黃天澤，王宇晨，陳迪，等.亞臨床圓錐角膜的診斷和篩查研究進展.中華眼視光學與視覺科學雜志， 2022， 24（10）： 792-795. DOI： 10.3760/cma.j.cn115909-20210906-00367.

[14] （Rigid gas permeable contact lens，RGPCL， RGP） Gogri P， Bhombal FA. A new technique for fitting of tricurve rigid gas-permeable contact lens in penetrating keratoplasty eyes using Scheimpffug imaging. Indian J Ophthalmol， 2020， 68（6）：1057-1060. DOI： 10.4103/ijo.IJO_936_19.

[15] 齊艷，胡艷，徐珊珊，等.鞏膜鏡矯正圓錐角膜的臨床效果觀察.中華眼視光學與視覺科學雜志， 2022，24（5）：364-369.DOI：10.3760/cma. j.cn115909-20210913-00383.

[16] Poulsen DM， Kang JJ. Rlecent advances in the treat ment of corneal ectasia with intrastromal corneal rin g segments . Curr Opin Op h- thalmol， 2015， 26（4 ） ： 273-277.

[17] 唐瑜鴻.角膜交聯術治療青少年圓錐角膜的研究進展.中華眼外傷職業眼病雜志，2024年11月第46卷第11期 Chin J Ocul Traum Occupat Eye Dis， Nov 2024， Vol.46，No.11.

[18] Kea ne M， Coster D， Ziaei M， et al. Deep anterior lamellai·kerato-plasty versus penetrating keratoplasty for treating keratoconus. Co- chrane Datal：ase Syst Rev， 2014， 22（ 7 ） ： CD00970 0.

[19] Marsacknbsp; JD，" Parker" KE，" Pesudovs K，" et al." Un corrected" wave-front error and visual perfc，nnance during RGP wear in" keratoco- nus. Optometry Vis Sci ， 2007， 84（6 ） ： 4634 70.

[20] 郭寅，劉立洲，彭麗，傅佳，唐萍，呂燕云，郭偉，米蘭，楊永銘，武晶晶.長期配戴硬性透氣性角膜接觸鏡對不同程度圓錐角膜的矯正效果及安全性評價[Ｊ].中華實驗眼科雜志，2018年２月第36卷第２期 Chin J Exp Ophthalmol，February 2018，Vol. 36，No. 2.

[21] 李秀紅，王衛群，呂勇.配戴硬性高透氣性角膜接觸鏡對圓錐角膜的效果.中華眼外傷職業眼病雜志，2022年9月第44券第9期 Chin J Ocul Traum Occupat Eye Dis，Sep2022，Vol.44，No.9.

作者單位：武漢普瑞眼科醫院視光及小兒眼科