分層遞進教學模式對培養麻醉科住院醫師外周神經阻滯能力的研究

[摘要]"目的"探討分層遞進教學方式在麻醉學第一階段規范化培訓中超聲引導下股神經阻滯的應用和效果。方法"選取2023至2024級和2021至2022級首都醫科大學宣武醫院麻醉科規范化培訓第一階段住院醫師共30名作為研究對象，其中2023至2024級麻醉專碩生和規培生15名作為試驗組（F組），2021至2022級專碩生和規培生15名作為對照組"""""""（C組）。F組采用神經阻滯模型教學–標準化病人教學–真實病例實操3個階段的分層遞進方式，C組采用傳統帶教方式。比較兩組學生操作時間、5min穿刺阻滯成功率、一次性穿刺成功率及并發癥發生率及失敗的比例，對比兩組住院醫師的教學效果評價。結果"F組住院醫師培訓超聲引導下股神經阻滯操作時間少于C組，阻滯成功率高于C組（Plt;0.05）。F組住院醫師教學評價的總分顯著高于C組（Plt;0.05）。結論"分層遞進教學模式對促進麻醉第一階段住院醫師的學習興趣、提高學習主動性和操作技能水平有顯著效果。

[關鍵詞]"分層遞進教學；住院醫師規范化培訓；麻醉學；超聲引導；神經阻滯

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標識碼]"A""""nbsp;"[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.015

在大多數醫療機構中，區域阻滯麻醉方式在所有麻醉方式中的占比較大。因此，掌握區域阻滯技能操作是麻醉學第一階段住院醫師培訓中非常重要的內容[1-2]。

超聲引導下神經阻滯可在穿刺過程中清晰顯示患者的解剖結構，實時引導穿刺針的進針方向和深度；但在傳統教學方式中，住院醫師實踐操作機會少、掌握超聲引導技術周期長。因此，如何增強住院醫師的自信心，提升理論知識和操作成功率，減少并發癥的發生，并達到統一的技術標準和要求，是在培訓中需解決的主要問題[3-4]。目前，分層遞進式的教學方式運用在其他醫學專業教學中已取得良好的效果：應用教學模型、標準病人及真實患者""""3個層次環境，通過遞進式考核，鞏固培訓醫師的知識，最終實現統一的培訓效果[5]。本研究旨在對傳統培訓模式進行優化改進，探討分層遞進教學模式在麻醉學第一階段住院醫師超聲引導股神經阻滯規范化培訓中的應用和效果。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2023至2024級和2021至2022級首都醫科大學宣武醫院麻醉科住院醫師規范化培訓第一階段學員共30名作為研究對象，其中2023至2024級住院醫師15名作為試驗組（F組），采用分層遞進式教學方法；2021至2022級住院醫師15名作為對照組（C組），采用傳統帶教方式。外周神經阻滯教學采用超聲引導下股神經阻滯操作。

1.2""培訓方法

兩組住院醫師均統一接受8學時的理論學習，采用多媒體授課形式，由外周神經阻滯帶教小組老師講授超聲及股神經阻滯的基礎知識，并進行統一知識考核。F組住院醫師采用分層遞進教學方式：設置神經阻滯模型教學–標準化病人教學–真實病例實操3個階段，每一階段教學目標完成后參加考核，經教學小組反饋后改正，成績合格進入下一階段。第一階段——神經阻滯模型教學4學時：此階段教學目標是通過前期理論學習所掌握的內容，練習在模型上操作超聲引導下股神經阻滯。完成作業后，進行本階段考核，考核目標是超聲下清晰顯示針尖和針體的操作圖片，并要求在2min內準確到達神經模型周圍并注藥；第二階段——標準化病人教學6學時：招募本院發育正常的男學生，體質量指數lt;24kg/m2，作為標準化病人（提前培訓）。教學目標是練習并獲得標準的超聲下股神經及重要解剖結構的影像圖片。考核目標是提交清晰顯示并標注髂筋膜、髂肌、股神經及股動靜脈的圖像，且要求在5min內準確顯示標準化病人的上述解剖結構；第三階段——臨床病例操作：完成1例臨床患者的超聲引導下股神經阻滯，并記錄和反饋存在的問題。帶教老師對住院醫師的操作表現進行評分。在3個階段的學習過程中，學員及時反饋存在的問題，教學小組根據考核成績及時解答并校正教學方向。

C組學員在完成統一的理論學習后，采用傳統帶教方法：觀看錄制的超聲引導下股神經阻滯教學視頻，以標準化病人練習超聲下股神經及相應解剖結構的顯示影像，但不設定教學和考核目標。最終完成1例臨床患者超聲引導股神經阻滯麻醉的操作，帶教老師對住院醫師的操作進行評分。兩組住院醫師入科時在校學習成績無明顯差異，兩組帶教老師均接受相同的師資培訓。

1.3""臨床操作考核

兩組學員的臨床考核要求：選擇擬行大隱靜脈剝脫術的患者，年齡18～60歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，無凝血功能障礙，無穿刺部位感染。患者取平臥位，確認穿刺側別后使用高頻線陣超聲探頭放置在腹股溝韌帶下方約1～2cm的區域，探頭垂直于股部皮膚，定位股神經。股神經位于股動脈的外側，邊緣較清晰，形態較規則，在超聲圖像上呈現為一個橢圓形或蜂窩狀結構。皮膚消毒后在超聲引導下，緩慢置入穿刺針，直至針尖接近股神經，確認針尖位置準確后，緩慢注射局部麻醉藥。注射過程中觀察藥物擴散情況，確保局部麻醉藥完全覆蓋股神經。注射后，繼續觀察患者的感覺、運動和疼痛等癥狀變化，確認股神經阻滯是否成功。

為保證患者安全，若操作時間超過10min或穿刺次數超過3次未能達到目標神經，或發生嚴重并發癥，則為操作失敗。

比較兩組住院醫師的臨床病例考核成績：包括穿刺時間、5min內穿刺阻滯成功率、一次性穿刺成功率、并發癥發生率。對比住院醫師對分層遞進教學模式和傳統帶教模式的滿意度，采用Likert"scale評分量表，從興趣、效率、能力提高、自我評價及教學滿意度5個方面各賦值5分進行評價。

1.4""統計學方法

采用SPSS"25.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用Fisher檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組住院醫師的臨床操作考核結果比較

F組和C組住培學員的穿刺時間分別為（3.58±0.67）min和（4.96±1.06）min，5min內穿刺成功率分別為100%和66.7%（Plt;0.05）。F組經過分層遞進式教學后，穿刺時間顯著縮短，整體熟練度更高，且一次性穿刺成功率更高（Plt;0.05），見表1。兩組住院醫師均未出現操作失敗（gt;10min）及其他并發癥如血腫、神經損傷等。

2.2""兩組住院醫師的教學效果比較

F組住院醫師的累計總分（24.7±0.6）分顯著高于C組（21.8±3.2）分，兩組比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

3""討論

超聲引導外周神經阻滯是圍手術期管理中重要的臨床操作。目前傳統外周神經阻滯教學模式存在以下問題：①傳統模式下知識學習和實踐操作多為一次性集中學習或培訓，教學目標模糊不具體，教學效果不確切，住院醫師接受和掌握程度有限；""""②實踐操作隨機性強（遇見合適病例才能學習），住院醫師掌握該能力的周期長；③帶教老師不固定、隨機性強，不同帶教老師對住院醫師的了解程度不同。

分層遞進教學法是當前醫學教育中廣泛應用的教學模式，其特點是以終點教學目標為導向，通過分層次、分階段、逐步深入的方式引導學生學習[6-7]。既往該教學方式多應用于理論學習，本研究將這一教學方式應用到麻醉第一階段規范化臨床技能培訓中，目的使培訓目標具體化及實踐過程層次化[8-9]。如何有效激發住院醫師的學習主動性，增強參與度，提高學習效率和操作技能，確保規范化、同質化的教學培養，是麻醉培訓基地教學的重點和難點，需要不斷思考，持續改進臨床教學方式，并積極探索新的方法和思路[10]。

F組使用分層遞進教學法，設置神經阻滯模型、標準化病人和真實患者3個階段，同時制定嚴格的質量管理體系（由熟練掌握超聲引導神經阻滯技術的帶教老師成立教學小組，負責理論授課、審閱作業和考核），制定層次遞進的考核目標，使住院醫師具備扎實的臨床操作基礎，避免醫師間能力差異過大，形成較均衡的技能水平，保證培訓同質性。

本研究F組住院醫師在超聲引導下進行股神經阻滯的操作用時明顯短于C組，且F組住院醫師各成員操作用時較為一致，波動范圍較小，同時阻滯成功率顯著高于C組。遵循“保護患者，避免傷害”的原則設置操作終點，即當操作用時超過10min或穿刺次數超過4次時終止操作，確保安全性。在熟練掌握和規范操作的前提下，超聲引導技術有助于大幅降低與操作相關的并發癥風險，因此兩組住院醫師穿刺神經異感發生率比較差異無統計學意義且均未出現嚴重并發癥[11-12]。

此外，在自我評價和對教學滿意度方面，F組均明顯優于C組。住院醫師自信心的提升也對帶教老師的教學積極性產生正反饋作用，進一步推動教學質量的提升。

本研究具有一定的局限性：①本研究設計時未能統計兩組標準化患者的滿意度以評估第二階段不同組別教學效果的差異；②本研究樣本量相對較少，可能影響統計的精確度，無法充分代表目標人群，影響研究結論的普適性。需要擴大樣本量后，再次驗證當前研究的結論，以增強研究的科學性和臨床應用價值。

綜上，分層遞進教學法在麻醉住院醫師第一階段規范化培訓中，通過超聲引導下外周神經阻滯技能培訓實例，取得顯著的教學成效，有助于提升住院醫師的理論學習和操作實踐的積極性，幫助住院醫師明確學習目標，增強信心和操作能力，在提高操作同質化水平的同時，培養其扎實的臨床技能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–15）

（修回日期：2025–04–07）