基于“態靶辨治”探討膽汁淤積性肝病

[摘要]"膽汁淤積性肝病形成機制復雜，主要包括肝膽細胞功能異常、炎癥損傷、氧化應激及膽道病變等多個方面。隨著現代醫學的發展和中醫理論的不斷豐富，仝小林創新提出“態靶辨治”，以中醫宏觀與西醫微觀結合，通過辨態、識靶、調態、打靶精準化治療疾病。本文擬在“態靶辨治”理論下對膽汁淤積性肝病進行探討，辨明病態、識別病靶，在調病態的基礎上，精準打靶，為中醫臨床治療膽汁淤積性肝病提供新的思路。

[關鍵詞]"膽汁淤積性肝病；態靶辨治；靶方靶藥

[中圖分類號]"R259""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.029

膽汁淤積性肝病（cholestasis"liver"diseases，CSLD）是一種肝內外多種因素導致的膽汁形成、分泌及排泄功能受阻，使得膽汁無法正常流入十二指腸而進入血液循環的肝膽疾病。在臨床上CSLD可引起一系列癥狀，包括但不限于皮膚瘙癢、乏力、身目尿黃等。值得注意的是，膽汁淤積在初期階段往往隱匿無癥，僅能通過實驗室檢查發現血清堿性磷酸酶（alkaline"phosphatase，ALP）和谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl"transferase，GGT）水平的異常升高作為提示[1]。隨著病情進展，患者可出現高膽紅素血癥，面臨肝硬化、肝衰竭甚至生命危險的嚴峻挑戰。CSLD的發病機制迄今仍未被完全闡明，臨床用藥療效亦具有差異性，或改善癥狀不明顯，治療仍存在困難，因此需更加深入探析該病的治療手段。

CSLD為西醫病名，中醫無對應的病名記載，根據臨床癥狀結合名醫家研究可將其歸為中醫學“黃疸”范疇。仝小林將傳統中醫學理念與現代醫學理念結合，創新提出“態靶辨治”這一新型的中醫診療模式，歸納中西醫特點，將中醫調“宏態”和西醫調“微態”的優勢結合，以“病”為緯，以“態”為經，審視疾病過程，把握核心病機，通過“辨態”“識靶”“調態”“打靶”，標本兼治，對指導CSLD的治療具有重要意義[2]。基于此，筆者在“態靶辨治”診療模式指導下，探討CSLD的診治，論述中醫藥治療的宏觀調“態”、微觀打“靶”，為發展CSLD中醫特色診療模式提供新思路。

1""CSLD“態靶辨治”辨態

中醫重視整體觀念，人體各機能相互協調、互為補充。《黃帝內經》記載“陰平陽秘，精神乃治”[3]。陰陽的相對動態平衡是機體維持正常狀態的關鍵，當陰陽平衡打破、機體內環境失衡時，可出現各種偏“態”，影響機體功能。“態”是疾病某階段的整體概括，包含“狀態、動態、態勢”。精準辨態，可達到糾正偏態的目的。歸納中醫各醫家經驗論述，CSLD病機隨著病情發展變化，初病多因濕熱內蘊，日久則化瘀，后期病久致虛。CSLD根據病情發展可分為肝炎、肝硬化、肝衰竭；據此病機演變規律，對應可分為濕熱、瘀滯、虛損。基于此，結合“態靶辨治”理論，CSLD發病過程可分為“濕熱態、瘀態、虛態”[3-5]。

1.1""濕熱態

濕熱態指的是機體濕熱內蘊，導致臟腑經絡的功能運行受到阻礙，表現出全身性濕熱癥狀的病理狀態。濕邪為患，脾失健運，水谷精微不得輸布，阻滯氣機，可見納呆、便溏、腹脹、嘔吐；濕熱浸淫，熏灼肝膽，水液代謝不及則見口苦口干；濕阻于內，膽汁外溢，上犯頭目，浸潤于肌膚，則見身目俱黃，小便如茶。《傷寒雜病論》記載“黃家所得，從濕得之……諸病黃者，當利其小便[4]”。《素問·玉機真臟論篇》記載“濕熱相交，民當病癉”[3]。《景岳全書·雜證謨篇》記載“陽黃證，因濕多成熱，熱則生黃，此即所謂濕熱證也”[6]。表明黃疸初期以濕熱蘊結為主要病機。朱曉迪等[7]應用復方丹黃方治療濕熱型CSLD，結果顯示其在改善膽汁酸功能、抗纖維化、抗炎、抗氧化應激等方面取得療效，提示使用清熱利濕類中藥對CSLD濕熱態有明確的治療功效，緩解臨床癥狀。

1.2""瘀態

瘀態是指機體血液運行不暢，或積聚于某一局部的病理狀態。葉天士《臨證指南醫案》記載“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”[8]。《醫學心悟·傷寒兼證》記載“瘀血發黃，亦濕熱所致”[9]。《傷寒論》記載“瘀熱在里，身必發黃”[4]。可見“瘀”亦是黃疸發生的關鍵病機。白長川提出“絡瘀”論治CSLD，認為毛細血管與絡脈相似，膽汁淤積與瘀血阻塞肝絡、膽絡有關，發病多由濕熱氣分傳變為瘀熱血分[10]。此論治分期可與淤積性黃疸、肝硬化相對應，多有全身皮膚瘙癢、身目黃染、納差、發熱等一系列病理表現。

1.3""虛態

虛態是指年老體弱或慢病日久，機體氣血陰陽耗損或臟腑虛弱的狀態。CSLD往往遷延日久，久病不愈，陰陽、氣血、津液等生命活動的物質基礎被長期消耗，“精氣奪則虛”，致使虛損。濕熱瘀阻，郁而化火，火熱灼傷津液，日久則致肝腎脾俱虛。虛態多見于肝硬化后期或肝衰竭，臨床表現為頭暈、失眠、四肢麻木、低熱、口干、雙眼干澀等癥。

2""CSLD“態靶辨治”識靶

臨床療效是中醫藥發展及生存的關鍵，提高臨床療效的靶向性和準確性符合目前現代醫學的精準化道路。態靶辨治中的靶可涵蓋為三個層面：①疾病層面，通過準確診斷以靶方、靶藥治療疾病本身為目的；②癥狀層面，以靶藥加快改善患者的主要癥狀；③臨床理化指標層面，以標靶藥改善、調節異常的理化指標，即病（疾病）靶、癥（癥狀）靶、標（理化指標）靶[11]。

《三因極一病證方論》記載“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”[12]。CSLD初期常隱匿無癥，增加中醫辨證的難度，因此在運用傳統中醫辨證的同時，結合現代診療技術，如實驗室和影像學檢查等，充分認識CSLD的本質、病因、病理等，方可提升臨床療效。

2.1""病靶

病靶即針對疾病本身而言，CSLD的病靶依靠中醫理論為基，以現代診斷技術為輔獲得。引起CSLD的原因有多種，常見病因有病毒、藥物、自身免疫、遺傳代謝等，任何可引起肝細胞和膽管細胞損害及膽道系統梗阻因素均可導致膽汁淤積發生[13]。中醫醫家多認為中醫黃疸病因是由于肝膽濕熱，瘀阻脈絡，膽汁疏泄不暢，或濕熱浸淫，熏灼肝膽，則膽汁外溢。可見中醫與西醫在CSLD病因方面有其相似點，病位在肝膽，均有梗阻、瘀阻表現。楊家越等[14]認為濕、熱、瘀互結為CSLD的病機關鍵。魏冬等[15]以嶺南地區患者為目標，認為濕熱和瘀滯是導致黃疸主要病理因素。由此表明，CSLD多由濕、熱、瘀致病，以濕熱血瘀為核心病靶。

2.2""癥靶

癥靶是指針對疾病相關臨床癥狀或繼發性改變的表現。CSLD患者早期可無不適癥狀，或有乏力、納差、惡心欲嘔、上腹部不適等非特異性癥狀，或有身目黃染、皮膚瘙癢、泄瀉、脅痛、腹痛等肝病相關臨床表現。若病情遷延反復進展，可導致肝纖維化、肝硬化，出現肝區明顯不適、消化道出血，甚至發生肝衰竭危及生命。

2.3""標靶

標靶是針對與疾病相關的現代醫學理化指標，可視為四診合參的延伸，以司揣內外，以微觀揭示疾病的本質及進展。在膽汁淤積早期，血清中ALP和GGT升高是最具有特征的早期指標。膽汁酸則可作為膽汁淤積的敏感和特異性指標。當CSLD引起肝損傷時，則可出現丙氨酸轉氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）和天門冬氨酸轉氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）的升高；引起黃疸時，則可出現膽紅素升高，通常黃疸的出現提示膽紅素超過34.2μmol/L。也可伴有膽固醇、甘油三酯、磷脂的升高[16]。

3""CSLD“態靶辨治”調態

3.1""清熱利濕“調”濕熱態

CSLD患者初期多為濕熱態，臨證可見胸脅不適、脘腹脹悶、口干口苦、易怒、頭身困重、便溏或大便干結、小便黃、舌苔黃膩等。清熱利濕為調濕熱態的主要方向。研究表明清熱類中藥能有效改善肝功能，抗肝損傷并促進細胞增生，減少炎癥細胞浸潤[17]。研究表明在肝膽濕熱型患者中，聯合甘露消毒丹加減（滑石、茵陳、石菖蒲、木通、射干、豆蔻、連翹、黃芩、川貝母、藿香、薄荷等），臨床療效顯著優于單用保肝藥物[18]。濕熱證型大鼠實驗表明茵陳蒿湯對改善模型大鼠的肝功能及肝組織學損傷、改善膽汁淤積有明確療效[19]。由此可見，對濕熱態利用寒涼類、滲濕類藥物進行偏性調節，可修復人體內環境，促進人體陰陽達到平衡，此基于中醫“調態”理念，結合現代醫學研究，方可進一步厘清疾病特點。

3.2""活血化瘀“調”瘀態

隨著CSLD病情進展，多有兼瘀，臨證可見身目黃染、脅痛、皮膚瘙癢、舌暗、有瘀斑等。濕態纏綿難愈，貫穿全程，瘀態為進展之要，此分期不可一味使用清熱利濕，根據辨治當加以活血化瘀。有研究使用金虎退黃湯（桃仁、紅花、金錢草、桂枝、虎杖、盤龍七、梔子）治療濕瘀互結型CSLD患者，可有效改善患者的臨床癥狀、肝功能指標，且未見不良反應[20]。趙龍莊[21]使用血府逐瘀湯加減治療淤膽型肝炎有明確療效，能改善肝臟微循環，恢復肝細胞功能。

3.3""扶正固虛“調”虛態

CSLD后期由于病程日久、年老體衰，耗傷肝陰，肝腎同源，久病及腎，脾虛無力輸布津液，氣機失調，水濕內停，故臨床可見腹脹膨隆、浮腫、消瘦、口干、乏力、腰膝酸軟、頭暈、眠差、舌紅苔少等癥。根據“虛則補之”，應當治以扶正固虛、養陰生津，現代醫學層面為調節免疫，恢復內環境平衡抵抗疾病。譚國勛等[22]采用疏肝健脾中藥治療脾虛型CSLD患者，研究表明可縮短患者的住院時間，對改善納少、皮膚瘙癢及血清生化指標均有療效。游麗萍等[23]研究表明運用自免方（北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、佛手、炒白術、白花蛇舌草、豨薟草）治療原發性膽汁性膽管炎肝腎陰虛證患者，對改善癥狀有效率高于單用熊去氧膽酸（ursodeoxycholic"acid，UDCA）組，生化指標亦提示ALP、GGT下降水平優于單用UDCA組。

4""CSLD“態靶辨治”打靶

4.1""病靶藥

病靶藥、病靶方指的是對治療疾病本身有具體療效的藥物。目前西醫一般以護肝降酶、退黃及病因治療為基本原則，手段單一；而中藥具有多成份、多靶點的特點，聯合治療臨床療效顯著。仝小林認為膽汁淤積及轉氨酶升高，茵陳、赤芍、金錢草為基礎藥，并可隨之加減，如陽黃加大黃、梔子，合并肝纖維化加水蛭、莪術，現代藥理證明此三種藥物對護肝有具體作用，進一步明確中藥藥理回歸臨床的必要性[24]。茵陳的藥理作用研究表明，茵陳可誘導肝酶系統，促進膽汁分泌、排泄以利膽，茵陳中的綠原酸可通過調節線粒體能量抑制肝損傷，茵陳中色原酮護肝作用可能與加強肝臟清除乙醛和抗氧化能力有關[25]。王安琪等[26]對中藥復方治療黃疸進行數據挖掘，顯示茵陳、梔子、茯苓、金錢草、茯苓、郁金為核心藥物，茵陳、郁金為常見藥對，藥物聚類組合可見茵陳蒿湯組成。研究表明茵陳蒿湯在治療肝膽系統疾病中應用廣泛，療效顯著，是治療黃疸的基礎方[27]。結合上述研究，“靶藥”“靶方”能直擊病位，按照中醫思維，CSLD的核心病靶是濕熱血瘀證，治療當以清熱利濕、活血化瘀，在現代藥理驗證下，茵陳、梔子、金錢草、茯苓、郁金為CSLD主要病靶藥，茵陳蒿湯為靶方。

4.2""癥靶藥

對癥治療中醫具有獨特優勢，豐富的臨床經驗從古積累至今，歷代本草藥學對藥物功效的認識基于此。“有諸內必形諸外”。臨床上CSLD常見主癥為黃疸、皮膚瘙癢。劉成等[28]研究表明炎癥因子變化是大鼠黃疸模型的重要病理變化，茯苓多糖可通過免疫調節作用退黃疸。α-萘異硫氰酸酯誘導的肝損傷大鼠，肝臟超氧化物歧化酶活性明顯降低，"丙二醛含量明顯升高，研究提示水芹總酚酸可顯著降低總膽紅素水平，降低丙二醛含量，升高超氧化物歧化酶活力，通過增強機體抗氧化能力，加速自由基的清除以修復肝功能、退黃[29]。研究表明大柴胡湯合消風散配合納洛酮治療膽汁淤積性瘙癢癥療效良好，方中配伍有車前子、白鮮皮、地膚子、烏梢蛇、刺蒺藜、防風等[30]。提示針對膽汁淤積引起的皮膚瘙癢，予以常用的利濕祛風止癢藥物頗有功效。膽汁淤積瘀熱發黃瘙癢癥患者，基本方可為丹參、葛根、瓜蔞、茜草、丹皮及重用赤芍，在重用赤芍的基礎上，配伍地膚子和白鮮皮等祛風止癢藥物效果良好[31]。提示赤芍、地膚子、白鮮皮等可作為CSLD瘙癢癥的癥靶藥。余思邈等[32]從“諸痛癢瘡，"皆屬于心”這一角度論治CSLD繼發皮膚瘙癢，認為心臟功能失調亦可作癢，使病情反復，治療應治風勿忘養血，治癢勿忘調神，用藥可以丹參、桃仁等養血，以龍骨、酸棗仁等調神。

4.3""標靶藥

在經臨床反復實踐下，結合現代藥理研究驗證，可有針對性地選擇藥物治療CSLD。常見的降酶、降膽紅素靶藥有茵陳、梔子、金錢草、五味子等現代藥理研究表明梔子苷可明顯抑制AST、ALT的活性，增強肝臟內谷胱甘肽還原酶及轉移酶活性，增加肝臟內谷胱甘肽含量，達到保肝作用[33]。金錢草提取物能提高膽汁分泌量，松弛膽囊平滑肌，促進膽囊排空[34]。五味子具有降血脂、降血糖、保肝等作用，五味子乙素可通過調節核因子–紅細胞2–相關因子2和轉化生長因子–β/Smad信號通路阻止肝纖維化，阻止對乙酰氨基酚誘導的肝損傷[35]。研究表明多糖對抗乙肝病毒作用明顯，可抑制乙肝病毒e抗原、乙肝表面抗原的分泌，黃芪多糖可降低CD29、CD80和B7H3mRNA的表達量，調節乙型病毒性肝炎的免疫機制。當歸多糖可通過促進樹突狀細胞的成熟，增強淋巴細胞增殖和分泌干擾素，增強免疫應答，發揮抗乙肝病毒的作用[36]。

5""小結

本文基于“態靶辨治”理論為指導，以CSLD為例，歸納出CSLD態勢發展演變順序為“濕熱態、瘀態、虛態”，其核心病靶為“濕熱血瘀證”。列舉茵陳、梔子、金錢草等為靶藥，茵陳蒿湯為基礎靶方。以期中醫藥宏觀調態、精準打靶，提高臨床療效。中醫藥與現代診療、藥理研究的結合，可有效彌補中醫的精準化診療弱勢，篩選出有效的“靶方靶藥”，有利于提高CSLD的臨床療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 陸倫根，"蔡曉波，"王建設，"等."膽汁淤積性肝病管理指南（2021）[J]."臨床肝膽病雜志，"2022，"38（1）："62–69.

[2] 仝小林，"何莉莎，"趙林華."論“態靶因果”中醫臨床辨治方略[J]."中醫雜志，"2015，"56（17）："1441–1444.

[3] 王冰."重廣補注黃帝內經素問[M]."上海："上海書店出版社，"1989.

[4] 張仲景."傷寒論[M]."北京："中華書局，"2022.

[5] 張莉莉，"王蕾，"周毅徳，"等."仝小林“慢病十態”之調態方略簡析[J]."中醫雜志，"2021，"62（11）："934–938.

[6] 張景岳."景岳全書"雜證謨選讀[M]."劉孝培，"編著，"邱宗志，"點校."重慶："重慶大學出版社，"1988.

[7] 朱曉迪，"蘇春芝，"孟憲鑫，"等."探討復方丹黃方治療肝膽濕熱型膽汁淤積性肝病的潛在作用機制[J]."中國醫院用藥評價與分析，"2023，"23（10）："1195–1199.

[8] 葉天士，"臨證指南醫案[M]."華岫云，"編訂."北京："華夏出版社，"1995.

[9] 程國彭，"醫學心悟[M]."田代華，"點校."天津："天津科學技術出版社，"1999.

[10] 趙亮，"朱英，"程秋駱，"等."白長川從“絡瘀”論治膽汁淤積性肝病經驗[J]."中醫雜志，"2021，"62（23）："2037–2041.

[11] 董立碩，"李青偉，"張莉莉，"等."基于態靶辨治選方用藥的思路與臨床應用[J]."中醫雜志，"2023，"64（3）："250–254.

[12] 陳言."三因極一病證方論18卷[M]."北京："人民衛生出版社，"1957.

[13] 李飛，"陸倫根."膽汁淤積和黃疸的診斷與鑒別診斷[J]."內科理論與實踐，"2018，"13（6）："385–387.

[14] 楊家越，"楊恒，"代耀，"等."基于“濕、熱、瘀”論治膽汁淤積性肝病的研究[J]."中國中醫基礎醫學雜志，"2022，"28（6）："1009–1013.

[15] 魏東，"曾科學."自擬大茵黃湯治療膽汁淤積性肝病的臨床研究[J]."云南中醫中藥雜志，"2020，"41（8）："33–35.

[16] 膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）[J]."實用肝臟病雜志，"2016，"19（6）："2–12.

[17] 于世瀛，"賁長恩，"楊美娟，"等."清熱利濕方藥抗肝纖維化的形態學和免疫組織化學定量研究[J]."北京中醫藥大學學報，"1997（1）："28–30.

[18] 李明，"袁通立，"駱善林."甘露消毒丹加減聯合還原型谷胱甘肽治療肝膽濕熱型藥物性肝病效果觀察[J]."中外醫學研究，"2020，"18（7）："4–6.

[19] 蘭紹陽，"佘世鋒，"張達坤."茵陳蒿湯對肝內膽汁淤積濕熱證大鼠肝組織NTCP表達的影響[J]."中藥新藥與臨床藥理，"2012，"23（3）："279–283.

[20] 何瑾瑜，"于姣，"董璐，"等."金虎退黃湯治療濕瘀互結型膽汁淤積性肝病72例臨床觀察[J]."中醫藥學報，"2018，"46（6）："79–82.

[21] 趙龍莊."血府逐瘀湯加減治療淤膽型肝炎30例[J]."陜西中醫，"2005（9）："880–881.

[22] 譚國勛，"劉佩珊，"梁麗笙，"等."疏肝健脾中藥聯合熊去氧膽酸膠囊治療脾虛型妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的臨床效果觀察[J]."中國現代藥物應用，"2022，"16（12）："23–26.

[23] 游麗萍，"鄭超，"高月求，"等."自免方聯合熊去氧膽酸治療肝腎陰虛證原發性膽汁性膽管炎隨機對照研究[J]."中國中西醫結合雜志，"2023，"43（3）："292–297.

[24] 楊浩宇，"王新苗，"顧成娟，"等."茵陳、赤芍、金錢草治療膽汁淤積及轉氨酶升高經驗——仝小林三味小方擷萃[J]."吉林中醫藥，"2020，"40（1）："18–20.

[25] 劉玉萍，"邱小玉，"劉燁，"等."茵陳的藥理作用研究進展[J]."中草藥，"2019，"50（9）："2235–2241.

[26] 王安琪，"張凌瑤，"謝軍."基于數據挖掘國家專利中藥復方治療黃疸的用藥規律分析[J]."中醫臨床研究，"2024，"16（26）："115–121.

[27] 郭雨菲，"孫鳳霞，"李曉玲，"等."茵陳蒿湯在肝膽疾病中臨床應用[J]."遼寧中醫藥大學學報，"2020，"22（3）："57–60.

[28] 劉成，"楊宗國，"陸云飛，"等."茯苓多糖退黃疸作用的實驗研究[J]."中國實驗方劑學雜志，"2012，"18（10）："195–198.

[29] 年國俠，"黃正明，"楊新波，"等."水芹總酚酸退黃作用的實驗研究[J]."解放軍藥學學報，"2009，"25（2）："124–127.

[30] 李正才."大柴胡湯合消風散加減配合納絡酮治療膽汁淤積性瘙癢癥32例[J]."安徽中醫臨床雜志，"2003（6）："489–490.

[31] 宋雪艾，"魏智民，"宋梅，"等."膽汁淤積性肝病繼發皮膚瘙癢中西醫診療研究進展[J]."傳染病信息，"2012，"25（6）："381–384.

[32] 余思邈，"王亞超，"朱云，"等."從“諸痛癢瘡，"皆屬于心”探討膽汁淤積性肝病繼發皮膚瘙癢的診治[J]."中醫雜志，"2019，"60（7）："622–624.

[33] 王亭."中藥梔子有效成分及藥理作用的研究進展[J]."中國藥師，"2015，"18（10）："1782–1784.

[34] 李軍，"蔡泓，"王君明，"等."金錢草化學成分、藥理作用及臨床應用[J]."中國老年學雜志，"2017，"37（24）："6262–6264.

[35] 白文宇，"王厚恩，"王冰瑤，"等."五味子化學成分及其藥理作用研究進展[J]."中成藥，"2019，"41（9）："2177–2183.

[36] 劉小燕，"李朝品，"王克霞."多糖抗乙肝病毒作用的研究進展[J]."中國病原生物學雜志，"2014，"9（9）："845–847.

（收稿日期：2024–12–15）

（修回日期：2025–04–16）