從痰論治肥胖型月經(jīng)后期經(jīng)驗(yàn)

[摘要]"肥胖型月經(jīng)后期是育齡期女性常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病。黃平認(rèn)為本病的核心病機(jī)為痰濁壅塞胞宮，其形成與脾腎肝三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。脾虛失運(yùn)、腎虛不化、肝郁氣滯均為生痰之因，痰濁壅塞胞宮，阻礙血海充盈，從而導(dǎo)致月經(jīng)后期的發(fā)生。黃平認(rèn)為，痰作為本病共性病理產(chǎn)物，其表現(xiàn)因體質(zhì)寒熱偏性不同而有所差異，可分為痰濕、寒濕、痰熱三證。在辨證施治時(shí)，應(yīng)以痰為綱，分型論治：痰濕者，以蒼附導(dǎo)痰湯燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)；寒濕者，以五積散溫經(jīng)散寒，化痰通經(jīng)；痰熱者，以防風(fēng)通圣散清熱化痰，通腑調(diào)經(jīng)。

[關(guān)鍵詞]"月經(jīng)后期；肥胖；從痰論治

[中圖分類號]"R249""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.020

肥胖型月經(jīng)后期是育齡期女性常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期推后7d以上，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)周期以上，同時(shí)伴有形體肥胖的體征表現(xiàn)，常見于多囊卵巢綜合征等疾病[1-2]。針對肥胖型月經(jīng)后期的診療，黃平從痰立論，認(rèn)為本病的核心病機(jī)在于痰濁壅塞胞宮，主張以化痰通經(jīng)為治療原則，臨床療效顯著。本文系統(tǒng)總結(jié)其診療經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1""病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對肥胖相關(guān)月經(jīng)后期的病因病機(jī)多有闡述，尤其認(rèn)為痰濁是核心病理因素。《丹溪心法》記載“肥胖飲食過度之人，而經(jīng)水不調(diào)者，乃是濕痰”，指出形體肥胖且飲食過量者因脾胃功能受損，水谷運(yùn)化失常，從而生成濕痰，痰濁下注胞絡(luò)，阻滯沖任氣血運(yùn)行[3]。《邯鄲遺稿·調(diào)經(jīng)總論》記載“痰多血海彌滿而經(jīng)閉”，強(qiáng)調(diào)痰濕不僅阻滯胞宮氣機(jī)，更使血海滿溢卻無法正常疏泄，并提出“肥人亦兼痰治之”，明確肥胖者月經(jīng)不調(diào)應(yīng)從痰論治[4]。《女科切要·閉經(jīng)》記載“其肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故”，闡明肥胖者本身脂質(zhì)代謝異常，若合并濕痰凝滯，則易致胞宮閉塞、沖任失調(diào)，最終導(dǎo)致經(jīng)水難下[5]。流行病學(xué)研究表明痰濕體質(zhì)在亞健康人群中占比高達(dá)30.2%，進(jìn)一步印證痰濁致病的普遍性與臨床意義[6]。

黃平在繼承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，提出肥胖型月經(jīng)后期的核心病機(jī)為痰濁壅塞胞宮，其形成與脾、腎、肝三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。脾虛失運(yùn)、腎虛不化、肝郁氣滯，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生；痰濁作為病理產(chǎn)物壅塞胞宮，阻礙血海充盈，最終導(dǎo)致月經(jīng)后期。

1.1""脾腎肝失調(diào)為痰濁生成之本

脾為后天之本，主運(yùn)化水濕。黃平指出肥胖者多因恣食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能受損，水谷精微無法正常輸布，積聚成濕，濕濁困阻中焦，久則凝結(jié)成痰。痰濕循經(jīng)下注胞宮，阻滯沖任氣血運(yùn)行，致使血海不能按時(shí)充盈，最終引發(fā)月經(jīng)后期。

腎為先天之本，主司水液氣化。黃平強(qiáng)調(diào)腎陽是痰濁運(yùn)化的動力源泉。若體質(zhì)稟賦不足，或因房勞過度、頻繁產(chǎn)育等耗傷腎氣，導(dǎo)致命門火衰，則三焦氣化功能失調(diào)，水液代謝紊亂。腎陽虛弱無法蒸騰津液，致使寒飲停聚下焦，與脂濁結(jié)合，形成頑固性痰濁。此痰深伏胞絡(luò)，阻遏血海，血液運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致月經(jīng)后期。

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。黃平尤其重視情志因素對痰濁生成的影響，認(rèn)為長期憂思郁怒導(dǎo)致肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯，進(jìn)而阻礙津液輸布，促使痰濁的產(chǎn)生。若肝郁橫逆犯脾，則加重脾虛濕阻，形成濕阻與氣滯的惡性循環(huán)；若氣郁日久化火，灼津煉液，則痰熱膠結(jié)，阻滯胞宮脈絡(luò)；若氣滯進(jìn)一步加重導(dǎo)致血行不暢，則痰濁與瘀血互結(jié)，阻塞沖任二脈，致使月經(jīng)逾期不至或經(jīng)行斷續(xù)不調(diào)。

1.2""體質(zhì)寒熱為痰濁轉(zhuǎn)化之機(jī)

黃平深刻領(lǐng)會《醫(yī)門棒喝》“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變”的理論精髓，提出痰濁作為肥胖型月經(jīng)后期的共性病理產(chǎn)物，其寒熱屬性及致病特點(diǎn)，實(shí)則由患者體質(zhì)的陰陽偏頗所主導(dǎo)[7]。體質(zhì)稟賦如同“熔爐”，痰濁在其中受寒熱之氣的作用，可呈現(xiàn)痰濕、寒濕、痰熱三種形態(tài)。對體質(zhì)平和、寒熱不顯者，痰濁未受明顯寒熱影響，則保持原有的痰濕特性。體質(zhì)偏陽虛者，腎陽虛弱，陰寒內(nèi)盛，而痰濁屬陰邪，遇陽氣不足之體，則與寒邪相引，凝結(jié)成寒濕之邪。體質(zhì)偏陽盛者，或因肝郁日久化火，體內(nèi)火熱熾盛，痰濁受熱邪煎灼，則從陽化熱，形成痰熱膠結(jié)之證。

2""辨證論治

黃平強(qiáng)調(diào)脾、腎、肝三臟失調(diào)雖是痰濁生成的根本原因，但痰濁壅塞胞宮、阻滯沖任，則是肥胖型月經(jīng)后期的直接病機(jī)。只有盡快祛除壅塞之痰，才能恢復(fù)胞宮的正常藏瀉功能和脾、腎、肝三臟的生理機(jī)制，促使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。因此，黃平主張辨證以痰為綱，將本病分為痰濕、寒濕、痰熱三種證型，治療的關(guān)鍵在于化痰通經(jīng)。

2.1""痰濕證

痰濕壅滯胞宮，阻滯沖任氣血，致使月經(jīng)后期。因濕性黏滯，痰濕下注胞宮，造成氣血滯塞，經(jīng)脈不暢，月經(jīng)雖有積聚卻難以順利排出。痰濕證常表現(xiàn)為月經(jīng)后期，量少色淡，體型偏胖，頭身困重，胸脘痞悶，納呆腹脹，大便黏滯，舌淡苔薄膩，脈濡緩或弦細(xì)。黃平在臨床中如察其痰濕壅滯、氣機(jī)閉阻的病機(jī)，必施以辛香燥化之法，旨在去濕化痰、疏通氣機(jī)，使血海通利，月經(jīng)恢復(fù)正常。常選蒼附導(dǎo)痰湯加減，燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。蒼附導(dǎo)痰湯最早出自《葉氏女科》，主治“形盛多痰、氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉”[8]。方中蒼術(shù)辛香醒脾，燥濕化濁；香附疏肝理氣，調(diào)暢沖任；姜半夏、膽南星化痰降逆，疏通胞宮壅塞；茯苓、陳皮健脾利濕，去除痰濕的同時(shí)促進(jìn)脾胃運(yùn)化；枳殼寬中下氣，助痰濕從二便分消。全方緊扣“痰濕阻胞”病機(jī)，以燥濕化痰為軸，輔以疏肝健脾，使痰消氣順，經(jīng)水自通。

2.2""寒濕證

寒濕凝滯胞宮，阻礙沖任血行，致使月經(jīng)后期。因寒主收引，濕性重濁，痰濕從寒而化，導(dǎo)致胞宮氣血滯塞，經(jīng)脈不通，血海雖滿但月經(jīng)滯澀難行。本證常表現(xiàn)為月經(jīng)后期，量少色黯，體形偏胖或壯實(shí)，畏寒肢冷，乏力嗜睡，大便溏薄，舌淡胖苔白膩，脈滑或沉細(xì)。黃平臨床中如察其寒濕凝結(jié)、陽氣虛衰的病機(jī)，必施以溫通之法，旨在散寒化痰、溫陽通脈，恢復(fù)正常的月經(jīng)流通。常用五積散化裁，溫經(jīng)散寒，化痰通經(jīng)。五積散以治寒、濕、氣、血、痰五種積聚而名，《醫(yī)方集解》記載為“解表溫中除濕之劑，去痰消痞調(diào)經(jīng)之方”[9]。方中肉桂、麻黃溫腎陽以化寒飲，開腠理以散外寒，內(nèi)外兼攻；蒼術(shù)、厚樸燥濕運(yùn)脾，破寒濕膠結(jié)之勢；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，通經(jīng)散瘀；白芷、生姜溫通胞絡(luò)，散寒止痛；姜半夏、茯苓化痰利濕，通降胞宮濁邪；桔梗、枳殼一升一降，調(diào)暢三焦氣機(jī)。本方寒濕并治，溫通共舉，尤其善于祛除胞宮中的寒濕之邪，使寒散痰消，血海復(fù)流。

2.3""痰熱證

痰熱膠結(jié)胞絡(luò)，壅滯沖任氣機(jī)，致使月經(jīng)后期。熱邪侵?jǐn)_血絡(luò)，雖迫使血液外溢，但熱與痰膠結(jié)，壅塞氣機(jī)，導(dǎo)致血海無法正常充盈，引起月經(jīng)遲滯。本證常表現(xiàn)為月經(jīng)后期，量少色紅，體格壯實(shí)肥胖，面赤油光，易生痤瘡，口苦咽干，心煩易怒，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)[10]。黃平在臨床中如察其痰熱交阻、氣機(jī)壅滯的病機(jī)，必施以清解之法，旨在清熱祛痰、疏通氣機(jī)，使血海充盈，月經(jīng)周期恢復(fù)正常。常選防風(fēng)通圣散加減，清熱化痰，通腑調(diào)經(jīng)。防風(fēng)通圣散是體現(xiàn)劉完素清熱思想的代表方，清代顧松園認(rèn)為“此方清火熱，開鬼門，潔凈府，通傳導(dǎo)，內(nèi)外分消其勢，亦治火之良法”[11]。方中防風(fēng)、荊芥疏風(fēng)散熱，透邪外達(dá)；大黃、芒硝通腑泄熱，導(dǎo)痰熱從下而解；石膏、黃芩、連翹清肺胃郁熱，斷痰火煉津之途；梔子、滑石利濕導(dǎo)熱，使痰熱從小便分消；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，防苦寒傷血；麻黃、桔梗宣通肺氣以通調(diào)水道。此方表里雙解、三焦分消，尤其適用于痰熱壅塞、腑氣不通的證型，使熱清痰化，胞絡(luò)得通，月經(jīng)恢復(fù)正常。

3""醫(yī)案舉隅

女性患者，33歲，已婚，2021年5月29日初診。主訴：月經(jīng)延后5年余。平素月經(jīng)周期30～60d，末次月經(jīng)日期2021年5月8日，3d凈，月經(jīng)量少色可，有血塊，無痛經(jīng)。身高165cm，體質(zhì)量78.5kg，體質(zhì)量指數(shù)28.83kg/m2。既往多囊卵巢綜合征病史。刻下癥見：形體肥胖，平素情緒差，時(shí)有大便溏薄，小便正常，胃納可，夜寐安，舌淡苔薄膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；肥胖病。辨證：痰濕證。治以燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。處方：蒼術(shù)12g、香附12g、陳皮9g、膽南星7g、枳實(shí)10g、姜半夏9g、茯苓12g、柴胡15g、澤瀉12g、炒白術(shù)12g、炒白芍12g、川芎10g、當(dāng)歸12g、薄荷6g、荷葉15g、決明子15g、生山楂15g、炙甘草6g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善子宮附件B超、血液生化、性激素檢查；調(diào)情志，節(jié)飲食，多運(yùn)動。

2021年6月12日二診。月經(jīng)未至，無胸脹腰酸等經(jīng)前癥狀，二便調(diào)。2021年6月4日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮附件B超檢查示：雙側(cè)多囊卵巢，雙側(cè)子宮內(nèi)膜厚度8.2mm。血液生化檢查示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶67U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶127U/L。訴既往有乙型病毒性肝炎、脂肪肝病史。前方加鳳尾草15g、垂盆草15g、石菖蒲15g，去炒白芍、薄荷、決明子。繼續(xù)服用14劑。

2021年6月26日三診。述服藥2劑后月經(jīng)來潮，末次月經(jīng)日期2021年6月14日，4d凈，經(jīng)量較前增多，經(jīng)色可，無血塊、痛經(jīng)，體質(zhì)量下降2kg。2021年6月16日（月經(jīng)第3日）于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查性激素6項(xiàng)示：孕酮0.31ng/ml，雌二醇32pg/ml，催乳激素32ng/ml，卵泡生成激素6.8IU/L，黃體生成激素6.07IU/L，睪酮0.9ng/ml。前方繼續(xù)服用14劑。

后4個(gè)月患者定期隨診，月經(jīng)周期30d左右，規(guī)律來潮，肝功能基本恢復(fù)正常。2021年10月23日"""患者復(fù)診，末次月經(jīng)2021年10月15日，量色可，無血塊、痛經(jīng)，體質(zhì)量較首診下降6kg，心情舒暢，胃納可，夜寐安，大小便正常。

按語：該患者體型肥胖，月經(jīng)后期伴量少，舌淡苔膩、脈弦細(xì)，結(jié)合其體質(zhì)平和，寒熱不顯，辨為痰濕證。脾虛失運(yùn)，水濕不化，聚而成痰；肝郁氣滯，痰濕循經(jīng)下注胞宮，壅遏血海，故月經(jīng)周期推遲。患者兼見情緒低落、大便溏薄，乃肝郁乘脾、濕困中州之象。首診時(shí)，黃平以蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)方，直祛胞宮痰濕；同時(shí)合用逍遙散疏肝健脾，解土壅木郁；并輔以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血、健脾利濕；荷葉、決明子、生山楂消脂化積。二診時(shí)，患者月經(jīng)仍未來潮，血化檢查提示肝功能異常，故加入鳳尾草、垂盆草以護(hù)肝降酶，石菖蒲增強(qiáng)化濕豁痰的功效。三診時(shí)，患者月經(jīng)來潮，經(jīng)量增加、體質(zhì)量下降，印證痰濕漸化、沖任得通之效。后續(xù)守方鞏固，痰消脂減，月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–15）

（修回日期：2025–04–02）