淋巴瘤CAR-T免疫治療患者支持性照護方案的構建

[摘要]"目的"以支持性照護需求為基礎，構建淋巴瘤嵌合抗原受體T細胞（chimeric"antigen"receptor"T"cell，CAR-T）免疫治療患者的支持性照護方案。方法"通過文獻研究、半結構式訪談初步構建支持性照護方案問卷，運用德爾菲法經過兩輪專家函詢構建支持性照護方案。結果"兩輪問卷的回收率均為100%，專家權威系數分別為0.89和0.90，肯德爾協調系數分別為0.253和0.262。最終方案包含一級條目5個（健康信息支持、生理癥狀與日常生活照護支持、心理支持、照顧與情感支持、安全支持）、二級條目20個及三級條目50個。結論"該研究制定的淋巴瘤CAR-T免疫治療患者支持性照護方案具有一定的科學性、適宜性。

[關鍵詞]"淋巴瘤；嵌合抗原受體T細胞免疫治療；支持性照護；方案構建

[中圖分類號]"R473.73""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.001

Construction"of"supportive"care"program"for"patients"treated"with"CAR-T"immunotherapy"for"lymphoma

ZHANG"Zhidi1，"CHEN"Meihua1，"ZHANG"Huizhen1，"YU"Xinyan2

1.Department"of"Lymphoma"Internal"Medicine，"Zhejiang"Cancer"Hospital，"Hangzhou"310022，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Nursing，"Zhejiang"Cancer"Hospital，"Hangzhou"310022，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"Based"on"the"needs"of"supportive"care，"a"supportive"care"program"for"patients"treated"with"lymphoma"chimeric"antigen"receptor"T"cell"（CAR-T）"immunotherapy"was"constructed."Methods"A"questionnaire"for"supportive"care"program"was"initially"constructed"through"a"literature"review"and"semi-structured"interviews，"and"then"refined"through"two"rounds"of"Delphi"method."Results"The"response"rates"for"two"rounds"of"questionnaires"were"bothnbsp;100%."The"expert"authority"coefficients"were"0.89"and"0.90"respectively，"and"the"Kendall’s"coefficient"of"concordance"was"0.253"and"0.262"respectively."The"final"program"included"five"primary"categories"（health"information"support，"physiological"symptoms"and"daily"living"support，"psychological"support，"care"and"emotional"support，"and"safety"support），"20"secondary"categories，"and"50"tertiary"categories."Conclusion"The"supportive"care"program"developed"in"this"study"for"patients"receiving"CAR-T"immunotherapy"for"lymphoma"has"certain"scientific"and"feasibility.

[Key"words]"Lymphoma;"Chimeric"antigen"receptor"T"cell"immunotherapy;"Supportive"care;"Program"construction

淋巴瘤在中國的發病率約為6.68/10萬，嚴重威脅公眾生命健康[1]。嵌合抗原受體T細胞（chimeric"antigen"receptor"T"cell，CAR-T）免疫治療通過對患者自身提取的T細胞進行采集和基因改造，制造CAR-T細胞再回輸患者體內，從而殺死體內癌細胞[2]。支持性照護是一種以人為本的策略，可滿足癌癥患者或受癌癥影響者在診斷、治療和生存期間的精神、社會、心理、生理及信息需求。研究表明支持性照護在改變患者認知、緩解患者疾病癥狀、減少并發癥、促進康復及降低疾病治療相關費用等方面有積極作用[3-7]。為降低患者并發癥的風險，接受CAR-T免疫治療的患者通常需要單獨入住無菌層流病房進行約2周的隔離治療。研究發現無菌層流病房內的多數患者可能遇到未被充分滿足生理、心理、信息和情感需求的照護[8-9]。因此，構建一套針對淋巴瘤CAR-T免疫治療患者的支持性照護方案尤為重要。本研究旨在為臨床提供針對性的支持性照護策略，確保患者在治療期間獲得全面而細致的照護。

1""資料與方法

1.1""組建研究小組

組建7人研究小組，成員包括副主任護師（組長）、淋巴瘤內科主任醫師、副主任醫師各1名，主管護師2名，心理學專家及護理研究生各1名。組長負責統籌協調規劃及專家遴選；臨床醫師與主管護師參與方案制定修訂；研究生承擔文獻研究、問卷編制發放等輔助工作。

1.2""初步擬定方案

1.2.1""文獻研究""檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed、Web"of"Science、Embase等中英文數據庫，檢索時限為建庫至2024年5月。中文檢索詞包括：“淋巴瘤/血液腫瘤/血液病/淋巴血液腫瘤”“CAR-T”“支持性照護/支持性照護需求/"""""支持性照護方案”。英文檢索詞包括：“lymphoma/"hematologic"malignancies/lymphohematoma/malignant"tumor”“supportive"care”。經研究小組逐步篩選并評價文獻質量后，對納入文獻進行提取、歸類、整理后發現可用中文文獻較少，增加中文檢索詞“惡性腫瘤”“信息需求”“生理需求”“心理護理”“同伴支持”“惡心嘔吐”。圍繞研究主題，研究小組對獲得文獻進行閱讀分析、歸納和整理。

1.2.2""半結構式訪談""為深入理解淋巴瘤患者在接受CAR-T免疫治療過程中的獨特體驗和需求，確保所構建的支持性照護方案的全面性，選取浙江省腫瘤醫院2022年1月至2023年6月接受CAR-T免疫治療的15例患者為研究對象，進行半結構式深入訪談，深入了解他們的心理狀況。納入標準：年齡≥18歲，閱讀且表達能力正常，確診為淋巴瘤并行CAR-T免疫治療，自愿參與研究。排除標準：合并危及生命的嚴重疾病；無法配合調查；合并精神疾患。訪談提綱見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經浙江省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準[倫理審批號：IRB-2020-394號（科）]。

1.3""專家函詢

1.3.1""編制函詢問卷""共分為4個部分：①引言；②淋巴瘤CAR-T免疫治療患者支持性照護干預方案專家函詢表；③專家基本信息調查表；④專家的判斷依據和熟悉程度。

1.3.2""確定函詢專家""專家納入標準：具有10年以上血液腫瘤領域工作經驗的醫療專業人員；本科及以上學歷；獲得高級職稱；愿意并積極全程參與。

1.3.3""實施專家函詢""該研究共進行兩輪專家函詢，研究小組根據第一輪函詢情況，對初始方案進行調整和完善，由此形成第二輪專家函詢問卷，同時再次征求專家意見建議。

1.4""統計學方法

運用Excel軟件雙人錄入并整理數據，采用SPSS"25.0軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（"）表示，專家積極程度以問卷回收率（%）表示，專家權威程度以權威系數（Cr）表示，專家意見協調程度以變異系數（CV）和肯德爾協調系數（Kendall’s"W值）表示。檢驗水準為α=0.05。

2""結果

2.1""一般資料

本研究共函詢17名來自浙江省內的該領域專家，平均年齡（42.00±4.58）歲，平均工作年限（23.88±2.64）年；博士研究生1人，碩士研究生9人，本科7人；副高級職稱10人，高級職稱7人。

2.2""專家的積極性、權威性及意見協調程度

兩輪函詢問卷回收率均為100%；兩輪函詢的專家熟悉程度（Cs）分別為0.86、0.88；專家判斷依據（Ca）均為0.92；Cr=（Cs+Ca）/2，兩輪函詢的Cr分別為0.89、0.90。專家們普遍達成共識，對所有條目的認可程度較高（Plt;0.001），見表2。

2.3""專家函詢結果

第一輪專家函詢后，經討論修改內容如下：①在一級指標層面，將“生理與日常生活支持”改為“生理癥狀與日常生活支持”。②在二級指標層面，“生理癥狀與日常生活支持”維度中增加“緩解發熱”“緩解低血壓”“緩解震顫”“緩解意識障礙”“緩解腹瀉或便秘”；在“健康信息支持”維度中增加“CAR-T免疫治療有效率”“不良反應應對”和“治療費用及報銷相關政策”；將“照顧與情感支持”中的“家庭-婚姻關系指導”改為“家庭-關系指導”。③在三級指標層面，將“CAR-T免疫治療”中的“CAR-T免疫治療過程”改為“CAR-T免疫治療相關知識”；將“飲食”中的“治療期間飲食指導”細化為“化療期間飲食指導”和“低細胞期飲食指導”；刪除“緩解焦慮抑郁情緒”中的“開展集體活動”，增加“正面典型治療成功案例分享”；在“緩解癌癥復發恐懼”中增加“告知復發后的治療方案”；刪除“安全支持”維度中的“依從性不良應對”。

第二輪專家函詢意見均為語言措辭使用方面，故未再進行下一輪函詢，見表3。

2.4.1""非藥物干預（提供營養均衡的飲食、鼓勵患者定時飲水、醫生允許下安排適度的身體活動等）

2.5.1""非藥物止吐（保持病房空氣清新、穴位按壓等）

2.6""緩解腹瀉或便秘

3""討論

3.1""全面性和針對性

本研究構建的方案與質性研究中調查結果高度一致。研究證實向患者提供面對面的問題咨詢與討論，教授患者解決問題和應對技能，滿足患者的多方面需求，可提高患者有效應對疾病的能力[10]。該方案在健康信息需求方面，全面覆蓋CAR-T免疫治療的知識及治療流程、可能的副作用及應對措施等關鍵信息，幫助患者做出知情決策并有效參與治療過程。生理需求方面，包括癥狀管理相關內容，充分滿足患者在CAR-T免疫治療期間及后續康復階段的多樣化需求。心理需求方面著重幫助患者識別和處理治療過程中可能出現的焦慮、抑郁等心理問題，提供情緒管理策略。在照顧與情感支持方面，通過促進患者與家庭成員、朋友及醫療團隊之間的有效溝通等，幫助患者重建社會角色，實現自我價值。安全支持方面強調提升不良反應管理需求和治療依從性，從而快速啟動必要的醫療干預。

3.2""科學性和可靠性

本研究結合國內外研究及真實患者訪談，深入挖掘患者在無菌層流病房內的支持性照護需求現狀，以支持性照護為理論基礎，初步形成淋巴瘤CAR-T免疫治療患者支持性照護方案。選取浙江省內權威專家，運用德爾菲法進行函詢，收集并聽取專家的建議和意見。兩輪函詢問卷有效回收率均為100%，Cr分別為0.89和0.90，表明專家對研究的積極性和權威性較高，函詢結果說服力良好。第二輪函詢后，Kendall’s"W由0.253上升至0.262，說明專家對所有指標看法一致性較強。綜上，本研究函詢的學者具有很高的代表性、權威性，其意見可靠，結果具有可信度。

3.3""必要性和可行性

隨著CAR-T免疫治療在臨床實踐的廣泛應用和早期治療病例隨訪時間的延長，有部分患者通過CAR-T免疫治療獲得臨床治愈，進一步肯定CAR-T細胞在治療難治性淋巴瘤中的作用和地位[2]。然而，CAR-T免疫治療并非毫無風險，患者在接受治療過程中可能出現細胞免疫治療相關不良反應，加之治療期間患者需在狹小的、陌生的無菌層流病房度過隔離的孤獨期，給患者帶來一系列身心困擾，對支持性照護的需求水平較高。因此，構建一個全面而細致的CAR-T免疫治療支持性照護方案，對淋巴瘤患者至關重要。該支持性照護方案可為患者提供及時、有效的全面照護，滿足患者的具體需求，且該方案可幫助臨床護理人員更精準地識別并應對患者的各種癥狀與需求，為臨床淋巴瘤CAR-T免疫治療患者的支持性照護干預措施提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–10）

（修回日期：2025–05–09）