基于CBCT對不同性別下頜阻生第三磨牙拔除策略的臨床價值研究

[摘要]"目的"基于錐形束CT（cone"beam"computed"tomograph，CBCT）對影響下頜阻生第三磨牙（impacted"mandibular"third"molar，IMTM）拔除難度的相關因素進行研究。方法"選取2023年3月至2024年6月于湖州師范學院附屬口腔醫院就診的260例患者441顆牙的CBCT影像資料。記錄阻生牙的牙根數、阻生狀態、傾斜阻生方向、阻生深度、與下頜神經管的位置關系，并按照不同性別進行分類，統計分析不同性別之間的差異。結果"441顆IMTM中，牙根數單根82顆、雙根333顆、三根24顆、四根2顆；阻生狀態：傾斜阻生179顆、垂直阻生129顆、水平阻生128顆、倒置阻生5顆；傾斜方向：近中133顆、頰向7顆、舌向29顆、遠中10顆；阻生深度：高位阻生285顆、中位阻生124顆、低位阻生32顆。與下頜神經管的位置關系：牙根位于下頜神經管舌側159顆、牙根進入下頜神經管內140顆、牙根位于下頜神經管頰側22顆、牙根位于下頜神經管上方117顆、下頜神經管位于牙根之間1顆、特殊2顆。不同性別患者的牙根數、阻生狀態、傾斜阻生方向比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），阻生深度、與下頜神經管位置關系方面比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論"不同性別的IMTM在形態學特征上存在差異，進而導致其拔除難度不同。CBCT可從三維角度精準觀測IMTM的形態學特點，為臨床制定阻生牙的拔除策略提供指導意義。

[關鍵詞]"錐形束CT；下頜阻生第三磨牙；形態學特征；拔除策略

[中圖分類號]"R782.11""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.007

Research"on"the"clinical"value"of"CBCT"in"the"extraction"strategy"of"impacted"mandibular"third"molar"in"different"genders

LIU"Jiajie1，"SONG"Xiaoling1，"TANG"Jiani1，"MENG"Xiangyong2

1.School"of"Medicine，"Huzhou"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Prosthodontics，"Affiliated"Stomatological"Hospital"of"Huzhou"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"Cone"beam"computed"tomograph"（CBCT）"was"used"to"investigate"the"factors"influencing"the"difficulty"of"extracting"impacted"mandibular"third"molar"（IMTM）."Methods"The"CBCT"image"data"of"441"teeth"of"260"patients"who"visited"Affiliated"Stomatological"Hospital"of"Huzhou"University"from"March"2023"to"June"2024"were"selected."Record"the"number"of"roots，"impacted"status，"direction"of"impacted"teeth，"depth"of"impaction，"and"positional"relationship"with"mandibular"nerve"canal"of"impacted"teeth，"and"classify"them"according"to"different"genders."Statistically"analyze"the"differences"between"different"genders."Results"Among"the"441"IMTM"teeth，"there"were"82"single"root，"333"double"roots，"24"triple"roots"and"2"quadruple"roots."Impacted"status："179"inclined"impaction，"129"vertical"impaction，"128"horizontal"impaction，"5"inverted"impaction."Direction"of"impacted"teeth："133"mesioangular"impaction，"7"buccoangular"impaction，"29"linguoangular"impaction，"10"distoangular"impaction."Depth"of"impaction："285"high"impaction，"124"medium"impaction，"32"low"impaction."The"positional"relationship"with"mandibular"nerve"canal："there"are"159"teethnbsp;with"roots"located"on"the"lingual"side"of"mandibular"nerve"canal，"140"teeth"with"roots"entering"mandibular"nerve"canal，"22"teeth"with"roots"on"the"buccal"side"of"mandibular"nerve"canal，"117"teeth"with"roots"above"mandibular"nerve"canal，"1"tooth"with"roots"between"them，"and"2"special"teeth."There"were"statistically"significant"differences"in"the"number"of"roots，"impacted"status，"and"direction"of"impacted"teeth"among"patients"of"different"genders"（Plt;0.05），"however"there"were"no"statistically"significant"differences"in"depth"of"impaction"and"positional"relationship"with"mandibular"nerve"canal"（Pgt;0.05）."Conclusion"There"are"differences"in"morphological"characteristics"of"IMTM"between"different"genders，"which"leads"to"different"extraction"difficulties."CBCT"can"precisely"observe"the"morphological"characteristics"of"IMTM"from"a"three-dimensional"perspective，"providing"guidance"for"the"clinical"formulation"of"extraction"strategies"for"impacted"teeth.

[Key"words]"Cone"beam"computed"tomography;"Impacted"mandibular"third"molar;"Morphological"characteristics;"Extraction"strategy

下頜阻生第三磨牙（impacted"mandibular"third"molar，IMTM）是最常見的阻生牙，未及時拔除易引起周圍組織病變，建議及時拔除有適應證的IMTM[1]。IMTM的個體差異較大，拔除難度也不同。為提高IMTM拔除術中的安全性，減少術后并發癥發生概率，在拔除IMTM前常通過影像學檢查掌握IMTM的狀態。錐形束CT（cone"beam"computed"tomograph，CBCT）在空間分辨率、成像質量、放射劑量等方面都優于全景片，其三維成像的特點可避免全景片圖像重疊、投照角度偏差等的缺點，尤其適用于阻生牙拔除、頜骨囊腫、頜骨腫瘤等的診斷[2]。當前圍繞IMTM開展的研究眾多，但大多傾向于獨立探討IMTM的某一特定性狀，缺乏對其綜合特性的考察，難以滿足臨床制定手術方案的多元化需求。本研究在既往研究的基礎上[2-6]，利用CBCT對IMTM的牙根數、阻生狀態、與下頜神經管等周圍結構的位置關系進行觀測分析，并對不同性別人群進行對比，以此為臨床醫生制定拔除策略提供可靠的統計學依據。

1""資料與方法

1.1""臨床資料

選取2023年3月至2024年6月于湖州師范學院附屬口腔醫院就診的260例患者的CBCT影像資料，其中男165例278顆牙，女95例163顆牙，年齡20～39歲，中位年齡27.76歲。本研究經湖州師范學院醫學倫理委員會審核批準（倫理審批號：202305-06）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2""納入、排除標準

納入標準：①下頜骨發育正常；②牙根發育完全，根尖孔已閉合；③20～39歲；④CBCT圖像質量清晰，滿足測量要求。⑤無牙內、外吸收。排除標準：①合并下頜骨占位性病變；②有下頜骨手術史；③既往行口腔正畸治療；④既往牙列缺損。

1.3""方法

CBCT（Kavo"3D"exam，美國）掃描方法：在牙尖交錯位狀態下，采取標準模式進行掃描，視野8.5cm×14cm，管電壓120kV，管電流5mA，掃描時間14.6s。使用CBCT配套的3D圖像重建軟件FusionOne2.0對影像資料進行閱讀、評估、記錄。由2位經過系統學習且讀片誤差均在統計學范圍內的測量者對影像資料進行測算，并記錄IMTM的相關變量：牙根數、阻生狀態、與下頜神經管等周圍結構的關系等。收集全部數據后轉由第3位讀片者進行整合、統計，排除觀測結果差異大的數據。

1.4""分類標準

1.4.1""牙根數""根據牙根形態和數目的定義原則[7]可將其分為單根、雙根、三根、四根，見圖1。

1.4.2""阻生狀態""根據第三磨牙牙體長軸與第二磨牙牙體長軸的關系，將IMTM統一分為傾斜、垂直、水平、倒置4大類，見圖2。在此基礎上，可將傾斜阻生按照牙冠的傾斜方向分為近中、遠中、舌向、頰向4類，見圖3。

根據下頜第三磨牙牙冠最高點與第二磨牙遠中最凸點及頸部（以髓室底為標準）的關系判斷IMTM在骨組織內的深度。因此，本研究將其分為高位阻生（IMTM最高部位高于第二磨牙牙冠遠中最凸點）、中位阻生（IMTM最高部位位于第二磨牙遠中最凸點與第二磨牙牙頸部之間）、低位阻生（IMTM最高部位低于第二磨牙牙頸部）3類[8]，見圖4。

1.4.3""與下頜神經管的位置關系""以IMTM牙體長軸為基準判斷牙根與下頜神經管的位置關系。f為下頜第三磨牙牙體長軸，以f為中線，左右對稱做g1、g2輔助線（g1到g2的長度約等于檢測對象神經管的直徑），只要檢測對象的神經管接觸f且不與牙根接觸，均認為牙根位于神經管的上方。因此，本研究將其分為6類：牙根位于下頜神經管上方（a）；牙根位于下頜神經管舌側（b）；牙根位于下頜神經管頰側（c）；牙根進入下頜神經管內（d）；下頜神經管位于牙根之間（e）；特殊：牙冠與神經管接觸（即不符合上述分類標準的IMTM）[9-10]。見圖5、圖6。

A.牙根位于下頜神經管上方；B.牙根位于下頜神經管舌側；C.牙根位于下頜神經管頰側；D.牙根進入下頜神經管內；E.下頜神經管位于牙根之間；F.牙冠與神經管接觸

1.5""統計學方法

所得數據輸入Excel表，采用SPSS"25.0統計學軟件對所有數據進行分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗或Fisher確切概率法。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""不同性別患者的IMTM牙根數分布情況

441顆IMTM中，單根82顆、雙根333顆、三根24顆、四根2顆。不同性別患者的IMTM牙根數比較差異有統計學意義（c2=8.833，P=0.032），見表1。

2.2""不同性別患者的IMTM阻生狀態

441顆IMTM中，傾斜阻生179顆、垂直阻生129顆、水平阻生128顆、倒置阻生5顆。不同性別之間的阻生狀態比較差異有統計學意義（c2=19.269，Plt;0.001），見表2。179顆傾斜阻生IMTM按照牙冠的傾斜方向分為：近中133顆、頰向7顆、舌向29顆、遠中10顆。不同性別之間傾斜阻生方向比較差異有統計學意義（c2=9.179，P=0.027），見表3。根據下頜第三磨牙在下頜骨內深度，高位阻生285顆、中位阻生124顆、低位阻生32顆。不同性別之間的阻生深度比較差異無統計學意義（c2=1.832，P=0.400），見表4。

2.3""不同性別患者IMTM牙根與下頜神經管的位置關系

根據牙根與下頜神經管位置關系的分類方法，441顆IMTM中：牙根位于下頜神經管舌側159顆、牙根進入下頜神經管內140顆、牙根位于下頜神經管頰側22顆、牙根位于下頜神經管上方117顆、下頜神經管位于牙根之間1顆、特殊2顆。不同性別之間牙根與下頜神經管的位置關系比較差異無統計學意義（c2=6.484，P=0.262），見表5。

3""討論

研究顯示IMTM引起鄰牙患病的發生率為38.3%[11]。IMTM與覆蓋在它上面的牙齦之間很容易藏污納垢，當身體抵抗力下降時，常發生炎癥。為預防上述情況發生，需對IMTM進行預防性拔除。IMTM拔除術較為復雜，手術風險較大，性別、年齡、體質量指數、阻生深度、根分叉度、牙根的發育、與下頜神經管的距離等因素均可影響IMTM的拔除難度[12]。IMTM拔除難度預判方案的結果與難度預判評分表預判的結果相差較大，為8%～20%不等，表明在臨床行拔除術時實際難度往往高于預判難度。錯誤的難度預判易導致IMTM拔除術中或術后出現斷根、下牙槽神經損傷、出血、干槽癥等并發癥[13]。因此，本研究將基于CBCT對不同性別的IMTM多方面性狀進行分析研究，以總結歸納出不同性別IMTM的特點，為臨床設計出更適配不同性別的IMTM拔除策略提供指導和參考意義。

本研究發現不同性別患者在牙根數、阻生狀態方面具有差異。在牙根數方面，雙根的IMTM占比最高，與既往研究結果一致[14-15]；且男性的雙根率（78.4%）明顯高于女性（70.6%）。阻生狀態方面，近中傾斜的IMTM最為常見，與許朗等[8]的研究結果一致。但部分國外學者研究發現，垂直阻生的發生率最高[16]。這可能與人種、飲食方式的不同有關。其中女性主要以垂直阻生（40.5%）為主，男性則以傾斜阻生（44.2%）為主。本研究結果顯示女性的垂直阻生率略大于傾斜阻生，而并非徐薇等[17]認為的傾斜阻生率最高。造成這種差異的原因可能與抽樣調查方式、牙根發育度、年齡不同有關。對傾斜方向進行進一步剖析，男性近中傾斜阻生率（78.0%）顯著高于女性（66.1%），且女性在傾斜方向上顯示出更多樣的變化。這可能是由不同性別的下頜骨解剖學差異所致。研究顯示男性的磨牙后間隙、牙弓寬度、IMTM的近遠中徑均大于女性[16-17]。更大的牙弓寬度為男性IMTM的生長提供更充裕的空間，而女性的下頜升支傾斜度更大，為傾斜方向提供更多可能性。阻生深度也是影響IMTM拔除難度的重要因素。本研究結果顯示不同性別的阻生深度無明顯差異；牙根與神經管的接觸程度及牙根的方向與下頜神經管損傷的發生有著密切的關系[18]。不同性別在神經管分布上無明顯差異，結果顯示牙根主要集中分布于神經管的舌側和上方，或與神經管相接觸，位于頰側及其他方面的概率較低。

基于以上不同方面的解剖學差異，男性展示出更高的雙根率和近中傾斜阻生率，提示男性患者更需術前行CBCT檢查以評估分根、分牙的必要性。拔除雙根的IMTM常主要考慮根分叉度，為后續的分根做準備，CBCT可精準測算IMTM的根分叉角度，為術中車針進入的深度及角度提供指導。通過CBCT可準確測算牙根與神經管之間的距離并觀測神經管在頜骨內的走行，同時分根術中應控制向頰側的力度以免擠壓神經管，減少損傷神經管的概率。近中傾斜的IMTM主要受到鄰牙阻力，冠方主要受到自遠中和頰側的阻力。CBCT可精確觀測IMTM與鄰牙的距離和接觸程度、測算磨牙后間隙的距離，為車針進入角度提供參考。避免分牙角度不正確導致第二磨牙損傷。女性的單根率、垂直阻生率發生率高于男性。垂直阻生的IMTM冠方主要受到自遠中的阻力。對單根的IMTM而言，術前需進行CBCT檢查測量根尖彎曲度，術中優先采用旋轉脫位法減少斷根風險。由于女性的舌側骨板較薄、磨牙后間隙更小及更多樣的傾斜方向，導致術中操作空間更小，對微創手術要求更高[18-19]。超聲骨刀可精準去骨、保護周圍組織、減少神經損傷。因此，建議女性在拔除術前進行CBCT檢查，精確觀察IMTM在頜骨中的深度，測算IMTM被骨組織覆蓋的骨量，為后續去骨骨量、拔牙時車針進入深度提供指導。拔牙常規經頰側入路的同時，應盡量避免使用向下的舌向力以免損傷舌側骨板。

綜上所述，性別作為中介因素可使IMTM產生不同的形態學特征，從而導致IMTM拔除難度不同。通過CBCT檢查，可明確IMTM的形態結構，對術前分析拔牙阻力、選擇術式、預測拔除難度及風險具有積極意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 張志愿."口腔頜面外科學[M]."8版."北京：人民衛生出版社，"2020.

[2] 陳曉霞，"李玉蘭，"閆長安，"等."下頜第三磨牙阻生類型及其與周圍組織關系的錐形束計算機斷層掃描研究[J]."山西醫藥雜志，"2022，"51（19）："2209–2212.

[3] 陸婧雅，"王銀龍，"朱友明，"等."曲面斷層片和錐形束"CT"對下頜阻生第三磨牙與下頜神經管位置關系的研究[J]."安徽醫藥，"2016，"20（4）："695–698.

[4] 韓景超，"王琳琳，"馬玉新，"等."基于CBCT對青少年下頜近中阻生第三磨牙分類特征的調查研究[J]."中國中西醫結合影像學雜志，"2021，"19（5）："456–460.

[5] 高水仙，"高玉，"朱瑞."下頜第三磨牙牙根和根管形態的錐形束CT研究[J]."山西醫藥雜志，"2022，"51（20）："2338–2342.

[6] 彭旭霖."下頜第三磨牙與下牙槽神經管接觸率的CBCT研究[D]."合肥："安徽醫科大學，"2023.

[7] AL-QUDAH"A"A，"BANI"YOUNIS"H"A"B，"AWAWDEH"L"A，"et"al."Root"and"canal"morphology"of"third"molar"teeth[J]."Sci"Rep，"2023，"13（1）："6901.

[8] 許朗，"魯大鵬."基于CBCT影像的阻生第三磨牙分類探討[J]."北京口腔醫學，"2018，"26（4）："210–215.

[9] YANG"Y，"BAO"D"Y，"NI"C，"et"al."Three-dimensional"positional"relationship"between"impacted"mandibular"third"molars"and"the"mandibular"canal[J]."BMC"Oral"Health，"2023，"23（1）："831.

[10] 鄭瓊琪，"張練平，"徐娟."基于錐形束CT的下頜阻生第三磨牙與下頜管位置關系研究[J]."中國實用口腔科雜志，"2023，"16（2）："173–178.

[11] 潘子建，"潘劍."阻生第三磨牙引起鄰牙牙根外吸收的研究進展[J]."國際口腔醫學雜志，"2024，"51（5）："616–623.

[12] PARK"K"L."Which"factors"are"associated"with"difficult"surgical"extraction"of"impacted"lower"third"molars？[J]."J"Korean"Assoc"Oral"Maxillofac"Surg，"2016，"42（5）："251–258.

[13] 蘇慶玲."下頜阻生第三磨牙拔除難度的分析研究[D]."烏魯木齊："新疆醫科大學，"2023.

[14] 董泓妤."下頜第三磨牙牙根及根管系統的CBCT研究[D]."太原："山西醫科大學，"2019.

[15] 花蕾，"吳艷，"伍松，"等."錐形束CT聯合全景片用于下頜骨阻生牙拔除術前檢查的臨床價值[J]."分子影像學雜志，"2022，"45（2）："194–198.

[16] AL-GUNAID"T"H."Sex-related"variation"in"the"dimensions"of"the"mandibular"ramus"and"its"relationship"with"lower"third"molar"impaction[J]."J"Taibah"Univ"Med"Sci，"2020，"15（4）："298–304.

[17] 徐微，"陳奕汝，"簡艷艷，"等."446名大學生下頜第三磨牙阻生情況的CBCT研究[J]."齊齊哈爾醫學院學報，"2022，"43（7）："627–632.

[18] 柴安."下頜阻生第三磨牙位置關系的CBCT測量分析[D]."長沙："湖南中醫藥大學，"2023.

[19] KUANG"S，"LIU"Y，"ZHUANG"W，"et"al."The"effect"of"root"orientation"on"inferior"alveolar"nerve"injury"after"extraction"of"impacted"mandibular"third"molars"based"on"propensity"score-matched"analysis："A"retrospective"cohort"study[J]."BMC"Oral"Health，"2023，"23（1）："929.

（收稿日期：2024–11–30）

（修回日期：2025–05–08）