夕陽無限好，只是近黃昏

阿爾茨海默病是最常見的認知障礙類型，又稱老年性癡呆，臨床治療效果欠佳，給患者家庭及社會造成了巨大的疾病負擔。近年的研究發現，老年性癡呆其病理改變在癡呆癥狀出現前的20年左右便已出現，此時進行早期預防和干預可收到顯著效果，會大大延遲癡呆癥狀的出現和減緩病情進展的速度。然而僅僅是早期預防和干預顯然是不夠的，因為老年群體具有特殊的軀體和心理狀態，常合并多種慢病，心理上處于“夕陽無限好，只是近黃昏”的狀態，面臨的風險因素復雜多樣，因此結合大量相關研究結果及臨床實踐，提倡采取“早期-全面-系統-長期”的防治原則，意義重大。

早期原則：早防治早獲益，延緩病情進展

早期原則指依據三級預防理念對疾病進行早預防、早篩查、早診斷和早治療，其核心理念是早防治早獲益。這種理念對于任何原因導致認知障礙的防治都是科學的。老年性癡呆的患病率隨著年齡的增長而升高，雖然大多數在65歲以后發病，但早發型阿爾茨海默病在65歲前便已起病。而且，大量研究顯示，與老年性癡呆相關的生物標志物在癥狀出現前的20年左右就已經開始產生，也就是說45歲左右的個體便已經有可能進入產生病理改變但尚無癥狀的疾病階段，所以我們有理由認為在此時即可開始對疾病的相關風險因素進行早期預防和管理。

此外，老年性癡呆的早期癥狀往往不典型，容易與正常衰老相混淆，

因此常被忽視，所以，對疾病進行早篩早診十分必要。早期篩查可優先選擇通過病史資料篩查及認知—行為評估，對于篩查陽性或可疑的則做進一步檢查。篩查的重點對象是高風險的個體，需進行跟蹤觀察，定期評估，對檢出的輕度認知障礙患者要進行及時的干預。

大量的研究認為，早期的預防性認知功能訓練可以大大減緩產生認知障礙的時間，促進認知功能的訓練包括訓練核心能力（如工作記憶、執行功能、加工速度等），多認知訓練（多領域認知訓練），計算機輔助認知訓練，鍛煉，運動，積極參加社交活動和感興趣的活動等。

若一旦確診便應開始干預，使用甘露特鈉、Aβ單抗、膽堿酯酶抑制劑等藥物的患者將能更有效延緩疾病的進展或改善癥狀，尤其是疾病修飾治療藥物對改善輕度認知障礙和早期癡呆患者的認知功能有效。而當病情進入到中重度后，預后與早期干預相比效果差距較大。所以對于認知障礙的干預應在輕度認知障礙或輕度癡呆時進行，即越早越好。

全面原則：多因素綜合管理，提升生活質量

老年認知障礙的發生發展是基因與環境相互影響的結果，涉及生理、心理、社會、環境等多個層面，因此，應用全面的視角來看待該疾病。

2020年柳葉刀委員會提出了老年認知障礙的12個可控風險因素：包括低教育程度、高血壓、糖尿病、聽力障礙、吸煙、肥胖、抑郁、缺乏運動、缺少社會接觸、過度飲酒、創傷性腦損傷和空氣污染。除此之外，《中國老年期癡呆防治指南（2021）》還補充了高水平同型半胱氨酸、腦血管病、過多飽和脂肪酸攝入、中年期高血脂等可控風險因素。

這些風險因素包含生理因素、心理行為因素、社會環境因素等，對疾病的發生發展產生顯著影響。因此，

應對相關風險因素進行早期、全面的預防和管理。例如，提升中青年居民的教育和認知儲備，提升中老年居民的身心健康意識，形成健康生活習慣，促進社區居民間的接觸和鄰里和諧，提高社區環境質量等。

除了對風險因素的全面管理外，還需考慮對患者所患認知功能障礙及其他疾病的治療，同時對患者進行心理層面、社會層面的干預也同樣重要，包括改善情緒—行為問題、促進家庭關系、協調人際矛盾等。以上針對疾病的全面管理需要多學科、多層級的組織協調與合作，共同參與。對健康老人進行預防知識宣教，對高危人群進行認知訓練并隨訪，對認知障礙患者進行全面的評估及治療，以達到全面干預的目的。

系統原則：科學規范防治，實現全程管理

老年人認知功能受損涉及多因素、多系統、多領域，這就要求我們采取系統的防治觀，做到全方位檢查，制定方案，定期評估，隨訪監測。檢查是為了制定防治方案，做到科學、可行；方案是具有各自特點的，符合個人條件的具體措施和步驟；評估是為了發現問題，掌握動態，總結經驗，對方案及時調整和修正；堅持隨訪監測，保證防治的有效性。系統性防治原則的核心是科學性、規范性、有效性和可操作性。

需要強調的是對老年人進行評估是首要的工作。除了評估其認知功能外，還要評估其心理和軀體功能狀況，面臨風險因素情況及社會支持系統狀況，對老年人認知功能的評估檢查可包含病史資料調查（系統回顧老年人或患者的家族史、軀體疾病史和精神病史，記錄可能導致認知能力下降的如阻塞性睡眠呼吸暫停、心血管疾病、頭部外傷史、酒精使用和抑郁癥治療，以及藥物使用情況如鎮痛藥、抗膽堿能藥、精神藥物和鎮靜催眠藥等情況）、體格檢查、認知測試、神經心理評估、社會功能評估、影像學檢查、實驗室檢查、基因篩查及風險因素等。

正如《2022年世界阿爾茨海默病報告》指出，診斷只是第一步，診斷后的綜合治療、護理和支持才是有效的“診斷后模式”的重要支柱。因此應對疾病采取“社會—醫院—社區—家庭”的系統管理觀：在社會層面落實相關政策和服務，同時優化醫院、社區和家庭間的聯絡與合作，尤其要發揮社區的橋梁作用。社區層面除了連接醫療系統做疾病的篩查和管理外，也可針對照料者開展疾病相關知識、技能和心理能力提升的培訓，提高照料者的“判斷”“共情”“調節”和“反思”能力。研究顯示，具有這些品質的照料者能更有效地利用各方面的資源來照料患者，協助患者遵醫囑服藥、定期復診、隨訪評估，以便醫生根據患者的病情變化及時調整治療方案，最終落實對疾病系統管理的要求。

除此之外，疾病的系統管理還包括非醫療相關的領域，例如保險管理、財務咨詢、養老規劃、臨終事項等。這些措施的落實也需要政府管理者、醫護人員、護工、心理從業者、社會工作者、社區工作人員、患者家屬等共同參與、相互協作。疾病的系統防治觀充分體現了以人為本的精神，將患者視作系統中的、完整的人和積極的參與者，而非失能、孤立的個人。

長期原則：持續干預，貫穿疾病全程

老年性癡呆是一個連續的疾病譜，從癡呆的臨床前狀態到輕度認知障礙再到癡呆是個漫長的過程，而癡呆又是慢性逐漸進展的過程，故應采取長期的防治原則。

包括早期對風險因素的預防和控制，如提高45歲以下個體的受教育程度；針對45～65歲階段的個體管理高血壓、腦損傷、聽力受損、肥胖、酒精攝入等風險因素；對65歲以上個體應控制血糖、吸煙，減少社交隔離、環境污染，預防抑郁，增加運動，提倡地中海式飲食等。地中海式飲食是一種以植物性食物（如全谷物、蔬菜、水果、豆類、堅果等）為主，搭配適量魚類、海鮮、橄欖油，少量紅肉、乳制品的飲食模式，強調食材新鮮、烹飪簡單，有益心血管健康。

在疾病的臨床前階段即可開展對疾病的教育、篩查和管理，可通過建立社區居民健康檔案的方式，實現定期隨訪評估、長期追蹤管理的要求。長期防治原則的核心是堅持不懈，避免短期的、隨意的、“三天打魚，兩天曬網”式的防治。

預防是長期的，治療同樣是長期的。在診斷后需要對疾病進行長期的治療和管理。老年性癡呆的治療目前以藥物治療為主，研究顯示長期規范用藥能獲得更好的治療效果，而停止藥物治療的患者其認知水平和社會功能相比持續治療者都有明顯的下降。不過，當患者病情進展到完全依賴他人的終末期時，藥物治療的獲益將微乎其微，此時即是較為公認的停止藥物治療的時間。

而非藥物干預的持續時間則可更長，尤其是患者照料及癥狀管理方面，要貫穿治療的始終。在這一環節我們也需要強調對患者的決策進行“預先計劃”，因為個別患者做出抽象決定的能力可能會在疾病早期喪失，這要求患者在其決策能力尚存階段對接下來的治療和管理方案做預先規劃，體現了以人為本和對疾病長期管理的理念。

隨著診療和照護水平的提高，老年性癡呆患者的壽命越來越長，一般為患病后10～20年甚至更長時間，患者預期壽命的增加，決定了防治工作也將是長期的。目前，大多數患者會在疾病的中重度階段死亡，這意味著，隨著疾病的進展，需要將姑息治療和臨終關懷考慮進疾病管理的計劃。研究指出，在疾病的終末期采取姑息治療能有效提高晚期患者的生活和死亡質量，同時減輕照料者負擔。

于恩彥

主任醫師、教授、博士生導師。浙江省腫瘤醫院臨床心理科學科帶頭人；浙江省人民醫院臨床心理科名譽科主任。中國心理衛生協會老年心理衛生專業委員會前任主委；中國阿爾茲海默病協會副主委；中國老年認知與心理疾病分會副主委；中國抗衰老研究分會副主委；中國心理衛生協會常務理事；中華醫學會精神醫學分會常委、老年精神病學組組長；浙江省康復醫學會會長；浙江省康復醫學會睡眠障礙專業委員會主委；浙江省醫學會老年精神障礙分會主委。中華精神科雜志、 中華老年醫學雜志、Aging Medicine雜志編委。