前列腺癌雄激素剝奪治療后代謝并發癥預防與管理的最佳證據總結

Prevention and management of metabolic complications after androgen deprivation therapy for

prostate cancer：a summary of the best evidence

SHAO ShangWen1，XU Guangli'，WU Zhuowei2，DING Ziyu'，WANG Aihua'，DING Qingqing'，LIU Huifan1*

1.The First Afiliated Hospitalof Zhengzhou University，Henan 450o52 China;2.ShenzhenPeople's Hospital

*Corresponding Author LIU Huifan，E-mail：huifanliu@ zzu.edu.cn

AbstractObjective：Toevaluateandsummarizetherelevant evidenceforthepreventionandmanagementofmetaboliccomplications afterandrogendeprvationtherapyforprostatecancer，ndtoprovideanevidence-basedbasisforcliicalmedicalstaftocarutthe preventionand managementofmetaboliccomplicationsafterandrogendeprivationtherapyforprostatecancer.Methods：Basedonthe \"6S\"model，teiteratureonthepreventionandmanagementofmetabolicomplicationsafterandogendeprivatioterapyforprostate cancerwassystematicalyetrievedfromrelevantgdelinewebsitesanddatabasesinChinaandbroadfromJauaryO4tApril1， 2024.Theresearchers idependentlyevaluatedthequalityoftheincludediteratureadclasifiedandsummaredtheextractedevidence bysubject.Rts：otalofticlesedlugptoesdelialesidtic reviews.Atotalof4esofidcereeractediinespetseabodacabolsdoe lipidmetabolism.Conclusions：Thebestevidenceforthepreventionandmanagementof metaboliccomplicationsafterandrogen deprivationtherapyforprostatecancerconcludedinthisstudyarescientificandomprehensive，whichhaveguidingsignificancefor clinicalnursingstafftostadardizetheprevenonandmanagementofmetabolicomplicatiosofpatientsafteradrogendeprivation therapy for prostate cancer.

Keywordsprostate cancer;androgendeprivation therapy; metaboliccomplications; management; evidence-based nursing摘要目的：評價和總結前列腺癌雄激素剝奪治療后代謝并發癥預防與管理的相關證據，為臨床醫護人員開展前列腺癌雄激素剝奪治療后代謝并發癥的預防與管理提供循證依據。方法：基于“6S\"模型系統檢索相關指南網站及國內外數據庫中關于前列腺癌雄激素剝奪治療后代謝并發癥預防與管理的文獻，檢索時限為2014年1月1日—2024年4月1日。由研究者獨立對納入的文獻進行質量評價，并對提取的證據進行主題分類與匯總。結果：共納入12篇文獻，其中專家共識5篇、指南3篇、臨床決策1篇、系統評價3篇，提煉包括骨代謝、心臟代謝、糖脂代謝3個方面的24條證據。結論：總結的前列腺癌雄激素剝奪治療后代謝并發癥預防與管理的最佳證據具有科學性和全面性，對臨床護理人員規范前列腺癌雄激素剝奪治療后病人代謝并發癥的預防與管理有指導意義。

關鍵詞前列腺癌；雄激素剝奪治療；代謝并發癥；管理；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.004

前列腺癌（prostatecancer，PCa）是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，同時也是我國男性泌尿生殖系統中發病率最高的惡性腫瘤。其患病風險隨著男性年齡的增長而不斷增加，對男性的生殖健康和生命安全構成嚴重威脅[1-2]。雄激素剝奪治療（androgen deprivationtherapy，ADT）作為局限性、復發性的轉移性前列腺癌（metastatic prostatecancer，mPCa）治療的標準方案，在前列腺癌各階段的治療中發揮重要作用3，能夠緩解 80%～90% 病人的癥狀，控制腫瘤進展，病人的生存期可延長 12～33 個月4]。然而，ADT后往往會引發骨質疏松、肥胖、胰島素抵抗、高血糖、血脂異常、心血管疾病以及高血壓等代謝并發癥[5]。研究顯示，骨質疏松、心臟代謝并發癥和血脂異常等常見代謝并發癥的發生率分別高達 41%30% 和 55% ，對病人的長期生存質量產生嚴重影響[6。因此，制定有效的策略預防和管理ADT后代謝并發癥，不僅可以提高病人的生存率，還可以提高生活質量。目前，國外已制定了相關的指南和專家共識，以規范ADT后病人的代謝并發癥管理[7-8]。然而，關于ADT后代謝并發癥的預防和管理的相關證據仍較為分散，尚未形成系統的、針對病人群體的最佳證據和推薦意見，一定程度上影響了醫護人員基于證據的規范化管理。因此，本研究通過整合國內ADT后病人骨代謝、心臟代謝、糖脂代謝相關并發癥預防與管理的最佳證據，為ADT后病人代謝并發癥預防與管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

本研究基于PIPOST模式構建循證問題。自標人群（population，P）：正在接受ADT的前列腺癌男性病人；干預措施（intervention，I：代謝并發癥預防與管理的干預措施，包括評估與篩查、營養干預、運動干預、健康宣教等措施；證據應用的實施者（professional，P）：泌尿外科醫護工作者、骨科醫護工作者、心內科醫護工作者等；結局指標（outcome，O）：骨折發生率、心血管疾病風險、代謝綜合征發生率等；證據應用場所（setting，S）：骨科、泌尿外科、社區；證據類型（typeofevidence，T）：臨床指南、專家共識、最佳臨床實踐、系統評價。

1.2檢索策略

根據“6S”金字塔模型對有關前列腺癌ADT后預防和管理的證據進行自上而下的檢索。檢索時限為2014年1月1日—2024年4月1日。以\"prostatecancer/prostaticneoplasm\"為檢索詞，檢索的相關指南網站包括國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）網站、蘇格蘭院際間指南網（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、世界衛生組織網站、醫脈通、加拿大安大略醫學會（RegisteredPractice）、UpToDate、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JoannaBriggs Institute，JBI循證衛生保健中心數據庫、theCochrane Library。檢索的學會有歐洲泌尿外科協會、中華醫學會泌尿外科學會（CUA）加拿大泌尿外科協會、美國泌尿外科協會、國際尿控協會網站等。以“intervention/manage*/nursing/prevent*/educat*/treat/metabolic complication*”“prostatic neoplasms/prostatecancer/PCa/prostaticneoplasms/prostatetumor”“androgen deprivation therapy/ADT/testosteronesuppression”“guide*/consensus/systematic review/metaanalysis/systemassessment/evidence*/bestpractice/recommend*/criteri*/standard*”為英文檢索詞，檢索EMbase、CINAHL、PubMed、WebofScience。以“前列腺腫瘤/前列腺癌\"\"雄激素剝奪/雄激素拮抗/去勢治療/內分泌/ADT\"“代謝并發癥/治療/干預/預防/管理/護理/教育\"“指南/專家共識/最佳實踐/隨機對照試驗/系統評價/Meta分析/證據總結”為中文檢索詞，檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫。以中國知網為例，中文檢索式為：（前列腺癌OR前列腺腫瘤）AND（雄激素剝奪OR雄激素拮抗OR去勢治療OR內分泌ORADT）AND（代謝并發癥OR干預OR預防OR治療OR管理OR護理）AND（指南OR專家共識OR最佳實踐OR隨機對照試驗OR系統評價ORMeta分析OR證據總結）。以PubMed為例，英文數據庫檢索策略如下。

#1\"prostatic neoplasms\"[MeSH]

#2\"prostate cancer\"[Title/Abstract]OR \"PCa\"[Title/ Abstract]OR\"prostatic neoplasms\"[Title/Abstract]OR \"prostate tumor\"[Title/Abstract] #3 #1OR #2 #4\"androgen-deprivation therapy\"[Title/Abstract] OR \"testosterone suppression\"[Title/Abstract]OR \"ADT\"[Title/ Abstract] #5\"intervention\"[Title/Abstract]OR \"manage*\"[Title/ Abstract]OR \"nursing\"[Title/Abstract]OR \"prevent*\"[Title/ Abstract]OR\"educat*\"[Title/Abstract]OR\"treat\"[Title/ Abstract]OR \"metabolic complication*\"[Title/Abstract] #6\"guide*\" [Title/Abstract]OR \"consensus\" [Title/ Abstract]OR \"systematic review\"[Title/Abstract]OR \"meta analysis\"[Title/Abstract]OR\"systemassessment\"[Title/ Abstract] OR \"evidence*\"[Title/Abstract]OR \"best practice\" [Title/Abstract]OR\"recommend*\"[Title/Abstract]OR \"criteri*\"[Title/Abstract]OR \"standard*\"[Title/Abstract]

#7 #4 AND #5 AND #6

#8 #7 AND #3

1.3文獻納人和排除標準

納入標準：涉及前列腺癌ADT后代謝并發癥預防和管理的相關研究；研究類型為公開發表的證據總結、指南、系統評價、專家共識、Meta分析；語言為中文或英文；對于已修訂或已更新的指南，納入最新版本。排除標準：直接翻譯、多個機構重復發表的文獻；無法獲得全文的文獻；質量評價較低的文獻。

1.4文獻質量評價及過程

2位訓練有素的研究者獨立進行文獻質量評價，并使用JBI循證衛生保健中心2O14版證據預分級系統對納入的文獻進行等級劃分。任何評價不一致的情況通過討論解決，或由第3位專家進行裁決。采用臨床實踐指南研究與評價系統Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearchand EvaluationInstrumentII，AGREE I）評價指南的質量9；采用JBI循證衛生保健中心對專家意見和專業共識類文獻的質量評價工具（2016版）對專家共識進行質量評價[10]；采用JBI循證衛生保健中心對系統評價文獻的真實性評價工具（2016版）對系統評價進行評價[11；臨床決策、證據總結等追溯納入證據的原始文獻，根據原始文獻的類型選擇相應的評價標準進行質量評價，最終經小組討論決定是否納入該文獻。

1.5 證據匯總及分級

由2名研究者按照文獻的來源、類型、主題、發表時間等提取證據，并交叉核對，證據提取及匯總過程中堅持以下原則。1）推薦意見內容條目獨立時，忠于原文，不過度描述。如“心臟代謝參數異常的病人應轉診至心臟病專家、內分泌科醫生或家庭醫生處進行進一步治療\"7，該證據條目獨立，保留原始描述。2）推薦意見相同時，優先選擇表述專業且簡潔、可讀性強的證據。如“雙膦酸鹽或地諾單抗治療可用于以下任何一種ADT病人： ① 脆性骨折； ② 骨質疏松癥，定義為腰椎、股骨頸或全髖關節的T評分 ≤sssim-2.55D ③ 根據特定國家/地區的骨折風險評估工具 FRAX^°ledast 閾值，骨折風險高”8和“被診斷患有骨質疏松癥的男性、有髖部或脊柱脆性骨折病史的男性、有多處脆性骨折史的男性或具有中度或高度10年骨折風險的男性應按照普通人群推薦的劑量使用雙膦酸鹽或地諾單抗治療”12]，優先選擇前者。3）推薦意見互補時，按照語序邏輯，合并成1條完整的推薦意見。如“對于接受

ADT或雄激素受體（AR）軸靶向治療的病人，可以推薦長期 gt;6 個月）聯合有氧和阻力訓練和“應鼓勵病人結合阻力和有氧訓練參與運動治療，最好在有監督的環境中進行”12]優先選擇并將其合并。4）推薦意見沖突時，遵循高質量證據優先、循證證據優先、最新發表證據及權威證據優先原則。如“雙能X線吸收法（DXA）的骨密度（BMD）監測應 18～24 個月進行1次，但在高危病人中，可以更早（12個月時）進行，在低風險病人中可以更晚（3～5年）進行\"8和“接受ADT治療的低骨折風險男性（基于FRAX算法）可考慮每 2～ 3年進行1次DXA復查。對于骨質減少或有中度或高度骨折風險的男性，可考慮1～2年復查1次DXA骨密度，直到治療停止”[13]，前者來源于2021年發表的1篇專家共識，后者來源于2024年發表的1篇專家共識，優先選擇后者。所有納人證據均采用JBI證據預分級系統（2014版）[14]進行分級。證據等級劃分為Level 1～ 5級，Level1級為最高級別，Level5級為最低級別。

2 結果

2.1文獻篩選流程及納入文獻的一般特征

本研究初步檢索獲得1959篇文獻，排除重復文獻854篇，閱讀標題、摘要排除人群、主題、內容不符合的文獻1027篇，閱讀全文后排除文獻66篇，最終納入12篇文獻，包括3篇指南[12.15-16]、5篇專家共識[7-8.13.17-18]3篇系統評價[19-21]，1篇臨床決策[22]。文獻的篩選流程及結果見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

2.2文獻質量評價結果

2.2.1專家共識質量評價結果

共納入5篇專家共識[7-8.13.17-18]，4篇研究[7-8，13.18]中，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方\"均為“否\"外，其余條目的評價結果均為“是”，1篇研究[17的6個條目評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.2.2指南及系統評價的質量評價結果

納入3篇指南[12.15-16]，評價結果見表2。納入3篇系統評價[19-21]，其中Lopez等[21]的系統評價除條目7、9、11評價結果為“否\"外，其他各條目的評價結果均為“是”。Shao等[19的系統評價除條目7評價結果為“不清楚\"外，其他各項條目評價結果均為“是”。Cagliari等[20]系統評價除條目8和9評價結果為“否\"外，其他各項條目評價結果均為“是”。整體質量較高，準予納入。

2.2.3 臨床決策的質量評價結果

本研究納入臨床決策1篇[22]，通過追溯原始文獻的方法評價納入證據對應研究的方法學質量，文獻質量均較高，準予納入。

2.3 證據匯總

對前列腺癌ADT后代謝并發癥預防和管理的證據進行匯總，最終提取24條證據，主要包括骨代謝、心臟代謝、糖脂代謝3個方面，見表3。

3 討論

3.1骨代謝并發癥的預防和管理

第1條～第10條證據總結了ADT后前列腺癌病人骨代謝并發癥的預防與管理的相關證據。骨骼健康在前列腺癌病人的治療過程中至關重要，尤其是在接受ADT的高危人群中[23]。研究表明，ADT會導致骨密度下降，增加骨折風險。因此，早期評估和干預至關重要[24]。采用FRAX和DXA工具進行風險評估可幫助臨床醫生識別高危病人，并制定個性化管理方案[8]。同時，對于DXA骨密度的具體監測頻率，應根據病人的情況進行相應調整[13]。目前，最新指南和專家共識雖已推薦鈣和維生素D的攝入量8，但各國對鈣和維生素D的推薦攝入量有所差異，具體攝入量還需結合病人情況。此外，結合耐力與阻力訓練的綜合性運動計劃被證實能改善病人的身體功能和生活質量[25]對于高風險病人，使用抗骨吸收藥物（如雙麟酸鹽或地諾單抗）應根據個體特征定制，并在必要時轉診至骨科專家進行深人管理[15]

3.2 糖脂代謝異常的預防和管理

第11條～第14條證據總結了前列腺癌ADT后糖脂代謝異常預防和管理相關證據。研究顯示，接受ADT的亞洲前列腺癌病人在體重、空腹血糖和三酰甘油等方面出現不利變化[26]。因此，治療前應詢問病人的糖尿病及代謝綜合征病史，并記錄在案；有相關病史者需咨詢內分泌或心內科醫師。治療期間6～12個月評估1次，鼓勵病人鍛煉、健康飲食、控制體重和戒煙[13.17]。應積極監測空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂，及早發現并干預糖尿病，必要時可使用降脂藥物并咨詢內分泌專家制定個性化方案[7]。

3.3心臟代謝并發癥的預防和管理

第15條～第24條證據總結了前列腺癌ADT后心臟代謝并發癥預防和管理相關證據。心血管疾病是接受ADT的前列腺癌病人主要的非腫瘤性死亡原因，且心血管事件的致死率高于同齡男性[27-28]。因此，在治療前，應評估病人的基線心臟健康狀況，包括血壓、體重和生活方式因素。專家建議在治療過程中定期監測心臟代謝參數，實施ABCDE策略以管理心血管風險[29-31]。盡管已有研究顯示生活方式干預可以改善心臟健康，但針對飲食的具體指導仍需進一步的高水平證據來支持[32]。對于出現心臟代謝并發癥的病人，建議轉診至心臟病專科、內分泌科或家庭醫生處進行更深入的評估和治療[]。

4小結

本研究采用嚴格的循證方法學，總結并歸納了前列腺癌ADT后代謝并發癥預防和管理的24條關鍵證據，涵蓋了骨代謝、心臟代謝和糖脂代謝3個主要方面，為臨床提供了科學依據。盡管本研究提供了關于ADT并發癥管理的重要證據，但存在一些局限性。首先，大多數納人的研究來自西方國家，其結果可能不完全適用于亞洲人群。建議醫護人員結合自身醫療機構和病人意愿等因素充分評估每條證據的適用性和可行性后，方可將證據轉化于臨床實踐，使病人獲益。其次，一些重要的臨床決策依據來自觀察性研究，可能降低了證據等級。未來研究需要在多種人群中進行隨機對照試驗，以提高證據的普遍適用性和強度。此外，相關證據大多來源于臨床醫療相關研究，較少源于護理領域，今后還需進一步開展護理領域相關研究以豐富相關證據，繼而改善病人的遠期生存質量。

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