全膝關節置換術病人術前期望與護理研究進展

Research progress on preoperative expectations and nursing of patients undergoing total knee replacement

YIXueping，MENGHuan*

The Affiliated Hospitalof Shandong Universityof Traditional Chinese Medicine，Shandong 25oo14 China *Corresponding Author MENG Huan，E-mail：623141895@qq.com

Keywordstotalkneereplacement; preoperativeexpectations;asessment tols; expectationmanagement; nursing;review

摘要綜述全膝關節置換術術前期望評估工具、影響因素、期望管理，以期為醫護人員制訂符合我國醫療文化背景的臨床期望管理策略提供參考。

關鍵詞 全膝關節置換術；術前期望；評估工具;期望管理；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.013

研究顯示，2022年我國膝關節骨性關節炎（kneeosteoarthritis，KOA）患病率為 21.51% ，約占全球骨關節炎疾病負擔的 85% ，以關節疼痛、畸形、活動受限為主要臨床表現[1-3]。全膝關節置換術（total kneearthroplasty，TKA）是終末期KOA病人主要選擇的手術方式4，通過手術治療可以達到緩解疼痛、改善關節功能、矯正畸形、提高生活質量的目的，但仍有 20% 的病人術后長期承受疼痛和功能限制，未達到預期治療效果，導致病人對手術結果不滿意。部分病人術前不切實際的期望導致術后感到失落，從而降低治療依從性和健康行為[5-7]。以上情況在缺少術前期望管理的情況下，容易引發醫患矛盾，但國內鮮見相關文獻報道。現對TKA病人術前期望現狀、術前期望測評工具、影響因素及期望管理進行綜述，以期為病人術前期望管理提供參考。

TKA病人術前期望的概念

病人的期望是疾病認知和健康信念的核心組成部分，也是健康心理學中公認的概念。Kravitz8將病人的期望分為概率期望和價值期望兩種，概率期望也被稱為預測期望，主要用于評估病人對功能結果的期望，如TKA術后病人膝功能恢復的程度；價值期望也被稱為理想期望，是病人對手術的欲望或愿望。Uhlmann等[9認為，術前期望是病人對術中或術后發生的某些事件的預期。Haanstra等[1o將期望定義為期待的行為或狀態，內涵分為結果期望、過程期望和自我效能期望，不同階段的期望對病人的影響不同。田瑞瑞[11]認為，對于TKA病人來說，術前他們從醫護人員、網絡媒體、街坊鄰居、親朋好友那里了解過手術效果、花費、危險性等，結合自身狀況，內心對手術效果有個期望值，即TKA病人的結果期望。雖然國內外尚無術前期望的一致性概念及共識，但在一定程度上這些定義均反映了病人期望借助手術緩解關節疼痛、改善畸形、提高生活質量的預期。

2 TKA病人術前期望測量工具

2.1醫院特殊外科膝關節置換病人期望調查表（Hospital for Special Surgery Knee Replacement ExpectationsSurvey，HSS-KRES）

該量表由Mancuso等[12學者針對TKA病人術前期望編制而成，包括19個條目，各條目采用Likert5級評分法，每個條目由“不適用于我”至“完全恢復正常”分別計 0～4 分，總分為 0～76 分。得分越高，代表病人的期望水平越高。該量表的Cronbach'sα系數為 0.79 。田瑞瑞[1]將該量表進行漢化形成中文版HSS-KRES，并在TKA病人中進行驗證。結果顯示，該量表條目數適中， 10min 內可以完成測評，測評過程簡便，無需使用其他輔助工具。目前，國內學者普遍采用該量表評估TKA病人術前期望水平。

2.2膝關節術感知問卷（Knee SurgeryPerception Questionnaire，KSPQ）

該問卷由Levinger等[13]于2016年編制，用于評估病人接受膝關節置換術前的期望與實際能力之間的差異。KSPQ包括兩個部分，其中A部分用于評估病人對其功能和疼痛程度的感知，可在術前或術后的任何時間點進行評估，B部分用于評估病人對膝關節置換術的期望水平，在術前進行評估。B部分由步行、運動、日常活動、健康和疼痛5個維度組成，采用Likert7級評分法（ （0～6 分），總分為 0～120 分，總分越高，表示病人對手術的期望值越高。B部分總分減去A部分總分，即為病人手術期望與術前自身能力和功能感知之間的KSPQ差異。分值越大，說明病人對手術的期望與實際能力之間的差異越大。使用KSPQ可以讓護士根據TKA病人的期望水平進行術前教育，幫助病人根據自身條件確立清晰、現實的預期。該問卷僅測量了校標關聯效度，尚未進行信度檢驗。

2.3病人自我報告期望實現問卷（PatientReported Fulfilmentof ExpectationQuestionnaire，PROFEX）

Kumar等[14]對523例TKA病人進行了一項期望問卷調查，并對其進行驗證，形成PROFEX問卷，該問卷由期望問卷（E-2OQuestionnaire）和期望實現問卷（F-20Questionnaire）兩部分組成，每份問卷20個條目，各條目采用Likert4級評分法（1～4分），得分越高，表示病人期望水平越高。該量表Cronbach'sα系數為0.93，不僅適用于評估TKA病人對治療結果改善的期望，而且還可直接評價病人術后的滿意度，其中部分條目（如測評病人術后活動時對關節疼痛不適的接受程度及期望術后日常生活活動改善程度等）內容可為護理人員提供參考，進行針對性干預。由于不同人群之間經濟、地理、種族、社會文化差異，會對治療前預期產生不同影響，該量表在國內較少使用，尚未見漢化版中文量表。

2.4其他測量工具

除了常用測量工具外，國外學者已經開發了多種預期工具，用于骨科手術病人術前期望管理，但其中部分工具未經測試和驗證，故限制了對病人期望數據的分析和解釋。如肌肉骨骼結局數據評價和管理系統（Musculoskeletal OutcomesData Evaluation and ManagementSystem，MODEMS）適用于一系列肌肉骨骼疾病的病人術前期望評估，但目前使用MODEMS評估膝關節手術病人的研究有限[15]。膝關節損傷和骨關節炎評分（Knee Injury and OsteoarthritisOutcome Score，KOOS）[16-17]最早針對行膝關節鏡手術病人編制而成，該量表條目數較多，僅由病人主觀報告，更適合評估對體育活動有較高期望的病人。牛津膝關節評分（Oxford Knee Score，OKS）[18]、膝關節疼痛評分（KneeSocietyPainScore，KSPS）[19]等被修改后用于TKA病人期望評估，但國內鮮見該量表的使用和漢化。

3 TKA病人術前期望研究現狀

目前，國內外針對TKA病人術前期望的研究多集中在病人對術后疼痛緩解、功能恢復、生活質量改善的期望方面，并分析病人術前期望與術后實際結果之間的差異，幫助護士了解病人的期望水平。Mooiweer等[20]進行了一項病人術前期望對膝關節置換術后療效系統評價研究，結果顯示，疼痛和其他特定結局（如膝關節功能、僵硬和滿意度）與術前期望呈正相關。Stevens等15對399例TKA病人進行調查，發現病人術前期望水平較高，膝關節手術病人術前預期與既往膝關節手術史、收入、心理健康、活動和疼痛有關。Nilsdotter等21進行了一項前瞻性研究，對102例TKA病人進行為期5年的隨訪，僅有 14% 的病人能夠達到期望目標。Lutzner等[22]對352例TKA病人術前期望結果和術后期望實現程度進行調查， 40% 的病人認為超出了預期， 34% 的病人認為達到了預期， 26% 的病人認為沒有達到預期，如進行需要高運動量的膝關節密集活動（如爬樓梯、園藝、跳舞、深蹲）的能力差。Pua等[23]研究發現，超過 20% 病人術后因為疼痛和身體功能受限，導致術前期望未達到滿足，因此建立一個預測TKA術后6個月膝關節活動范圍、膝關節疼痛和行走受限的模型，用于識別術前期望較高的高危病人，可以幫助病人設定更現實的術前期望。國內針對TKA病人術前期望的研究相對較少，姚梁怡等[24]研究發現，TKA病人術前期望水平較高，且術前期望與功能鍛煉依從性呈正相關。一項TKA病人術前結果期望管理體驗的質性研究發現，病人對術前結果期望管理的認知一般，存在術前結果期望偏差和應對不足[25]。韓瑞娟等[26]為提高病人期望值與實際情況的匹配程度，以自我調節常識模型為基礎，構建TKA病人術前期望管理方案，目前正在開展此方案的臨床對照研究。我國本土一項研究發現，術前膝關節功能越差，病人結果期望值越高[27]。國外研究發現，術前膝關節功能好的病人期望值越高[28]。目前，國內外研究結果均提示，TKA病人術前期望并不符合實際情況，提示護士應重視TKA病人的術前期望管理，開展健康教育和心理干預來進行病人的期望管理，以提升病人術后滿意度和恢復效果。

1 TKA病人術前期望的影響因素

4.1人口社會學因素

影響TKA病人術前期望的人口社會學因素有年齡、性別、文化水平等。其中年齡被認為是TKA病人術前期望的重要影響因素。Hawker等[29]一項針對2037例TKA的橫斷面研究發現，與老年人相比，年輕的KOA病人術前期望越高。這與Hepinstall等[30研究結果一致。國內學者同樣證實，年齡是TKA病人術前期望的影響因素[28]。病人年齡越大，膝關節功能越差，術后鍛煉依從性較差，只期望通過手術緩解疼痛，對回歸社會活動、娛樂活動等熱情逐漸減退，導致術前期望相應降低。Tolk等31研究發現，女性TKA病人術前期望水平較男性病人低，與Clement等[32]研究結果一致。男性病人為家庭中的主要勞動力，期望通過手術提高關節功能，重回工作場所，手術期望值較高。另外，不同文化程度病人術前期望得分比較差異有統計學意義（ Rlt;0.05） ，其中初中及以下病人的術前期望得分高于高中或以上病人（ ?Plt;0.05）^[33]

4.2 心理因素

影響TKA病人術前期望的心理因素有抑郁、疼痛災難化、述情障礙。Kazarian等[34]研究表明，膝關節置換術病人期望程度與抑郁情緒有關，抑郁評分高的病人的期望值更低，這與國內一項質性研究[35]結論一致。分析原因，抑郁使老年人情緒低下、失眠、焦慮、活動減少，導致病人對術后康復鍛煉依從性差，對手術帶來的創傷產生悲觀情緒，從而采用消極態度對待手術效果。國內學者研究發現，術前期望與疼痛災難化程度呈負相關 （Plt;0.05）^[36] 。KOA為慢性疾病，病人術前經歷數十年的疼痛和關節畸形帶來的病恥感，常會導致疼痛災難化，疼痛災難化程度越高，導致病人的術前期望越低。此外，Tolk等31發現，述情障礙與TKA病人術前期望相關。因此，護士進行期望管理時，應格外關注病人的心理狀態，進行心理疏導，避免負性情緒的發展。

4.3其他因素

除了人口社會學因素和心理因素外，治療成本、關節置換手術史、家庭角色、宗教信仰等也與術前期望相關。由于不同國家之間的社會和文化差異，導致研究結果存在較大差異。一項研究顯示，較高的醫療花費導致病人有較高的術前期望，受中國傳統的“物有所值\"觀念的影響。獨居病人需要自己做所有家務、外出購物，對術后活動有更高的需求和期望。在中國， 58% 的祖父母為孫輩提供托兒服務，生活在三代家庭中的老年人，期望術后仍能承擔照顧家人的任務，因而術前期望較高[37]。中國病人獨特的習俗，如拜佛、拜謝長輩等，使得其對跪下、蹲下和其他高性能運動能力的期望值較高。有研究發現，第2次進行膝關節置換病人，對待手術過程比較放松，術后康復訓練依從性較高，術前期望目標更符合實際結果[38]。提示研究者未來應基于我國文化背景和期望特征，納入更多可能的影響因素，構建期望管理方案。

5 TKA病人術前期望管理策略

5.1 健康教育

病人術前從不同的溝通形式中獲取疾病相關知識，如短視頻宣傳、就診時醫護人員告知、同病室病友交流等，是病人形成疾病認知、產生術前期望的外在因素，但信息偏差使病人對期望存在過高或過低的期望。Tolk等39將2O4例研究對象隨機分為試驗組與對照組，探究術前教育對TKA病人術后滿意度和期望實現效果的影響，結果顯示，術后12個月試驗組病人術后期望完成率更高，滿意度也更高。Hodden等[40]對老年膝關節置換病人進行術前程序、手術要點、術后護理、術后并發癥、疼痛管理等多模式健康教育，結果顯示，干預后試驗組與對照組期望變化差異具有統計學意義（Plt;0.05） ，證實健康教育可有效降低TKA病人的結果期望。提示護士可以組織術前教育班，向病人介紹手術流程、康復計劃、術后自我護理等內容，確保他們對手術全流程的理解；同時利用不同形式的媒介，開展線上教育，以提高病人疾病感知和健康水平，協助病人建立合理的期望值。

5.2 制訂康復計劃

為病人制定圍術期康復計劃，可以改善病人的術前期望水平，同時提高病人術后對假體的適應，減少術前期望與術后實際結果之間的差異。An等[41]將71例老年女性病人分為試驗組與對照組，試驗組在常規護理的基礎上制訂聯合運動方案和開放式運動訓練計劃，共進行4周的分階段式訓練，主要包括仰臥位肌肉拉伸強化訓練、坐位訓練、起立行走訓練，每次總運動時間 30min ，強度循序漸進，干預后結果表明，有計劃的康復訓練對病人手術期望具有積極的影響，同時可以改善病人的身體功能，增加膝關節的穩定性。提示護士應在術前幫助病人進行自身康復目標設定，包括術前簡單的康復鍛煉，增強病人的身體素質，以幫助他們在術后更快恢復，教授安全的關節活動訓練方法，以提高病人對自身能力的信心，同時鼓勵病人家屬參與到康復計劃中，減輕病人壓力，提高歸屬感，同時起到居家鼓勵和監督的作用。綜上，護士在TKA病人的術前期望管理中，承擔著信息提供、心理支持、教育訓練、個性化計劃及持續溝通的重要角色。通過全面的管理策略，護士不僅可以幫助病人更好地理解手術過程，還能有效減輕他們的焦慮，提升術后滿意度，最終促進術后恢復。因此，加強護士在期望管理中的作用，是提高TKA護理質量的重要舉措。

6 小結

隨著醫療水平和人們生活質量的提高，TKA病人對手術期望不斷發生改變。目前，國內研究主要集中在影響因素探究，對術前期望管理仍有待完善，尤其是術前管理、術后結果實現與實際結果存在的差異。提示研究者應進一步編制符合我國文化背景的TKA術前期望測量工具，并結合測評工具對TKA病人術前期望進行深入探討，制定符合我國人群臨床期望管理模式，合理調整病人術前期望水平。未來，可以將病人家屬作為研究對象納人期望管理中去，幫助病人家庭順利度過手術期及康復階段，提高病人居家康復訓練的成效，減少病人術前期望與術后回歸家庭的差異。

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（收稿日期：2024-08-01；修回日期：2025-04-06）

（本文編輯 張建華）