《體外循環或非體外循環心臟手術加速康復指南》解讀

Interpretation of \"the Guidelines for Enhanced Recovery after Cardiac Surgery under Cardiopulmonary bypass or off-pump\"

1.SchoolofMedicine，Sias University，Henan4511ooChina;2.TheFirstAfiliated Hospitalof Zhengzhou University

*Corresponding Author CHEN Yu，E-mail： 2569795205@qq.com

AbstractTheFrench Societyof Anesthesiologyand IntensiveCareMedicine（SFAR）andtheFrench Societyof Thoracicand CardiovascularSurgery（SFCTCV）jointlyreleasedthefirsttheGuidelinesforEnhancedRecoveryafterCardiacSurgeryunder Cardiopulmonarybypassoroff-pump\"inO22，whichprovdedsomeevidence-basedbasesforacceleratedrecoveryafteradultcardiac surgery.ThisarticeiterpretedthenewevidenceandnewrecommendationsintheguidelinesinightofChina'snationalconditiosto provide an evidence-based basis for clinical practice and medical staff to make relevant decisions in China.

Keywordsdacgerydergerypuar，ppai;tepeatielines

摘要2022年，法國麻醉和重癥監護醫學協會（SFAR）聯合法國胸心血管外科協會（SFCTCV）發布首個《體外循環或非體外循環心臟手術加速康復指南》，為成人心臟手術加速康復提供了多項循證依據。現結合我國國情，對該指南中的新證據和新推薦進行解讀，為我國臨床實踐和醫護人員制定相關決策提供循證依據。

關鍵詞 心臟手術；加速康復外科；體外循環；非體外循環；指南解讀

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.001

心臟手術具有難度大、風險高等特點，由于病人術式、合并癥和身體虛弱程度不同，術后發病率和死亡率為 5%～75%^[1] ，要求臨床治療和護理更加全面和安全。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種多模式和多學科的圍術期管理優化方案[2]，是外科領域的新趨勢[3]。心臟手術加速康復（enhanced recoveryaftercardiac surgery，ERACS）為一系列促進心臟外科手術后快速康復圍術期管理方案的綜合措施，可促進病人早期康復、減少住院時間和術后并發癥發生[4-7]。2019年，歐洲加速康復外科協會發布了《心臟手術圍術期管理指南》1，推動了ERACS的發展，但涉及體外循環（cardiopulmonarybypass，CPB）的內容不多，CPB心臟手術技術難度大、復雜程度和風險性高且創傷大，導致目前ERAS模式在CPB心臟手術中的應用研究有限[8]。因此，2022年法國麻醉和重癥監護醫學協會（The French Society of AnesthesiologyandIntensiveCareMedicine，SFAR）聯合法國胸心血管外科 協會（TheFrench Societyof ThoracicandCardiovascularSurgery，SFCTCV）首次發布了《體外循環或非體外循環心臟手術加速康復指南》，主要針對成人ERACS的綜合管理，對病人路徑及信息、術前管理和預康復、麻醉和鎮痛、手術和搭橋管理策略、血液管理和加速康復外科6個方面提出科學指導，旨在優化心臟手術圍術期管理。由于我國大型醫療中心手術病人較多，床位周轉越來越快，ERACS的應用還處于起步階段及其在國內的開展主要目的為降低術后并發癥。現對該指南中的新證據和新推薦進行詳細解讀，并結合我國國情進行分析，以期為我國臨床ERACS相關管理和實踐提供參考。

1指南概況

SFAR聯合SFCTCV在指南中使用證據質量分級和推薦強度（GRADE）系統1°進行證據分級評估，證據質量分為高、中、低和極低4級；推薦強度分為強推薦和弱推薦。 ¹⁺ \"代表“建議做”，“1一\"代表“不建議做”，“ ²⁺ ”代表“可能建議做”，“2一\"代表“可能不建議做”。在缺乏高質量證據的情況下，可能會成為“專家意見”，其代表“專家建議做”。該指南形成了33項建議，其中有10項證據級別較高（7項為 1+ ，3項為1一），19項證據水平中等（15項為 ^2+，4 項為2-），4項為專家意見。主要包括6個領域：1）病人路徑及信息；2）術前管理與預康復；3）麻醉和鎮痛；4）心臟手術和搭橋管理策略;5）血液管理;6）加速康復外科。具體建議內容詳見表1。

2 指南內容解讀

2.1病人路徑及信息

指南給出3個方面的建議：1）將病人納入ERACS計劃，以縮短術后機械通氣持續時間和住院時間。ERACS路徑下，可使病人快速恢復肌力、安全早期拔出氣管插管，縮短機械通氣時間，實現早期經口進食、早期下床活動和加速術后康復。目前，在我國心臟手術圍術期管理中將病人納人ERACS的研究較少，一方面ERAS理念在心臟手術圍術期缺乏足夠的經驗；另一方面緊張的醫患關系導致醫院重癥管理過程中優先選擇穩妥的常規治療和護理模式。2）為病人提供術前教育，以降低術后并發癥發生率。研究表明，術前3d由臨床護士進行支持教育的病人組中，肺炎和心律失常發生病例較少，教育內容包括學習腹式呼吸、咳嗽技巧以及有關其住院和護理的詳細信息[11]。個體化的術前教育能將接受心臟手術的病人術后譫妄發生率從 24% 降低至 10%^12] 。因此，基于信息化平臺，建議我國醫護人員積極構建病人健康交流平臺，為病人提供完整的術前信息和個性化建議，從而降低病人術后并發癥發生率。3）建議心臟手術病人在重癥監護室進行術后恢復，以減少術后并發癥發生。在ERACS方案中，建議使用專門的重癥監護病房，并配備醫護人員和輔助醫療人員[13]。目前，我國心臟手術圍術期管理中，由于醫療資源有限，將病人納入重癥監護室進行術后恢復或成立專門的重癥監護病房并未引起充分的重視，未來此策略或可嘗試應用于心臟手術病人中。

2.2 術前管理和預康復

指南從8個方面給出建議：1）術前對營養缺乏進行評估和治療，以減少術后并發癥發生。SFAR于2010年發布了《圍術期營養指南》[14]。2018年，美國加速康復協會和圍術期質量倡議聯合共識聲明發表了《關于營養不良篩查和治療的共識》，作為ERAS方案的一部分[15]。這些指南強烈建議所有病人在心臟手術前應從評估營養狀況、補充蛋白質和管理熱量攝入不足中獲益。然而，國內心臟手術快速康復管理中，術前營養篩查和治療往往被忽視，未來應將營養篩查和治療納入心臟手術病人術前管理中。2）術前盡早戒煙，以減少術后并發癥，特別是呼吸道并發癥。一項關于心臟手術的薈萃分析顯示，戒煙減少了肺部并發癥發生率[16]。3）對于糖尿病或代謝綜合征病人，建議術前應基于近3個月內的糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測結果，并在 HbAlcgt;8% 的情況下推廣專門的糖尿病治療方法，以盡早改善術前血糖控制，減少術后并發癥的發生和住院時間。4）術前執行心肺和肌肉康復計劃，以減少術后并發癥的發生和住院時間。歐洲ERAS協會支持術前 4～8 周的多模式心臟預康復[1]。呼吸功能預康復治療中，為提高術后氣道廓清即排痰能力，需要提高峰流速。而最大吸氣/呼氣容積增大，則代表肺功能儲備增加，能夠降低術后低氧血癥發生率。同時，吸氣肌訓練應提倡采用漸進式訓練[17]，如使用激勵式肺量計或球儀呼吸訓練器。目前，國內心臟手術圍術期管理中早期漸進式心肺和肌肉康復計劃尚缺乏規范性，未來有必要根據指南建議，為心臟手術病人制訂至少4周的心臟、呼吸和肌肉預康復計劃。5）在沒有微生物篩查的情況下，對攜帶金黃色葡萄球菌的病人進行鼻腔去定植菌，從手術前至少 48h 開始，持續 5～7d ，以減少術后感染。6）預防術后心房顫動，建議通過圍術期的嚴密觀察或術后早期應用抗心律失常藥物，以減少術后腦率中風險和住院時間。無禁忌證的情況下，應使用 β 受體阻滯劑作為一線治療。7）無事先治療的情況下，不建議在心臟手術前開始使用他汀類藥物，以減少術后并發癥發生并縮短住院時間。8）將固體食物禁食時間限制在6h，透明液體禁食時間限制在2h，并在術前飲用碳水化合物溶液，以減少術后并發癥和住院時間。目前，國內心臟手術的術前營養管理模式應借鑒ERACS方案，改善病人營養狀況和免疫力，提高手術耐受力[18]。

2.3心臟手術的麻醉和鎮痛

指南從5個方面提出建議：1）與靜脈用藥相比，不建議選擇揮發性麻醉劑，以減少術后并發癥發生并縮短住院時間。2）采用保護性通氣策略，包括 6～8mL/kg 預計體重的低潮氣量、呼氣末正壓和反復肺復張操作，不建議在CPB期間保持肺通氣，因停止通氣會對肺組織灌注產生不同程度影響。3）使用術中和術后血流動力學優化策略，包括系統監測每搏輸出量并考慮病人的術中和術后體液平衡，以減少術后并發癥并縮短住院時間。Aya等19研究發現，使用血流動力學優化策略顯示術后并發癥顯著減少。在心臟手術中，液體管理必須考慮術中和術后的液體平衡，以避免液體超負荷[20]。目前，國內心臟手術圍術期管理較多采用目標導向液體治療，隨著醫療技術進步，醫護人員應開發智能液體管理系統，優化ERACS方案。4）局部鎮痛，超聲引導的胸壁筋膜平面阻滯技術，作為單次或連續注射以改善鎮痛管理，不建議進行胸骨前浸潤或通過胸骨前導管輸送局部麻醉藥物[21-22]。目前，胸壁筋膜平面阻滯技術因操作簡單且并發癥風險低，國內常將其用于微創心臟外科手術，未來可考慮將其大規模應用于開胸手術中。5）心臟手術后使用多模式阿片類藥物節制鎮痛策略，改善術后疼痛控制；不建議將加巴噴丁作為多模式鎮痛策略的一部分，以減少心臟手術后并發癥。多模式鎮痛利用多重協同作用的鎮痛措施改善鎮痛效果，由于心臟手術往往疼痛劇烈且鎮痛要求高，國內在心臟手術鎮痛管理中應積極響應減少阿片類藥物的多模式鎮痛理念。

2.4心臟手術和搭橋管理的外科策略

指南從5個方面提出建議：1采用視頻輔助二尖瓣置換術，以減少輸血量和住院時間。與常規正中開胸相比，視頻輔助二尖瓣置換術即腔鏡下右胸側切口手術，優點主要是避免了胸骨損傷，缺點則是術中單肺通氣導致的呼吸系統并發癥、手術視野導致的止血不確切及后續止血困難，因此，對手術團隊有更高層次的要求。2）手術在常溫下開展CPB，減少術后輸血的風險。Rees等[23]的薈萃分析發現，使用常溫，降低了21% 的輸血風險。目前，術中執行保溫技術，尤其是變溫毯的應用，更有利于減少體溫波動所致生理應激，減少機體耗氧量。3）不建議進行非CPB冠狀動脈旁路移植術，以減少術后死亡率和發病率，即使是年齡最大的受試者 （gt;75 羅），建議在主動脈有廣泛的動脈粥樣硬化或鈣化病變的病人中考慮非CPB冠狀動脈搭橋術，以限制與主動脈阻斷相關的腦卒中風險。4）建議采用優化的 CPB^[24] ，以減少術后并發癥和住院死亡率。5）不建議選擇一種類型的停搏液，以減少術后并發癥發生和住院時間。

2.5 血液管理

指南從3個方面提出建議：1采用“病人血液管理\"方案，特別是篩查和糾正術前缺鐵性貧血，以減少圍術期輸血需求、減少術后發病率及住院時間。在心臟手術中實施病人血液管理計劃是為了促進胰蛋白酶作用，優化術前血紅蛋白水平，避免不必要的術前失血。2）建議術中使用細胞保護器限制紅細胞輸注。細胞保護器將限制同源紅細胞輸注在心臟手術圍術期中的使用。3）建議考慮每個病人的需要（個人情況、手術風險、氧氣供應和組織提取之間的平衡），而不是理論上的輸液閾值。心臟手術血液保護不僅減少了輸血，而且改善了臨床結局，還具有成本效益[25]，我國心臟手術圍術期管理中應進一步推行病人血液管理和血液保護策略。

2.6 加速康復外科

指南從3個方面提出建議：1）心臟手術病人盡早拔管（術后6h內），減少術后并發癥發生和在重癥監護室及醫院的住院時間。早期拔管與重新插管、出血過多、圍術期心肌梗死、腦卒中、急性腎衰竭、敗血癥甚至死亡的風險增加無關[26-27]。同時，早期氣管拔管可降低心臟手術病人患肺炎和菌血癥風險[28]。2）心臟手術后早期活動，盡早拔除胸腔引流管、導尿管和動/靜脈導管，以減少術后并發癥并縮短住院時間。為促進早期活動，盡快安全地移除心臟手術后病人通路的重要組成部分，如胸腔引流管、導尿管以及動脈和中心靜脈導管[29]。3）術后2周內開始執行術后康復方案（包括心血管、呼吸和運動康復），以減少術后并發癥并縮短住院時間。多數評估心臟手術后康復影響的研究均報告了早期康復計劃對功能性呼吸參數的有益影響[30-31]。國內研究表明，盡早拔管、早期活動和盡早實施康復計劃均能有效減少病人術后不良反應和并發癥的發生，促進病人康復[32]。因此，國內心臟手術圍術期管理中應將病人納人ERAS路徑，盡早實施、盡早拔管、早期活動以及術后2周內執行心血管、呼吸和運動康復的康復計劃，減少術后并發癥的發生，促進病人康復。

3 小結

《體外循環或非體外循環心臟手術加速康復指南》為改善心臟手術病人的管理提供了一個框架，包括6個領域、33項建議，首次對CPB、非CPB成人心臟手術加速康復管理進行詳細闡述，為CPB、非CPB心臟手術圍術期管理提供直接的循證依據，促進心臟手術病人的快速康復。目前，雖然ERACS在我國心臟手術外科的應用有限，但這一前沿理念值得進一步發展和探索。

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