1例游離皮瓣修復低溫燙傷糖尿病足病人的護理

Nursing of a patient with diabetic foot who underwent free flap repair with low-temperature burns

LIXiaoyi，YUHui，AOHonglian Guangzhou RedCrossHospital，Guangdong51o220 China *Corresponding Author YUHui，E-mail：yuhuigxlz@126.com Keywordsfree flap;diabetic foot; low-temperature burns;nursing care

摘要總結1例游離皮瓣修復低溫燙傷糖尿病足病人的護理。病人入院后實施個體化血糖管理方案，術前進行全面評估，充分準備，術后嚴密觀察病情，監測游離皮瓣吻合血管血流，加強引流管引流、并發癥預防等綜合性護理，加強心理疏導，經過精心治療與護理，病人病情穩定，血糖控制良好，皮瓣成活，順利出院。

關鍵詞 游離皮瓣;糖尿病足；低溫燙傷；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.042

低溫燙傷是指長時間接觸溫度在 41～60^°C 的低熱體引起體表皮膚燙傷1。糖尿病病人多伴有周圍神經病變，對溫度、刺激不敏感，是低溫燙傷的高發人群[2]。糖尿病病人因外周血管疾病導致傷口局部水腫、缺氧，加之高糖環境為細菌生長提供了有利的環境，降低了傷口愈合的速度，易發生感染，加重組織損傷[3，是常見的難愈性創面，病人截肢率高達 28% 。糖尿病足的高發率及其致殘率已經成為一個嚴重的社會問題[4]。隨著顯微外科技術的進步及多學科協助模式的推廣，游離皮瓣修復已廣泛用于臨床[5-6]。游離皮瓣修復糖尿病足手術能夠降低病人的截肢率和病死率[]。但皮瓣修復術后易發生各種并發癥，術后血管危象發生率為 2.83%～9.10%^× 。因此，術后游離皮瓣的血液循環觀察是術后護理的重點。早期及時監測及針對性的護理能積極預防和應對血管危象等并發癥，是皮瓣成活、手術成功的關鍵。我院于2023年11月收治1例低溫燙傷的糖尿病足病人，采用游離皮瓣移植修復創面，經過團隊積極救治及精心護理，病人恢復良好。現將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

病人，男，46歲，平素健康，無既往史。2023年11月17日在汗蒸倉中燙傷雙足，當時自覺不適，當晚予藥酒泡足。次日早晨發現雙足腫脹、水皰破裂，為求進一步治療收入我科。入院時病人意識清楚，創面主要位于雙足，面積約 2% ，表皮剝脫，有大小不一水皰，皰液清亮，基底暗紅色，足趾皮膚顏色呈紅黑色，足趾可見黑色血管，疼痛不明顯。查體：體溫 36.6^°C ，心率80/min ，呼吸 20/min ，血壓 105/75mmHg 。檢驗結果：隨機血糖 24.3mmol/L ，糖化血紅蛋白 13.2% ，白細胞 14.73×10⁹/L ，白介素 -612.44pg/mL ，降鈣素原0.32ng/mL ，中性粒細胞 11.98×10⁹/L ，中性粒細胞比率0.813。入院診斷為雙足燙傷 2% ， I 度～Ⅲ度；2型糖尿病。

2 治療

病人入院后給予清創換藥、抗感染治療、胰島素控制血糖，并為其制訂個體化血糖監測方案，適時進行疾病教育、心理護理等。請內分泌科及臨床藥學科會診。

入院20d，病人血糖控制平穩。在控制血糖及感染的同時行3次清創術 + 負壓引流術，術后肉芽組織生長欠佳，為更好地保留足底負重行走功能，于12月20日行左足清創、左股前外側皮瓣游離移植修復手術，1月3日行右足清創、右股前外側皮瓣游離移植修復手術。術后抬高患肢，持續皮膚溫度監測，2h觀察1次皮瓣血液循環，給予紅外線照射治療等護理，皮瓣沒有出現血管危象等并發癥。取皮區負壓引流通暢，術后1周拔除引流管，局部恢復良好，住院62d后順利出院。

3護理

3.1實施個體化血糖管理方案

3.1.1動態監測血糖變化，實施目標導向性血糖管理

嚴格的血糖控制和良好的全身情況是游離皮瓣修復糖尿病足成功的前提[9-10]。關注病人血糖的變化情況，監測空腹及3餐后2h血糖。病人3餐后 2h 血糖波動在 3.4～15.4mmol/L ，血糖波動較大，考慮燙傷后應激反應、飲食不當及住院情緒激動等影響。參考內分泌科會診意見，為病人制訂血糖控制目標和治療方案，空腹血糖控制在 6.1～10.0mmol/L ，餐后血糖控制在7.8～13.9mmol/L 。根據血糖情況調整胰島素用量，由于重組人胰島素是中長效胰島素，其與長效甘精胰島素相互作用容易誘發低血糖，因此將重組人胰島素8U3餐前注射，調整為門冬胰島素6U早餐前注射，門冬胰島素10U午餐前及晚餐前注射，睡前甘精胰島素 16U 注射不變。調整后病人空腹血糖為 6.3～ 10.5mmol/L ，餐后血糖為 5.1～12.7mmol/L ，基本達到目標水平。

3.1.2引導病人科學進食，避免血糖波動過大

飲食變化是糖尿病病人血糖波動的重要誘因之一，掌握高血糖時的飲食調整及低血糖時糖分的合理補充，尤其是夜間低血糖的預防對病人十分重要。飲食指導可提高2型糖尿病病人飲食行為遵醫囑率及自我管理能力[11]，是有效控制血糖的措施。病人傷口屬于難愈性創面，加之多次手術，能量消耗大。良好的恢復需要高蛋白、高熱量、高維生素飲食，但由于糖尿病的影響，高熱量會影響血糖的穩定，影響創面愈合。由于病人住院期間有低血糖的現象，并伴有頭暈、出冷汗、視物模糊等低血糖癥狀，一方面原因是手術禁食時間長，另一方面是食欲減退，進食量減少。因此，由內分泌科醫生、糖尿病?？谱o士、病人及其家屬共同制定飲食方案，住院期間進食糖尿病6號餐（每天 6279kJ 每天4餐），指導病人低脂低糖飲食，鼓勵多進食牛奶、雞蛋、肉類、蔬菜。當血糖 lt;5mmol/L 時，囑進食，預防低血糖的發生。特別注意避免進食糖果類、蜂蜜等升糖指數高而維持時間短的食物，警惕低血糖的復發。當血糖 gt;10mmol/L 時禁止加餐，必要時追加胰島素注射。通過飲食指導，于人院20d后，病人血糖控制平穩，病人血糖波動在 6.7～11.5mmol/L ，未再出現低血糖。

3.2 積極控制感染，促進創面愈合

早期創面給予碘伏消毒沖洗后待干，涂磺胺嘧啶銀霜，外蓋凡士林油紗，并用無菌紗布包扎，2d換藥1次。為保持創面外敷料干潔，減少細菌滋生，采用紅外線燈治療。病人入院后第2天出現高熱，體溫最高 40^°C ，采血進行血培養檢查，提示糞腸球菌感染，結合臨床藥學科會診意見，將抗生素由頭孢替安注射劑改為哌拉西林他唑巴坦注射劑抗感染治療。病人發熱時給予冰袋、溫水擦浴等物理降溫，體溫下降不明顯時給予布洛芬口服。退熱出汗時更換汗濕衣褲，以防著涼。病人足底創面部分脂肪液化，對于雙足趾壞死不可逆的情況，予手術截除壞死組織，術后實施封閉式負壓引流術[12]。通過采取以上措施，病人白細胞由14.73×10⁹/L 下降至 6.04×10⁹/L ，白介素-6由 12.44pg/mL 下降至 10.79pg/mL ，降鈣素原由 0.32ng/mL 下降至0.05ng/mL 。

3.3游離皮瓣移植術圍術期的綜合管理

3.3.1多方面評估，充分做好術前準備

完善雙下肢血管CT造影及心臟功能檢查，雙下肢動脈未見異常，心臟功能達到手術條件。術前用不褪色記號筆在股前外側標記取皮區，剃除會陰部毛發。為避免損傷，取皮區不予備皮。術前護士聽取醫生講解皮瓣移植的手術方案及血液循環的護理要點，針對術后可能出現的護理問題進行評估及準備，并告知病人手術流程，緩解病人焦慮程度，提高病人手術配合度。

3.3.2術后采取多種措施，避免血管痙攣

術后病室溫度控制在 22～26^°C ，濕度控制在50%～60% 。絕對禁煙，煙草中含有的尼古丁會引起血管痙攣收縮，增加皮瓣血管危象的發生率，降低皮瓣的成活率。使用紅外線保暖治療，距離皮瓣 30～ 40cm ，避免距離過近燒傷皮瓣， 4h1 次，根據皮瓣溫度適當調整照射時長。術后抬高患肢，局部制動，避免活動幅度過大牽拉皮瓣，引起血管痙攣。病人清醒后囑病人皮瓣移植區制動，但可以小幅度緩慢地抬高患肢，避免足跟長時間受壓。術后給予罌粟堿注射劑、七葉皂注射劑靜脈輸注，預防血管痙攣。

3.3.3密切觀察皮瓣血液循環，及早發現皮瓣血流異常

1）皮瓣顏色的觀察：皮瓣顏色是最直觀的客觀指標[13]，觀察時應避開干擾因素，如關閉保暖燈等。皮瓣顏色與健側皮膚顏色對比，皮瓣色澤紅潤說明血液循環良好；皮瓣顏色蒼白懷疑動脈痙攣或者栓塞的可能；皮瓣顏色發紺或暗黑則表明靜脈回流受阻。術后6h內病人皮瓣顏色蒼白，考慮術后低體溫。保暖后皮瓣顏色由蒼白轉為紅潤。2）毛細血管充盈試驗[14]：是判斷血液微循環狀態的一種試驗手段，其原理是對皮膚施加一定壓力，按下去皮膚呈白色，去除壓力后皮膚顏色在 轉為紅潤；若充盈時間 gt;3s 則表示動脈供血不足或停止；若充盈時間 lt;1 s且皮瓣顏色發紺、腫脹，表示靜脈回流障礙。術后3d病人毛細血管充盈時間在 ，表示血液循環良好。3）持續定位測量皮膚溫度：術后3d持續監測皮瓣溫度與健側溫度，正常皮瓣溫度應為 33～35^°C ，皮瓣溫度與健側皮膚溫度的溫度差應為 0.5～2.0^°C^[15] ，若溫度差 gt;2.0^°C 則表明有血液循環障礙。病人術后第1天皮瓣溫度波動在31.9～33.6^°C ，術后 3h 內皮瓣溫度低于 33.0^°C ，考慮手術室溫度較低，手術時間長，積極采取保暖措施后， 內恢復。第2天為 33.1～34.8^°C ，第3天為 33.2～ 34.5^°C ，溫度差均 lt;2^°C 。4皮膚的腫脹程度：由于手術創傷，病人術后皮瓣出現輕微腫脹， 48～72h 為水腫高峰，4d后水腫逐漸消退，5d后逐漸轉為正常皮膚。

3.3.4保持供皮區引流管通暢，避免并發癥發生

供皮區引流管妥善固定，防止受壓、脫出、折疊、扭曲等影響引流效果。病人清醒后告知引流管所在位置，囑其側身或起身活動時要小心，避免脫管、受壓。術后 24h 內2h擠捏1次引流球，以引流球吸癟為宜，保持有效負壓，同時將引流管由近心端向遠心端擠壓，避免引流液長時間堆積在引流管內造成堵塞。準確記錄引流量，若引流量突然增加或減少，需要警惕是否有血管破裂出血或引流管堵塞情況。通過采取以上措施，病人供皮區引流管引流通暢，于術后第7天成功拔除。

3.3.5心理疏導與人文關懷相結合，緩解消極情緒

由于糖尿病病人需要進行長期的血糖、飲食及生活方式管理，容易造成心理負擔。病人本次入院后首次確診糖尿病且較年輕，短期內行多次手術，加上病人對皮瓣是否存活過分擔憂產生緊張、焦慮、悲觀的負面情緒。研究表明，經歷過低血糖的糖尿病病人容易出現低血糖恐懼[16-17]，護理人員應主動與病人及家屬進行溝通，講解疾病相關知識，介紹成功治療的案例。每次換藥時反饋創面情況，給予病人治愈的信心，同時讓家屬鼓勵支持病人，提升家庭關懷度，減輕心理壓力。

4小結

低溫燙傷常見于糖尿病足病人，一旦發生燙傷，極易出現感染，甚至壞死，且病情不易控制，導致截肢。為了提高病人的生活質量，采用皮瓣移植修復糖尿病足已經成為越來越普遍且重要的治療手段。本案例中，對病人實施個體化血糖管理方案，引導病人科學進食，避免血糖波動過大，游離皮瓣移植修復術病人，加強圍術期綜合管理，避免出現血管危象；心理疏導與人文關懷相結合，緩解病人消極情緒，最終促進病人康復。

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（本文編輯 張建華）