神經內鏡經鼻垂體腺瘤術后遲發性低鈉血癥的危險因素分析

【中圖分類號】 R739.41 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2025）03-0298-06

Abstract： ObjectiveTo explore the risk factors for hyponatremia after endoscopic endonasal resection of pituitary adenomas.MethodsThe clinical data of 361 pituitary adenoma patients treated by a same surgical team in the Department of Neurosurgery， Xinqiao Hospital，Army Medical University from January 2O19 to December 2O23 were analyzed retrospectively.The clinical factors were compared between patients who developed hyponatremia（hyponatremia group）and those with normal sodium levels on the 7th postoperative day（normal group）. Multivariate Logistic regression was employed to detect the risk factors for hyponatremia on the 7th postoperative day.ResultsOn the 7th postoperative day，the incidence of hyponatremia was 24.1% （（87/361）. Compared with the normal group，the hyponatremia group had larger tumor volumes（ P=0.042 ），intraoperative blood loss was greater，surgery timesand was longer，and the proportion of cerebrospinal fluid leakage during surgery was higher（ Plt;0.001 ）.Serum sodium levels on the 4th postoperative day and FT3 levels on the 7th postoperative day were lower（ Plt;0.001） .The incidence of intracranial infection was higher（ Plt;0.001? ）and the proportion of analgesic drug use was also higher（ P=0.004 ）. Multivariate Logistic regression analysis identified low blood serum sodium on the 4th postoperative day （OR=0.85，Plt;0.001） ，postoperative intracranial infection （ ，and use of analgesic medications postoperatively（ OR=2.38，P=0.016） as independent risk factors for hyponatremia on the 7th postoperative day. Patients with blood sodium levels below 139.6 mmol/L on the 4th postoperative day were more likely to develop hyponatremia on the 7th postoperative day （AUC =75 ： 4% ）. ConclusionsPostoperative intracranial infection and use of analgesic medications may be closely associated with the development of delayed hyponatremia. Therefore，it is essential to closely monitor patients at high risk for intracranial infections and those requiring postoperative analgesics，with an emphasis on early detection and timely intervention. Monitoring blood sodium levels on the 4th postoperative day and early intervention may help reduce the incidence of delayed hyponatremia.

Key words：pituitary adenoma；neuroendoscope；delayed hyponatremia；risk factor

垂體由腺垂體、神經垂體及垂體間葉組成，垂體腺瘤起源于垂體前葉腺垂體細胞，是鞍區最常見的神經內分泌良性腫瘤，約占所有顱內腫瘤的15%^[1] ;除催乳素腺瘤外，手術治療是各型腫瘤的一線治療選擇[2-4]。隨著高清神經內鏡的應用，完全神經內鏡下經鼻入路已成為垂體腺瘤的主要手術方式[5]，且隨著技術的進步，神經內鏡下經鼻入路手術不僅提高了腫瘤全切除率，還降低了手術總體并發癥的發生率[]，但術后遲發性低鈉血癥依然是常見的并發癥之一，成為經鼻垂體腺瘤患者術后再入院的主要原因[7-8]，對患者的預后及住院時間有顯著影響，應引起臨床足夠的重視。遲發性低鈉血癥是指術后3d之后發生的低鈉血癥，最常發生在術后第7天左右[5.9-10]，血鈉水平也通常在術后第7天左右達到最低[8]。本研究納人2019 年1月—2023年12月陸軍軍醫大學第二附屬醫院神經外科同一醫療組收治的361例垂體腺瘤患者，旨在分析神經內鏡經鼻垂體腺瘤術后第7天發生低鈉血癥的危險因素，為臨床提供參考。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入361例垂體腺瘤患者，根據術后第7天是否發生低鈉血癥，分為低鈉組87例，正常組274例。低鈉組中，男35例，女52例；平均年齡 （48.5±12.8） 歲。正常組中，男122例，女152例；平均年齡（ （48.3±13.1） 歲。術前資料包括患者性別、年齡、腫瘤體積、術前激素水平、腫瘤內分泌功能等；術中資料包括手術時長、血液丟失量、術中腦脊液漏等情況；術后資料包括術后激素水平、電解質、尿量，是否尿崩、顱內感染發生情況、術后激素替代、鎮痛處理。納入標準：（1）所有患者術前晨8點促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）及皮質醇檢測在正常范圍內；（2）所有患者術前游離甲狀腺素（FT4）在正常范圍內；（3）所有患者均行神經內鏡經鼻入路垂體腺瘤切除術。排除標準：（1）術前甲狀腺功能亢進或低下；（2）術前垂體腎上腺軸功能亢進或低下；（3）腎功能不全；（4）術前術后病危狀態；（5）術后資料不全。本研究已通過陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準（審批號：2022-研第356-01）。

1.2方法標準經鼻入路手術常規全麻，經口插管。行右側單鼻孔入路手術，推開中鼻甲，電凝擴大蝶竇黏膜開口，磨除蝶竇前壁骨質，充分暴露蝶竇腔。磨除鞍底骨質，暴露鞍底硬膜，按序切除腫瘤組織，注意保護正常垂體及鞍膈。止血徹底后硬膜補片重建顱底。所有患者均由同一術者主刀，術后均由同一治療小組給予統一治療、觀察。遲發性低鈉血癥的診斷標準[8-1]為手術3d后血鈉水平小于135mmol/L 。

1.3統計學分析采用R語言對收集資料進行統計學分析。對于遵循正態分布的數值型數據，以均數 ± 標準差（ 表示，應用 χ_t 檢驗進行分析；對于不符合正態分布的數值型數據，采用秩和檢驗方法；計數資料采用 χ² 檢驗；將差異變量納人多變量Logistic回歸模型中進行分析，明確術后第7天發生低鈉血癥的危險因素，分類變量則分別賦予0和1的數值。以 Plt;0.05 被認為差異具有統計學意義。

2結果

2.1術后第7天遲發性低鈉血癥患者的差異臨床因素低鈉組平均腫瘤體積 （13.6±19.2）cm³ 比正常組 （9.8±12.4）cm³ 大（ P=0.042? ；低鈉組術中失血量（ 249. 3±203. 0）r nL比正常組（ 165.5± 142.6）mL 更多（ Plt;0.001 ），手術時間（ 128.8± 71.3）min 比正常組 （99.6±51.1）min 更長（ Plt; 0.001），術中腦脊液漏發生率（ 37.9% ，33/87）比正常組（ 17.5% ，48/274）更高（ Plt;0.001 ）；低鈉組術后發生顱內感染占比（ 12.6% ， 11/87 ）比正常組（0.4%，1/274） 更高（ Plt;0.001 ），術后給予鎮痛劑處理的比例（ 85. 1% ，74/87）也比正常組（ 69% ，189/274）更高（ P=0.004 ）；低鈉組術后第7天平均

FT3水平 （3.3±0.8） pmol/L比正常組 （3.7± 0.8）pmol/L更低（ Plt;0.001 ），術后第4天血鈉平均水平（ 139.5±3.0 mmol/L也比正常組（ ^141.1± 2.9）mmol/L更低（ Plt;0.001 ）；其余臨床變量兩組間無明顯統計學差異（ （Pgt;0.05 ）。見表1。

2.2術后第7天發生低鈉血癥的危險因素以單因素篩選的有統計學意義的差異臨床因素進行Logistic回歸分析（表2），結果顯示術后第4天有較高血鈉水平的患者在第7天發生低鈉血癥的危險性降低（ OR=0.85，Plt;0.001 ），術后使用鎮痛劑的患者發生低鈉血癥的風險是未使用鎮靜劑患者的2.38倍（ P=0.016 ），術后發生顱內感染的患者發生低鈉血癥的風險是無顱內感染患者的17.88倍（ P= 0.009）。在術中出血量方面，雖然有統計學意義，但從 OR 值分析，出血量不是發生低鈉血癥的危險因素（ OR=1，P=0.038 。同時，為排除變量之間共線性利用Spearman方法計算這些多變量之間的相關性，并進行矯正（圖1A），結果顯示這4個指標彼此之間并不顯著相關（ Pgt;0.05） 。為了進一步探索術后第4天血鈉水平對術后第7天低鈉的預測價值，運用受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線分析，設立隨機種子并進行留出法（hold-outmethod）隨機抽樣，將患者隨機抽樣為訓練集和測試集，結果顯示術后第4天血鈉水平為 139.6mmol/L 時其特異性為 78.3% ，敏感性為 66.7% ，曲線下面積（areaundercurve，AUC）值 Σ=Σ 75.4% （圖1）。

3討論

低鈉血癥是垂體腺瘤切除術后常見的并發癥之一，可發生在術后任意時期，文獻報道，低鈉血癥常延遲發生[12-13]，由于內鏡技術的廣泛應用，大多數常規經鼻垂體腺瘤患者3＼～5d后已出院9，術后早期尚未出院的低鈉血癥患者可以得到及時的治療，但大部分出院后的低鈉血癥往往患者無法自我辨識，因此本研究更加關注術后遲發性低鈉血癥發生情況，也更具臨床實用性和干預價值。

對于遲發性低鈉血癥的定義，查閱大量近年來的國內外文獻[8-11]，目前垂體學界都以術后3d后發生的低鈉血癥作為遲發性低鈉血癥的診斷標準，因此，本研究選擇手術3d后血鈉水平小于135mmol/L 作為診斷標準。

遲發性低鈉血癥是神經內鏡經鼻垂體腺瘤切除術后常見的并發癥，發生率從 9%～35% 不等[9]，最常發生在術后 。本研究結果顯示，361 例神經內鏡經鼻垂體腺瘤切除術患者中，99例（27.4% ）患者發生遲發性低鈉血癥，其中第7天發生低鈉血癥患者87例 （24.1% ），與既往報道結果一致。術后遲發性低鈉血癥是經鼻垂體腺瘤患者術后延長住院及再次人院的主要原因，但與之相關的危險因素尚未得到充分的確定[7]。既往報道甲狀腺功能減退可通過增加抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）水平和腎內機制導致低鈉血癥，腎上腺軸功能低下可通過對ADH直接和間接促進分泌作用導致低鈉血癥，因此，術前甲狀腺軸、腎上腺軸功能低下，術后發生低鈉血癥的風險增大[14-16]，既往諸多研究并未排除術前甲狀腺軸及腎上腺軸的影響，而本研究所納入的所有垂體腺瘤患者，術前晨8點ACTH、皮質醇、FT4檢測均在正常范圍內，可補充之前研究所存在的缺陷。

本研究發現，低鈉血癥組術后第7天FT3水平、術后第4天血鈉水平更低，術中失血量更多，手術時間更長，術中發生腦脊液漏的比例更高，術后發生顱內感染、給予鎮痛處理的比例也更高，腫瘤體積也比正常組更大。進一步多變量Logistic回歸分析提示，術后并發顱內感染、術后第4天血鈉水平偏低、術后給予鎮痛處理的患者術后第7天更易發生低鈉血癥。而術中失血量對低鈉血癥的發生沒有顯著的差異性影響，而具有統計學意義的原因可能是由于較大的樣本量，導致很小的差異也能夠達到統計學上的顯著性。本研究發現，術后第7天FT3水平低下的患者與低鈉血癥有明顯的統計學差異，雖然較多研究發現甲狀腺功能減退可以導致低鈉血癥，然而，針對FT3水平低下與低鈉血癥發生的關聯，目前的研究較為有限，尚未有明確的報道指出FT3水平低下的患者在低鈉血癥發生中的獨立作用，FT3作為甲狀腺激素中生理活性最強的成分，可能在代謝調節中起著更為復雜的作用，未來的研究中，將繼續擴大資料收集，進一步探討FT3水平與低鈉血癥之間的潛在關聯。

既往報道發現，神經內鏡經鼻入路垂體腺瘤切除術后顱內感染的患者更易發生遲發性低鈉血癥[17-18]，與本研究結果一致。究其原因，抗利尿激素分泌不當綜合征（syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichor-mone，SIADH）可能是其中的病因。研究發現，顱內感染的患者腦脊液成分發生顯著改變，尤其是氯化物含量的改變，可能是導致 SIADH的原因之—[19]

術后早期血鈉水平與術后遲發性低鈉血癥的發生密切相關，Lin等[20]發現術后第2天血鈉水平高的患者不太可能發生遲發性低鈉血癥。Rajaratnam等[21]發現垂體腺瘤術后第1＼～3天平均血清鈉濃度大于 138mmol/L 的患者發生術后遲發性低鈉血癥的可能性低。本研究每3天記錄血鈉水平，發現術后第4天血鈉水平偏低的患者更易在第7天發生低鈉血癥，用ROC曲線分析得出，術后第4天血鈉水平的截斷值為 139.6mmol/L ，由于血鈉值的變化是一個連續的過程，因此本研究考慮術后早期血鈉的變化更有可能是預警值，術后早期使血鈉維持較高的水平，可能降低之后發生低鈉血癥的風險，但更安全的血鈉值有待進一步研究。

術后疼痛是神經內鏡經鼻垂體腺瘤切除術后患者的常見癥狀，本研究術后患者根據疼痛量表選擇阿片類鎮痛藥或/和非甾體類抗炎鎮痛藥，常用藥物包括了芬太尼、地佐辛、曲馬朵、散列痛等，結果發現術后使用鎮痛劑的患者更易發生低鈉血癥。有研究報道，神經外科患者低鈉血癥的病因之一為藥源性SIADH，常見的藥物包括嗎啡及其他阿片類鎮痛劑、非甾體類抗炎藥等，藥物主要通過3個途徑導致藥源性SIADH：（1）直接或間接刺激下丘腦-垂體的ADH分泌和釋放；（2）提高腎臟對ADH的敏感性;（3）重置ADH分泌的滲透壓調定點[22]。也有學者發現，曲馬朵或可待因的使用增加了住院患者發生低鈉血癥的風險，其發病機制被認為是SIADH[23]，提示鎮痛藥物的使用可能通過誘導SIADH，促進垂體腺瘤患者術后遲發性低鈉血癥的發生。

綜上所述，由于顱內感染、術后第4天血鈉水平偏低、術后鎮痛藥物的使用是第7天發生低鈉血癥的獨立危險因素，因此應注意術后管理，對顱內感染高風險人群嚴密觀察，早期有效控制顱內感染，對發生顱內感染的患者、使用鎮痛劑治療的患者需密切監測血鈉水平，警惕低鈉血癥的發生，并提高術后第4天血鈉水平，降低后期低鈉血癥的發生風險。由于本研究系回顧性分析，因此在數據的完整性和準確性上可能存在一定的偏差，其次，回顧性研究不能確立因果關系，雖然本研究發現術后低鈉血癥與顱內感染、術后第4天血鈉水平、術后鎮痛藥物的使用之間存在關聯，但這些因素是否直接導致了低鈉血癥尚無法明確，因此，在未來的研究中，應進一步擴大數據收集，期待通過前瞻性設計來探討這些關聯因素與低鈉血癥之間的因果關系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：何文武負責數據收集及初步數據分析，并撰寫了初稿；張源負責數據收集，并根據納入及排除標準再次審核數據；李松、楊輝負責手術操作，并在研究方向、數據分析和結果討論給予指導；張曉青負責研究的整體設計、統計學方法的指導以及論文的修改和審定。

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