年齡相關性黃斑變性患者眼底圖像分析與中醫證型相關性研究

[關鍵詞]年齡相關性黃斑變性；中醫證型；光學相干斷層掃描；眼底熒光素血管造影；眼底辨證；中醫目診 [中圖分類號]R276.7 [文獻標志碼]B [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.06.013

Fundus image analysis in patients with age-related macular degeneration and its correlation with TCM patterns

LIU Zhimin'， HU Zhuoyu2， JIANG Jieyu2， WANG Yusha2，HU Qi2， PENG Qinghua2*， CHEN Xiangdong' 1.TheFirst Hospital of Hunan University of ChineseMedicine，Changsha，Hunan 41ooo7，China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 41O208， China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatethecorelationbetweenfundusimagecharacteristicsandTCMpattrnsinpatientswith age-relatedmaculardegeneration （AMD）.MethodsFiftyhealthyindividualswereselectedasthehealthycontrolgroup;20OAMD patientsweredividedintothespleendeficiencywithdampnes group（SDDpattm），yindeficiencyleadingtofirehyperactivity group（YDFHpate），intertwinedpegmandbloodsasisgroup（PBSpe），anddfiiencyofteliverndidneygopLK pattem）basedonTCMpaterndiferentiation.GeneralinformationandpattrndatawererecordedOpticalcoherencetomography （OCT）wasusedtomeasurethechroidalandretinalthicknessinthemaculararea，andfundusfluoresceinangiography（A）and indocyaninegrenangiography（ICGA）wereusedtocheckthetypesofchoroidalneovascularization（CNV）inAMDpatientswith diferentTCMpatters.ResultsThecentralfovealthicknessof theAMDgroupwassignificantlygreaterthanthatofthehealthy group （ P

[Keywords]age-relatedmaculardegeneration；TCMpatern；opticalcoherencetomography；fundusfluoresceinangiography; fundus pattern differentiation; TCM eye diagnosis

年齡相關性黃斑變性（age-related macular de-generation，AMD）是引起全球老年人群失明的首要原因，主要表現為視網膜黃斑區的退化，從而導致中心視力下降和視覺功能障礙[1-2]。我國70歲以上人群中，AMD的患病率已達到 20.2% ，且隨著人口老齡化的加劇，這一比例呈持續上升趨勢3]。在AMD的現代診療體系中，基于整體觀的中醫辨證論治體系通過結合疾病分型與證候辨識的綜合模式，以及系統性調節的治療策略，為AMD的防治開辟了新思路。

中醫目診是中醫診斷中的一個重要環節，通過觀察患者的眼睛狀態來獲取有關其健康狀況的信息，而眼底辨證是指通過檢查眼底（包括視網膜、視神經盤等部位）來評估身體健康狀態的過程，可識別潛在的系統性疾病，如糖尿病、高血壓、動脈硬化等。中醫目診與眼底辨證均強調眼睛為反映身體健康的重要窗口，中醫目診更多側重于通過眼部表現來推測體內的健康狀態，眼底辨證則通過直接檢查眼底結構的變化來識別疾病，中醫目診與眼底辨證的結合創新模式為建立AMD中醫證候客觀化標準開辟了新路徑。隨著現代醫學技術的發展，眼底圖像分析技術可為醫者呈現更為清晰的眼底變化，促進了中醫目診體系的發展[5-。但是目前關于AMD中醫證型與視網膜形態功能參數的相關性研究尚缺乏。本研究擬通過系統分析AMD患者光學相干斷層掃描（opticalcoherencetomography，OCT）定量參數（包括黃斑中心凹形態、視網膜、脈絡膜厚度等）的關聯性，構建基于多模態影像特征的中醫辨證模型，旨在為中醫精準治療提供可視化證據，推動中西醫在視網膜退行性疾病領域的深度融合。

1資料與方法

1.1 病例來源

按照隨機數字表法將2020年1月至2022年1月湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科門診和住院部收治的200例AMD患者分為脾虛濕困組（脾虛濕困證）陰虛火旺組（陰虛火旺證）痰瘀互結組（痰互結證）和肝腎兩虛組（肝腎兩虛證），每組50例。在此期間，選取湖南中醫藥大學第一附屬醫院體檢中心50名健康體檢者作為健康組。本研究經湖南中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：HN-LL-LW-2024-058）。AMD組與健康組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（ （Pgt;0.05） ，且AMD組各中醫證型患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義 （P50.05） 。詳見表1。

1.2 納入標準

1.2.1觀察組 （1）年齡 50＼～70歲；（2）診斷標準符合《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》中AMD的診斷；（3）經眼科常規檢查、OCT、眼底照相及熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）檢查確診；（4）分別符合中醫脾虛濕困證、陰虛火旺證、痰瘀互結證和肝腎兩虛證的診斷標準[8]；（5）無其余可能導致眼底病變的全身疾?。唬?）屈光間質不影響眼底檢查;（7）屈光度數為- -6.00～+3.00D 散光度數為 -2.00～+2.00D 。

1.2.2 健康組 （1）年齡50＼～70歲；（2）無全身重大疾病及眼底病變。

1.3 排除標準

（1）既往有眼部手術史或外傷史、眼底激光治療史者；（2）合并有糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等其他眼底疾病者；（3）合并難以控制性高眼壓或青光眼、白內障者；（4）合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能不全者；（5）繼發于病理性近視、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等明確病因的脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）者;（6）不配合完成研究者。

1.4 指標檢測

1.4.1臨床資料和眼科常規檢查結果采集采集臨床資料，包括一般信息、證候信息。記錄眼科常規檢查結果，包括視力、驗光、眼壓、眼前節檢查及眼底照相。1.4.2黃斑區脈絡膜厚度測量利用OCT儀（德國海德堡公司，型號：TR-KT-1656）進行掃描，將原始OCT圖像導入3D可視化和標定軟件進行分析。掃描以黃斑中心凹為中心，以FoBMO軸為水平軸，作水平線與垂直線的掃描，在EDI模式下重復5次。在Bruch's膜以及鞏膜高反光線的輪廓進行標記，從黃斑區向外分別測量6個位置的脈絡膜厚度，此厚度為從中心凹 Bruch 膜開口（Bruch's membrane open-ing，BMO）至 100，300，500，700，900，1100μm 的垂直距離。全脈絡膜厚度定義為所有二維橫截面圖像中，同一測量位置的脈絡膜厚度的平均值]。

1.4.3黃斑區視網膜厚度測量以\"1.4.2\"項方法使用OCT識別、標定、測量視網膜神經纖維層厚度（retinalnervefiberlayerthickness，RNFLT），并予以人工校正。

1.4.4眼底血管造影圖片采集利用眼底熒光造影儀（德國海德堡公司，型號：Spec-KT-04863）對AMD患者予FFA 和吲哚菁綠血管造影（indocyanine greenangiography，ICGA）檢查。造影檢查過程中，早期觀察血管形態，后期觀察染料滲漏程度。按造影結果進行分類。（1）典型CNV：可見清晰的CNV輪廓，熒光滲漏。（2）隱匿性CNV：色素上皮下損害。分兩型：I型為血管性色素上皮病變，早期無邊界清楚的CNV，晚期為不規則的色素上皮下染色或滲漏；Ⅱ型為血管性色素上皮脫離，早期為不規則的色素上皮下強熒光，隨時間增強，晚期視網膜下組織染色或滲漏。（3）漿液性色素上皮脫離（不伴CNV）：脫離區呈弱熒光。（4）瘢痕染色。

1.5 統計學方法

運用SPSS25.0統計軟件進行統計分析，采用MicrosoftExcel2016對數據進行整理。計數資料以“例 （%） \"表示，采用卡方檢驗。計量資料以‘ \"表示，兩組數據比較時，若數據滿足正態分布和方差齊性，兩組間比較采用兩獨立樣本 χ_t 檢驗；若不服從正態分布和方差齊性，則采用非參數Mann-Whitney U 檢驗。多組間計量資料方差齊時，采用單因素方差分析；方差不齊時，采用非參數檢驗Kruskal-Wallis H 法。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 各組黃斑中心凹厚度比較

AMD組黃斑中心凹較健康組增厚 （Plt;0.01） 。詳見圖1。

各組黃斑水腫病例對比，脾虛濕困組為24例，陰虛火旺組為20例，痰瘀互結組為16例，肝腎兩虛組為8例。其中，脾虛濕困組黃斑水腫病例多于肝腎兩虛組 （Plt;0.05） 。詳見表2。

表2各組患者黃斑水腫分布情況比較（ n=50 ，例）

對黃斑水腫患者的水腫直徑進行分析發現，脾虛濕困組的水腫直徑明顯大于痰瘀互結組、肝腎兩虛組 （Plt;0.01） ）。詳見圖2。

2.2 各組患者病灶范圍比較

陰虛火旺組的滲出面積大于脾虛濕困組、痰互結組、肝腎兩虛組 （Plt;0.01） ；肝腎兩虛組的滲出面積小于痰互結組 （Plt;0.05） 。詳見圖3。

2.3各組患者脈絡膜厚度比較

在從中心凹、BMO至 100，300，500，700，900 1100μm 的垂直距離中，陰虛火旺組脈絡膜厚度較脾虛濕困組與肝腎兩虛組增厚（ （Plt;0.05） ，痰瘀互結組脈絡膜厚度較脾虛濕困組、肝腎兩虛組增厚（ Plt; 0.05）；陰虛火旺組平均脈絡膜厚度較脾虛濕困組與肝腎兩虛組增厚（ _Plt;0.05） ，痰瘀互結組平均脈絡膜厚度較脾虛濕困組、肝腎兩虛組增厚 （Plt;0.05） 。詳見表3。

2.4各組患者視網膜厚度比較

在從中心凹、BMO至100、300、500、700、900、1100μm 的垂直距離中，陰虛火旺組視網膜厚度較脾虛濕困組與肝腎兩虛組 _{（Plt;0.05）} 增厚，痰瘀互結組視網膜厚度較脾虛濕困組與肝腎兩虛組增厚（ Plt; 0.05）；陰虛火旺組平均視網膜厚度較脾虛濕困組與肝腎兩虛組增厚 _{（Plt;0.05）} ，痰瘀互結組平均視網膜厚度較脾虛濕困組與肝腎兩虛組增厚 （Plt;0.05） 。詳見表4。

2.5 各組CNV類型比較

所有入組的AMD患者中，診斷為CNV的有157例，其中典型CNV98例、隱匿型CNV35例、瘢痕染色24例。結果顯示，使用FFA可診斷的典型CNV病例89例、隱匿型CNV22例、瘢痕染色13例；使用ICGA造影可診斷的典型CNV9例、隱匿型CNV13例、瘢痕染色11例。詳見表5、圖4。

不同證型中，陰虛火旺組診斷出典型CNV占比為 77.14% ，痰瘀互結組次之（ 68.09% ；痰瘀互結組診斷出隱匿型CNV占比為 27.66% ，肝腎兩虛組次之 （23.08%） 。

痰瘀互結組診斷出典型CNV的診斷率高于脾 虛濕困組與肝腎兩虛組（ Plt;0.05 ?？梢姷湫虲NV患者以痰瘀互結證、陰虛火旺證為主，隱匿型CNV患者以痰瘀互結證、肝腎兩虛證為主。詳見表6。

表3各組患者脈絡膜厚度比較 （2

3討論

AMD是一種涉及黃斑區結構衰老性改變的疾病，其中，干性AMD發病率較高，通常進展相對緩慢[;濕性AMD則在黃斑區形成異常的血管，可導致CNV的形成、滲漏以及出血等[12]。中醫學將AMD歸屬于“視瞻昏渺\"范疇。中醫辨證論治可以為AMD患者提供合理化與人性化的治療方案，是AMD治療的重要手段。充分了解患者眼底的特征及相關參數變化可為AMD辨證分型提供更為客觀的依據

目前，基于眼底特征探討AMD中醫辨證分型的研究方法主要包括OCT、FFA和ICGA。OCT是一種廣泛應用于臨床的層析成像技術，能通過無創、無輻射、高分辨率的方式，對眼底病變進行高效的診斷[13]，其結果與患者的眼部癥狀高度一致，對黃斑病變的分析具有重要作用[14-15]。OCT憑借其活體無創檢測的技術特性，在脈絡膜厚度精準量化評估中展現出獨特優勢，為構建脈絡膜生理與病理狀態的判別標準提供客觀定量依據，推動了黃斑病變診療的客觀化進程。例如，動態全場OCT可以跟蹤線粒體信號，從而觀察視網膜細胞的生理特征，并監測AMD的發展[。在AMD的診斷和治療中，FFA和ICGA也發揮重要作用，兩者主要通過將染料注入被檢者的靜脈，再通過血管造影系統和眼底照相機觀察眼底血管的動態變化，能直觀地呈現CNV的大小與范圍，在鑒別特殊類型AMD和指導激光治療方面提供幫助[18-19]。本研究聯合OCT、FFA與ICGA，并結合各種中醫證型，對相關眼底圖像進行處理、加工與分析，充分挖掘其結構信息，分析其不同證型患者相關指標之間的差異，為中醫辨證論治客觀化和量化提供了參考。

本研究結果顯示，AMD脾虛濕困證患者的黃斑水腫病例最多，而肝腎兩虛證患者的黃斑水腫病例最少。且在黃斑水腫的病例中發現，脾虛濕困證、陰虛火旺證水腫直徑最大。黃斑屬于脾，而黃斑水腫為脾虛濕盛所致[20。AMD陰虛火旺證患者視網膜滲出面積最大，AMD痰癡互結證患者次之。由此推斷，當發現明顯硬性滲出且黃斑部水腫時，考慮屬脾虛濕困證；若眼底出血、大面積滲出或水腫，考慮屬陰虛火旺證；出現色素紊亂伴有硬性滲出時，可能為痰互結證2。陰虛火旺證與痰瘀互結證較脾虛濕困證、肝腎兩虛證患者的脈絡膜厚度相對增厚，這可能與陰虛火旺證及痰瘀互結證AMD患者出現CNV以及黃斑區出血有關，導致神經纖維層的紊亂和層間水腫。AMD脾虛濕困證、肝腎兩虛證患者的OCT中通常可見半弧形隆起或斷裂，神經纖維層未見紊亂，視網膜、脈絡膜增厚相對不明顯，在造影上可見玻璃膜疣樣熒光[22。由于患者癥狀不明顯，中醫眼科醫師在臨床辨證時，可能陷入“無證可辨”的困局[23-24]。因此，通過現代醫學技術分析AMD不同證型患者眼底變化的差異，能夠實現更準確的早期診斷、實時監測和個性化治療，有利于促進中醫眼科診斷的數字化發展。

本研究結果表明，AMD的中醫證型與眼底變化特征存在關聯，影像學檢查可為辨證分型提供客觀依據。不同證型可能存在炎癥反應、血管異常等機制差異，提示需制訂個體化中西醫治療方案。但當前研究存在辨證標準主觀、樣本量小、缺乏遺傳因素分析及微觀指標不足等局限，未來需通過多中心研究和引入分子生物學指標完善辨證體系。

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（本文編輯 周旦）