基于“肝生血氣”探討從肝虛證辨治腎性貧血

[中圖分類號]R256.5 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.06.021

Differentiating and treating renal anemia from the perspective of liver deficiency pattern based on the theory of \"liver generating blood and qi\"

YANG Yunjie'， ZHENG Minlin2，YU Yongxin3，LI Pengfei'，RUAN Shiwei'， HE Youcheng， WANG Jianting'*

1.ThePeople'sHospitdlAfiliatedtoFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，Fuzhou，Fujian35oo，China;2.Collegeof IntegratedTraditional ChineseandWesternMedicine，Fujian UniversityofTraditional ChineseMedicine，Fuzhou，Fujian350122China;3ugungHospialAfatedthagiUnesityofditionalCinseMedicinehghai1China;4.LonghuaHospitalAfliatedtoShanghaiUniversityofTraditionadChineseMedicine，Shanghai2Ooo3China

[Abstract]Renalanemia（RA）isoneof thecommoncomplicationsofchronic kidneydisease，andits formation isclosely relatedtothefailureofbloodandqigeneration，wichleadstoaniabilitytonourishthebody’srgansandmeridiansTheliver playsapivotalroleinthegenerationandcirculationofbloodandqi，whichisaprocesstemed“livergeneratesbloodandqiin TCM.Thenormalfunctioningoftheliverinthisregardreliesontheabundanceofliverbloodtonourishtheliversubstance，the smoothflowofliverqitoactivateitsfunctions，aswellasthecontiuousnourishmentoftheliver'ssubstanceandfunctionsbythe spleen，lung，hart，ndidneyBasedonthethoryof“livergeneatingblodandqi，tispaperelucidatesthenewcotationof “deficiencyinbothliversubstanceandfunction，leadingtothefailureofbloodandqigeneration”inliverdeficiencypaten.The corepathogenesisofRAischaracterizedbyweaknessofliverbloodandliverqi，orliverdeficiencyleadingtoimpairmentof the spleen，lunghartandidneytherebyafectingthegenerationofbloodandqi？Tispespectivedifersfromteraditional understandinginTCM，whichhaspredominantlyfocusedonthedeficiencyofboththespleenandkidney，alongwiththe interminglingofdampness，turbiditybloodstasis，andtoxinsasthecauseofthefailureinbloodandqigeneration.Intersof treatment，itisdocatedtotieeliveoeibacdciolateoremedad selectformulassuchasZuoguiPll，XiaoyaoPowder，SuanzaorenDecoctionandShuyuPill.heaimistorestoretheliver's function of generating blood and qi， thereby providing a novel approach for the treatment of RA.

[Keywords]renalanemia.；livergeneratingbloodandqi；liverdeficiencypatern；deficiencyof liversubstance;defi ciency of liver function

腎性貧血（renalanemia，RA）作為慢性腎臟病（chr-onickidneydisease，CKD）最常見的并發癥之一，其發生主要與腎功能受損導致促紅細胞生成素（ery-thropoietin，EPO）分泌不足，以及尿毒癥毒素干擾骨髓正常造血功能有關。據統計，我國CKD5期合并RA發病率高達 90%^[2] ，嚴重威脅患者的生命健康。盡管現代醫學采取刺激EPO生成、補鐵、輸血等治療措施3，但研究表明，我國血液透析人群中血紅蛋白低于 90g/L 的占比率高達 21% ，治療效果欠佳。

中醫學將RA歸屬于“虛勞\"“血勞\"等范疇，認為脾腎衰憊、濕濁瘀毒阻滯，致氣血不生是RA發生的主要因素，臨床多從補脾腎之虛、祛濕濁癡毒之實入手，以恢復血氣生化之功。然而，RA治療仍存在正虛難復、實邪難祛、氣血難生、痼疾難愈等治療困境。

《素問·六節藏象論篇》提出“肝生血氣\"之說，強調肝在血氣的化生和運行中的核心作用。若肝血不充、肝體失養，或肝氣虛餒、肝用失和，加之肝之體用俱損累及脾、肺、心、腎四臟，影響血氣化生與流注，發為RA。現代醫學亦證實，肝臟作為EPO合成和鐵儲存的重要場所，與RA密切相關。基于此，本團隊提出“肝體用俱虛，血氣不生\"是RA的核心病機，確立肝虛在其發生發展中的主導地位，臨證治宜補肝體、益肝用，兼顧調理肝與其余四臟的聯系，從而促進血氣化生。本文結合文獻報道和臨證心得，探討肝虛證在RA的具體病機內涵，以期為RA的臨床診療提供新思路。

1“肝生血氣\"學術內涵

“肝生血氣\"理論見《素問·六節藏象論篇》：“肝者，罷極之本，魂之居也以生血氣。\"《內經知要·藏象》進一步闡釋：“肝為血海，自應生血，肝主春升，亦應生氣。\"由此可見，肝生血氣既涵蓋肝主藏血的功能，又體現了肝主生發的作用，是對肝生理功能的精煉詮釋。若肝不藏血，血海枯涸，肝失生發，生機蕭索，則血氣餒弱，無以流轉，終致臟腑失和，形體失養，百病由生。因此，“肝生血氣\"理論為臨床從肝辨治氣血兩虛奠定了理論基礎。

2基于“肝生血氣\"探析肝虛證病機內涵

肝虛證記載于《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之肝虛則用此法，實則不在用之。\"盡管原文未明確描述肝虛證的病機特點和癥狀表現，但依據肝藏血及肝體陰而用陽的特性，可以推測肝虛證病機涵蓋肝體（陰、血）虛損和肝用（氣、陽）不足，且以肝體虛損為主。有學者指出，肝虛證不僅指肝陰、肝血不足，亦包括肝氣、肝陽虧虛。秦伯未亦支持上述觀點，認為肝虛證可涉及氣、血、陰、陽虛損[。綜上，肝虛證病機內涵可概括為肝體用俱虛、氣血生化乏源，這與以往強調肝虛證是以肝體虛損為主的觀點不同。

3基于“肝生血氣\"探析肝虛證與RA的聯系

中醫學認為，RA的形成與血氣不生，無法滋養全身臟腑經脈相關[]。“肝生血氣\"是血氣生成和運行的中心環節，其功能正常發揮依賴于充盈的肝血滋補肝體，條達的肝氣生發肝用，以及脾、肺、心、腎四臟對肝之體用的孜孜濡養。若肝體用不和，一方面，肝血不充，可致腎水涸竭，骨枯髓減，或心脈受損，瘀血不祛，新血難生，血氣化生乏源；另一方面，肝氣不達，致脾土受損，釀生濕濁，壅滯氣機，或肺痹營郁，痰瘀叢生，血氣周流受阻，最終造成肝之體用俱損，累及四臟，血氣虛羸而難以速生，進而因虛致損，發為RA。由此可見，肝體用俱損，血氣不生與RA病機特點相符。

現代醫學認為，肝臟在葡萄糖、蛋白質、脂質、激素等營養物質合成與代謝中發揮重要作用[12]。在RA中，EPO作為一種內源性糖蛋白激素[3]，其合成對RA具有重要意義。據報道，成人腎臟是EPO的主要合成場所，但在RA狀態下，肝臟的代償性合成多發揮關鍵作用。研究表明，在腎臟切除狀態下，肝臟合成EPO潛在能力增強4。此外，肝臟通過調控鐵儲備和分泌鐵代謝相關因子參與RA的作用機制亦得到證實5。上述研究不僅揭示了肝臟在RA發生發展中的關鍵作用，也為“肝生血氣\"理論提供了現代科學依據，進一步支持了從肝辨治RA的臨床實踐。

綜上，基于“肝生血氣\"理論，肝虛證與RA在中西醫理論層面高度相關，這為臨床從肝虛證論治RA提供了重要的理論依據。

4基于“肝生血氣”從肝虛證探析RA病機

RA的形成與肝體用俱虛，血氣生成和運行受阻，無力滋養全身有關。病程日久，臟腑虛損不復，血氣不通，加之濕濁瘀毒等邪實叢集，阻礙新血再生，最終導致氣血虧涸，釀生他疾。由此可見，肝虛是RA的核心病機。基于“肝生血氣\"理論，本團隊認為，RA病位主要在肝，與脾、肺、心、腎四臟密切聯系。

4.1肝體用失調，血氣化運失序

4.1.1肝體不充，血氣生化乏源肝體不充，血海涸竭，一方面，肝腎乙癸同源，故肝體虛可致精血不足，腎虛髓虧。《張氏醫通·諸血門·諸見血證》云“氣不耗，歸精于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血”，提示肝血與腎精互為倚賴。倘若肝血虧虛，肝體失柔，將導致腎精不足，肝木生發之根受劫，肝用不養，進一步影響血氣生發。同時，腎精虛損，髓海虧空，久之真元羸弱，命門火衰，精氣無法充盈骨髓，血氣生成障礙，最終形成RA。有學者認為，EPO與中醫學中“腎精\"的內涵相契合[。生理情況下，腎精可促進骨髓造血。而RA狀態下，腎精不足致骨髓失充，紅細胞成熟障礙，EPO生成不足，加重貧血。研究顯示，CKD3＼～5期的RA患者以肝腎陰虛證為主，多伴鐵缺乏及鐵代謝紊亂8，提示RA肝虛及腎、血氣不生的病機具有一定的科學依據。

另一方面，肝與心在血氣生成方面關系密切。心主血，肝藏血，血于脈中循行，滋養臟腑是由心所主，而血之歸攝藏匿則由肝所統。正如《素問·五臟生成篇》云：“人臥則血歸于肝。\"若肝血充盈，則心血豐沛，有助于肝氣沖和調達，血脈和暢。反之，肝血虧虛，累及心脈，致心肝血虛，氣血匱乏，則形成RA。

4.1.2肝用失和，血氣周流受阻肝用失和，肝氣不達，一方面，肝木與脾土之間聯系密切。脾主運化功能的強健，是以肝木的疏泄作為重要前提。同時，肝木也依靠脾土敷布血氣精微的孜孜濡養，方可發揮疏達氣機、滋生血氣的作用。倘肝用不疏，肝氣失于條達，乘克脾土，釀蒸痰濕，壅滯氣機，致血氣周流受阻，不得敷榮周身，久而因積互損，肝之體用頹敗，脾機湮滅，則發為RA。另一方面，肝與肺在氣機升降、血氣流注、經脈運行等多個方面聯系緊密。肝主升，肺主降，氣血沿經脈循行，如此形成周流復始、如環無端的“肝-肺\"循環軸[1]。正如《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右。\"在血氣的運行上，肝具有貯藏和調節氣血的作用。肺朝百脈，血氣可隨脈道流注周身[20]，二者相輔相成，相互為用。若肝氣郁滯，肺氣受阻，營血痹滯，痰瘀作祟，則“肝-肺\"循環軸不通，血氣循行受限，日久因滯致虛，因虛生滯，損耗血氣，發為RA。

4.2肝體用俱損，血氣凋蔽衰憊

肝體陰而用陽的特性決定了肝體和肝用二者本質上辨證統一，密不可分2。肝體充盈，肝用敷和，血氣化生有源；反之，肝陰、肝血虧虛，勢必影響肝氣、肝陽，同時，肝氣、肝陽餒弱，進一步耗損肝陰、肝血。倘若肝體不足，陰血匱乏，肝用虛餒，氣陽衰微，則血氣不生；肝疏泄失職，氣血津液遲滯不行，濕瘀難驅，虛損與邪實之象迭現，病情纏綿不愈。久而肝之體用俱損，朽木萎弱，血氣凋零，與RA血氣虛損、邪氣流連的病理特點相契合。

5基于“肝生血氣\"探討RA的治療策略

在理解RA肝虛證病機內涵的基礎上，治療時除益氣生血、填精生血（氣）外，本團隊提出以“以肝為重，調衡體用\"為肇基，以“助肝生血（氣），燮理四臟\"為重心的治療策略，強調肝與脾、肺、心、腎四臟在血氣生成和轉化時的協同作用。方藥上，推薦選用滋補肝腎的左歸丸合二至丸，養肝榮心的酸棗仁湯，肝脾同調的逍遙散或小建中湯，肝肺同調的上焦宣痹湯合旋覆花湯，四臟同調、助肝生血（氣）的薯蕷丸，旨在為RA的治療提供新的思路。

5.1 以肝為重，調衡體用

“體用觀\"最早作為哲學概念被提出。至程朱理學強調“體用一源\"說，“體用同調\"的思想逐漸被應用于中醫學中[22。基于“肝生血氣\"理論，本團隊認為肝體用俱虛、血氣不生是RA的核心病機，治療當以肝為重，調衡體用，不可偏執一方一藥。補肝體多選熟地黃、當歸、白芍、枸杞子、山茱萸;調肝用常選柴胡、香附、佛手、玫瑰花，旨在理肝氣、行肝血，恢復肝之體用平衡，使血氣周流、生生不息。研究表明，以調肝生血法為代表的柴胡生血湯不僅有助于改善放療后骨髓抑制小鼠的造血功能[23-24]，還可上調復合病因貧血小鼠EPO表達水平，減輕肝臟缺血損傷，有效改善貧血狀態[25]

5.2 助肝生血（氣），燮理四臟

5.2.1補肝體，榮心腎，資血氣生化之源《濟陰綱目·經閉·論經閉因肝勞血傷》載：“若脫血失精，肝氣已傷，肝血枯涸不榮。\"可見，腎精盛則肝血足，肝木根深葉茂，生機蓬勃；反之，腎精虧則肝血虛，肝木荒蕪枯槁，生機蕭條。因此，養肝補腎的治法對于培植血氣生發之根尤為關鍵。正如《馮氏錦囊秘錄·乙癸同源論》曰：“東方之木…補腎即所以補肝。\"本團隊臨證常選左歸丸合二至丸加減，方中熟地黃、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠壯腎填精、滋水涵木；山藥善補脾胃、培土榮木；山茱萸斂肝精、溫肝氣，張錫純《醫學衷中參西錄·山萸肉解》謂其“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫”;懷牛膝肝腎同補。同時，臨證可酌情加阿膠、紫河車等血肉有情之品，以增強滋補肝腎之力。研究表明，此類藥物可增強免疫功能，促進骨髓造血，強化造血干細胞自我更新，從而對RA治療產生積極影響[26]。

此外，《靈素節注類編·陰陽臟腑總論》云：“是故不足，則以相生者助之，如補肝助心之類。\"可見，補肝榮心法可助血氣化生。本團隊臨證常選酸棗仁湯加減，方中酸棗仁養心營、榮肝血，心肝同調;茯苓、甘草健脾崇土、養心柔肝；知母味苦，善堅陰氣；妙在川芎為血中氣藥，功在暢通血氣，以應肝用。相關研究指出，血液透析濾過聯合加味酸棗仁湯可改善維持血液透析患者的睡眠質量，同時提升血紅蛋白水平，改善貧血[2。此外，酸棗仁湯還能上調血虛小鼠模型的血紅蛋白水平，糾正貧血狀態[28]

5.2.2益肝用，理脾肺，敦血氣周流之基《血證論·臟腑病機論》載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。\"可見，肝主疏泄，功可調暢氣機，則脾土納運有常，升降有序，此即“土得木而達”。再者，《醫宗金鑒·刪補名醫方論（四）》云：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培。\"脾土居中央，功可布散精微，濡養肝木，所謂“木得土而榮”。此時宜木土同調，本團隊臨證常選逍遙散加減，方中柴胡疏達木氣以益肝用；當歸、白芍養血涵木以充肝體；白術、茯苓、甘草既助土升木，又培土榮木;薄荷味辛，順遂肝木曲直之性。研究表明，健脾柔肝，木土同調法在治療RA方面療效確切2。動物實驗證實，基于“虛勞建中，肝脾（腎）同調\"理論創立的“建中理勞仞 可有雙延坂度性月衣竭八鼠nA近辰‘

此外，“肝肺左升右降\"是人體氣機的基本運動形式[3。肝升肺降，有助于氣血調達，精微敷布，道路暢通。若肝肺氣機失調，精微不得流通，艱澀難行，易致痰濁、血等產生，阻礙氣血宣通。因此，治當調肝理肺，疏其血氣，令其條達，而致和平。本團隊臨證常選上焦宣痹湯合旋覆花湯加苦杏仁、枳殼、桔梗、柴胡治之。方中枇杷葉、苦杏仁、旋覆花、通草甘苦合用，既滋肝陰之化源，又調肺氣之通降；桔梗、淡豆豉宣肺開郁；柴胡、枳殼寬利氣機;射干、郁金散結逐瘀。全方肝肺同治，使氣血循行有度，不致乖戾。肝肺氣機道路的暢通對恢復“肝生血氣\"功能至關重要。5.2.3四臟同調，推陳致新，復血氣萌動之機《本草經解·草部上》于續斷名下注釋道：“肝者陽中之少陽，以生氣血者也。\"《讀醫隨筆·證治類·平肝者舒肝也非伐肝也》指出：“故凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。\"肝與春氣相應，與少陽相通，春乃萬物肇始之本，其氣生發，寓意萬物復蘇，生機盎然之象。人體在春氣感應下，氣血順遂其生發之性而布散周身，并對其他十一臟腑經脈功能的正常發揮起到關鍵作用。由此可見，血氣萌動、推陳致新根本取決于少陽春生之氣的生發。因此，協調肝與腎、心、脾、肺四臟在氣血化生與運行的相互關系，實為調補肝之體用，恢復肝生血氣功能的關鍵所在。臨證選用主治虛勞諸不足，風氣百疾之薯丸。方中以山藥為主，合以大隊神曲、甘草、人參、白術、茯苓、豆黃卷建中州以培肝木；大棗輔以當歸、桂枝和川芎養心脈以榮肝木；再以麥冬、苦杏仁、防風、桔梗理肺氣以達肝木；干地黃、阿膠壯腎水以生肝木;柴胡、白芍兼顧肝之體用，以促進血氣化生；干姜、白溫清并舉，寒熱同調，功在燮理氣機，使血氣無壅滯之虞。全方不僅善入肺、脾、腎而益腎氣、健脾胃，更能養營榮心，實現心、脾、肺、腎四臟同調，旨在恢復機體春生之格局，助血氣萌動生發。臨床研究證實，薯丸加味制膏輔助治療貧血臨床療效顯著，且不良反應少，具有較高的應用價值[32]。

6小結

肝為藏血之府庫，主生發條達，其化生血氣的功能在氣血的生成和運行中至關重要。若肝體用素虛，致脾失健運、肺痹營澀、心脈受損、腎虛髓虧，影響血氣的化生和流注，則促進RA的發生與發展。因此，肝體用俱虛、氣血不生是RA的核心病機，這與既往對RA“脾腎兩虛、濕濁瘀毒阻滯\"致血氣不生的病機認識有所不同。基于此，本文從肝虛證視角出發，提出“以肝為重，調衡體用，助肝生血（氣），燮理四臟”的治療策略，臨證采用補益肝腎、養肝榮心、肝脾同調、肝肺同調、四臟同調等治法，旨在恢復肝生血氣功能，為RA的治療提供多元的思路。正如周學海《讀醫隨筆·證治類·平肝者舒肝也非伐肝也》云：“醫者善于調肝，乃善治百病。\"本文以“肝生血氣\"為指導，以肝虛證為切人點，以期為RA的防治提供新策略。

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（本文編輯 田夢妍）